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文档简介

卫生部医院等级评审申报书医院名称医院等级拟申报等级上级主管部门所属高等院校二0年月（单位盖章）填写阐明一、本申报书供医院等级评审使用。二、申请评审医院根据本申报书规定，认真填写，内容真实。三、申报书打印字体选用小四号宋体，打印纸张选用A4纸。四、医院对照所申报等级的医院等级评审原则填写“医院自我评价”部分。第一类指标自评成果为与否通过，如未通过请列出对应项目，如有亮点或问题亦请阐明。第二类指标填写自评分，如有扣分，请阐明因素。第三类指标按改善医院服务管理、患者安全目的、医疗质量管理与持续改善、护理质量管理与持续改善和医院管理逐章填写自评分，并根据状况列出亮点，如有扣分，请在“存在问题”栏目阐明因素。第四类指标（技术水平）按申报的重点专科和普通专科分别列出自评分，并简要阐明扣分因素。五、申报书报送纸质版二份和电子版一份。纸质版必须与电子版一致，并请加盖医院公章。电子版通过网络递交。普通状况医院名称第一冠名第二冠名医疗机构执业许可证登记号近来校验日期有效日期院长姓名最高学历任现职时间与高等院校所属关系□附属医院□教学医院□无全部制形式□公立□民营□合资医疗机构类别□综合性□专科现在等级□三级甲等□三级乙等□二级甲等□二级乙等□一级□未定等级申报评审缘由□复评审□等级提高□拟定等级核定床位数开放床位数医院地址分部地址联系电话E-mail邮编传真医院评审具体负责人职务职称手机医院评审联系人职务职称手机二、医院自我评价第一类指标－必备原则自评1.自评成果□通过□不通过项目2.亮点阐明3.存在问题第二类指标－准入原则自评自评分分状况阐明第三类指标－基本原则自评总得分分改善医院服务管理自评分分2.亮点3.存在问题（二）患者安全目的1.自评分分2.亮点3.存在问题（三）医疗质量管理与持续改善1.自评分分2.亮点3.存在问题（四）护理质量管理与持续改善1.自评分分2.亮点3.存在问题（五）医院管理1.自评分分2.亮点3.存在问题第四类指标—技术原则自评1.自评分分重点专科自评成果分别为：科：分科：分科：分科：分科：分科：分科：分科：分普通专科自评成果分别为：科：分科：分科：分科：分科：分科：分科：

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