健康评估实习手册

PAGEPAGE58健康评估实习手册（供护理专业高职高专用）复旦大学护理学院二零零八年一月健康评估实习注意事项 1．学生必须认真参加每次实习，不得无故迟到、早退或缺席。 2．教师必须认真、负责地带好每次实习，不得随意更改实习时间。每次实习须点名，了解学生出席情况。 3．学生进入示教室实习，必须遵守示教室的有关制度和规定。 4．学生进入示教室时必须穿白制服，仪表端庄，不化浓妆，不留长指甲。 5．学生进入示教室必须保持安静，不得大声喧哗。 6．学生进入健康评估实训室实习，必须遵守实训室的有关制度和规定，无教师指令，不可擅自操作。 7．学生于每次实习结束后在技能练习指南栏中根据技能把握的情况进行自我评价并在相应评价处打钩，以备教师检查。凡部分掌握或尚未掌握的学生必须在教师指导下反复练习，直至达到基本掌握的要求。 8．学生与患者接触过程中必须举止庄重，说话得体，尊重和爱护患者。 9．学生应勤奋学习，努力实践，切实掌握健康评估技能，实习中遇到问题随时向带教教师请教。 目录一般状态检查………………4-6头、面、颈检查……………7-10胸廓与肺部检查……………11-15肺脏模拟人听诊……………16心脏检查……………………17-18心脏模拟人听诊……………19腹部检查……………………20-22模拟人肝、胆、脾脏触诊…………………23脊柱、四肢与神经系统检查………………24-28全身体格检查………………29-41心电图描记…………………42-44护理病历首页记录…………45-50附：功能性健康型态问诊指南……………51-59全身状态、皮肤、浅表淋巴结检查 【实习要求】 1．掌握全身状态检查的内容。2．掌握皮肤检查的内容与方法。3．掌握浅表淋巴的检查方法与顺序。 【重点】生命征检查。营养状态检查。浅表淋巴结检查。 【难点】 浅表淋巴结检查方法。 【物品准备】 体温计、血压表、听诊器。 【实习方法】 1．示教前学生通过CAI课件、全身体格检查DVD或学院流媒体，观看一般状态、皮肤和浅表淋巴结体格检查的过程，以做好实习前预习。 2．示教时由教师做全身状态、皮肤和浅表淋巴结的示范性检查，指出全身状态、皮肤和浅表淋巴结检查的要点和操作技巧。 3．学生分组，每组由1名教师带教。 4．检查于教师示范性检查后在学生之间进行，每2名学生为一小组，按要求进行相互检查，教师巡回查看，随时纠正学生在检查过程中出现的各种错误。 5．教师抽查1组学生进行一般状态、皮肤和淋巴结检查，边检查边报告结果，其他学生评议该组学生检查顺序及方法是否正确、内容有无遗漏。 【实习内容】 1．一般状态 1）测量体温、脉搏、血压和呼吸。 2）营养状态的检查方法：观察颜面、口唇色泽，检查皮下脂肪厚度及弹性，观察头发光泽及有无松脆脱发，观察指甲色泽、表面光滑或粗糙，观察锁骨上窝和肋间隙的深度，触诊四肢肌肉是否结实有力。 2．皮肤观察皮肤颜色、有无皮疹、皮下出血，检查皮肤温度、湿度和弹性。 3．淋巴结依次触诊颌下、锁骨上、腋窝和腹股沟淋巴结，注意有否肿大。若有，应描写部位、大小、数目、质地、压痛及活动度等，同时还应寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。 【技能练习指南】项目方法自我评价基本掌握部分掌握尚未掌握一、全身状态1．生命征（1）体温（腋温）（2）脉搏（3）呼吸（4）血压2．营养状态二、皮肤1．颜色、完整性2．温度与湿度3．有无水肿4．弹性三、淋巴结1．头面部淋巴结2．锁骨上淋巴结3．腋窝淋巴结4．腹股沟淋巴结体温计汞柱甩至35℃以下，视水平检查水银刻度，然后用毛巾擦干腋窝处汗液，将体温计水银端置于腋窝深处，紧贴皮肤，嘱受检者屈臂过胸，夹紧体温计，测量10分钟。检查者将示指、中指和环指并拢，指腹平按于受检者桡动脉近手腕处，感知其速率、节律、强弱，至少30秒。病人平卧，检查者取切线位视诊受检者胸廓起伏，计数呼吸频率并观察呼吸类型，至少30秒。检查者将血压计袖带缚于受检查者右上臂，气轴中部对准肱动脉，袖带下缘距肘窝上2至3厘米，紧贴皮肤，松紧能容1指，将听诊器体件置于肘窝处肱动脉上，轻压听诊器体件，不得与袖带接触。然后向气袖内注气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20至30毫米汞柱后，开始缓慢放气，两眼平视缓慢下降的汞柱，同时听诊肱动脉搏动音，当听到的第一个搏动声响时的汞柱数值为收缩压，继续放气，声音突然变弱或消失的汞柱数值为舒张压。将汞柱降至0，间隔1分钟，再测量一次，取其较低值。检查者通过观察受检者颜面、口唇色泽，检查皮下脂肪厚度及弹性，头发光泽及有无松脆脱发，指甲色泽、表面是否光滑或粗糙，锁骨上窝和肋间隙的深度，触诊四肢肌肉是否结实有力，对受检者的营养状态进行综合判断。观察受检者皮肤颜色、有无皮疹、皮下出血。触诊受检者皮肤温度与湿度。检查者以双手拇指分别按压受检者左右下肢胫前及踝部皮肤3至5秒钟，于去除压力后观察受压部位组织有无凹陷。检查者以示指和拇指将受检者手背或上臂内侧皮肤捏起，1～2秒钟松开，观察皮肤皱折平复的速度。检查者以一手固定病人头部，并使其向触诊处倾斜，另一手示、中、环3指并拢，指腹平贴于检查部位，由浅入深，以指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动触诊颌下淋巴结。受检者取坐位或仰卧位。坐位者头稍向前屈，检查者用双手进行触诊，左手2、3、4指触诊右侧，右手2、3、4指触诊左侧，由浅入深逐步触至锁骨上窝深部。检查左侧腋窝淋巴结时，检查者左手握住受检者左腕，向外上屈肘外展并抬高45度，右手2、3、4指并拢，掌面贴近胸壁，向上逐渐达腋窝顶部，滑动触诊，依次触诊腋窝后壁、内壁、前壁，再翻掌向外，将受检者外展之臂下垂，触诊腋窝外侧壁。检查者用右手握住受检者右腕，向外上肘外展并抬高45度，左手触摸，检查方法同左侧。受检者下肢屈曲，检查者以2、3、4指指腹在腹股沟区进行滑动触摸。□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□头、面、颈部检查 【实习要求】掌握头面部检查的顺序、内容与检查方法。掌握颈部检查的顺序、内容与检查方法。 【重点】巩膜检查。瞳孔检查。口腔检查。颈部血管检查。气管检查。 【难点】1．翻转上睑结膜。2．口腔检查。3．甲状腺触诊。 【物品准备】 软尺、压舌板、手电筒。 【实习方法】 1．示教前学生通过CAI课件、全身体格检查DVD或学院流媒体，观看头、面、颈部体格检查，以做好实习前预习。 2．示教时由教师做头、面、颈部的示范性检查，指出头、面、颈部检查的要点和操作技巧。 3．学生分组，每组由1名教师带教。 4．检查于教师示范性检查后在学生之间进行，每2名学生为一小组，按要求进行相互检查，教师巡回查看，随时纠正学生在检查过程中出现的各种错误。 5．教师抽查1组学生进行头、面、颈部检查，边检查边报告结果，其他学生评议该组学生检查顺序及方法是否正确、内容有无遗漏。 【实习内容】头、面部器官 （1）眼睛：眼睑有无水肿，有无眼球突出和凹陷，有无睑结膜苍白、充血、出血点，巩膜有无黄染，瞳孔大小、形状、对光反射。 （3）耳：耳廓有无红肿及牵拉痛，有无溢脓、溢液。 （4）鼻：外鼻皮肤及周围组织颜色，有无畸形、鼻翼扇动，鼻呼吸是否通畅，鼻粘膜有无充血、肿胀，鼻腔有无分泌物。 （5）口 1）口唇颜色，有无疱疹、皲裂、口角糜烂或口角歪斜。 2）口腔检查方法。 3）口腔检查内容：口腔粘膜有无出血点、血疱、溃疡，找到Koplik斑发生部位，牙龈有无色素沉着、红肿、出血、溢脓，有无龋齿、义齿、残根，观察软腭、腭垂、扁桃体及咽后壁，描述扁桃体肿大分度标准。 2．颈部检查颈静脉检查方法，甲状腺检查方法及内容、描述甲状腺肿大分度的标准，气管位置检查方法。 【技能练习指南】项目方法自我评价基本掌握部分掌握尚未掌握一、头面部器官1．眼（1）近视力检查（2）眼睑与眼球外形（3)睑结膜与巩膜（4）瞳孔2．耳1）外耳及耳后区2）耳粗听力检查3．鼻（1）鼻外形（2）鼻道通气状况（3）鼻前庭4．口（1）口唇（2）口腔二、颈部颈部血管2．甲状腺3．气管受检者取坐位，检查者将近视力表置于受检者眼前约33厘米处，分别检查受检者左右眼近视力。视诊眼睑有无水肿、下垂，有无眼球突出或凹陷。检查下睑结膜、球结膜和巩膜时，检查者将双手拇指置于下睑中部，请受检者向上看，同时向下按下睑边缘，暴露下睑结膜、穹隆结膜、球结膜和巩膜，注意结膜和巩膜的颜色；检查上睑结膜、球结膜和巩膜时，需翻转眼睑，其要领为：嘱受检者向下看，检查者用示指和拇指捏住受检者上睑中部的边缘，轻轻向前下方牵拉，同时以示指向下压迫睑板上缘，与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。观察内容同下睑结膜。观察瞳孔大小、形状、双侧是否等大等圆。嘱受检者双眼平视前方，检查者手持手电筒，自眼外侧迅速将光源移向一侧瞳孔部位，观察该侧瞳孔直接对光反应，用同样的方法检查另一侧。注意勿使光线同时照射双眼。检查者用手将受检者耳廓向后上牵拉，观察其耳廓有无畸形、结节、红肿及牵拉痛，外耳道有无溢液，乳突皮肤有无红肿及压痛。受检者掩耳闭目，检查者以拇指与示指互相摩擦，自1米以外逐渐移近其耳部，直到听到声音为止，测量距离。用同样方法检测另一耳听力。视诊鼻外形、鼻部皮肤及周围组织颜色，有无鼻翼扇动。检查者以左手示指按捏病人左侧鼻前庭检查病人右鼻道通气情况；以左手拇指按捏病人右侧鼻前庭检查病人左鼻道通气情况。检查者用左手拇指将受检者鼻尖轻轻上推，用电筒先后照射左右鼻前庭，观察鼻粘膜有无充血、肿胀，鼻腔有无出血或异常分泌物。视诊口唇颜色，有无疱疹、皲裂、口角糜烂、口角歪斜。嘱受检者张口，检查者左手持手电筒以适当角度照明口腔，右手借助压舌板，自左下开始，按左下→右下→右上→左上的顺序，依次检查两侧颊粘膜、牙齿、牙龈、舌和硬腭，观察有无粘膜肿胀、血疱、溃疡和真菌感染，有无龋齿、义齿、残根，牙龈颜色，有无肿胀、溃疡及出血。然后嘱受检者头稍后仰，张口并发“啊”音，检查者持压舌板轻压其舌前2/3处，显露软腭、腭垂、咽腭弓、舌腭弓、扁桃体和咽后壁，观察有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体肿大。受检者取立位或坐位，检查者分别视诊受检者左右两侧颈部血管，如可见到颈静脉，称为颈静脉怒张；请受检者平卧，头枕低枕使头颈与床面呈30～45°角，观察颈静脉，如见到颈静脉充盈超过锁骨上缘至下颌角距离的下1/3，亦为颈静脉怒张。受检者取坐位，检查者嘱受检者作吞咽动作，视诊其甲状腺。检查者先用拇指以滑动触诊法检查颊部，再检查两叶。检查左叶时，检查者用左手拇指轻推病人环状软骨及气管至对侧，右手拇指在气管旁，示指、中指在左侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，右手拇指在胸锁乳突肌前缘，配合受检者的吞咽动作，滑动触摸甲状腺左叶。同法检查甲状腺右叶。检查者将示指、环指分别置于受检者左右两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管中间，观察中指是否位于示指与环指的中间，以此判断气管居中与否。□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□胸廓与肺部检查 【实习要求】 1．掌握胸部的体表标志、人工划线和分区。 2．掌握胸部视诊方法与内容。3．掌握胸部触诊方法与内容。4．掌握胸部叩诊方法，辨别各种叩诊音。 5．掌握肺部听诊方法，以及3种正常呼吸音的听诊部位与特点。 【重点】胸部触诊。胸部叩诊方法与叩诊音的辨别。肺部3种正常呼吸音的听诊部位与特点。 【难点】 1．肺下界移动度叩诊。2．3种正常肺部呼吸音的听诊部位与特点。 【物品准备】 听诊器、软尺、笔。 【实习方法】 1．示教前学生通过CAI课件，全身体格检查DVD，或学院流媒体，观看胸廓与肺部体格检查，以做好实习前预习。 2．示教时由教师做胸廓与肺部的示范性检查，指出胸廓与肺部检查的要点和操作技巧。 3．学生分组，每组由1名教师带教。 4．检查于教师示范性检查后在学生之间进行，每2名学生为一小组，按要求进行相互检查，并在电子标准化病人身上进行系统听诊练习。教师巡回查看，随时纠正学生在检查过程中出现的各种错误。 5．教师抽查1组学生进行胸廓及肺部检查，边检查边报告结果，其他学生评议该组学生检查顺序及方法是否正确、内容有无遗漏。 【实习内容】胸部检查 （1）指出胸部骨性标志：胸骨角、肩胛下角、第7颈椎棘突并计数相应肋骨。 （2）指出人工划线与分区：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、后正中线、肩胛下角线、肩胛上区、肩胛间区和肩胛下区。 （3）指出自然凹陷：胸骨上窝、锁骨上窝。 2．肺部检查（先前胸、侧胸，后背部） （1）视诊：呼吸运动的类型，呼吸频率、节律和深度，双侧胸廓呼吸运动是否对称。 （2）触诊：触诊双侧呼吸运动是否对称，语音震颤检查。 （3）叩诊 1）分辨胸部清音、浊音、实音和鼓音4种正常叩诊音及其分布。 2）胸部直接叩诊和间接叩诊的方法，以及间接叩诊在后胸部的不同手法。 3）正常背部肺下界及肺下界移动度叩诊的方法。 （4）听诊 1）分辨3种正常呼吸音的特点与分布。 2）肺部听诊的方法。 3）语音共振的检查方法。 【技能练习指南】项目方法自我评价基本掌握部分掌握尚未掌握1．胸部体表标志（1）骨骼标志（2）人工划线与分区（3）指出自然凹陷2．肺和胸膜（1）视诊（2）触诊1）胸廓扩张度2）语音震颤（3）叩诊1）胸部叩诊音2）肺部叩诊3）肩胛线上肺下界及肺下界移动度叩诊（4）听诊1）肺部呼吸音2）语音共振指出下列胸部骨性标志：胸骨角、肩胛下角、第7颈椎棘突，并在前胸和后背计数相应肋骨。指出前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、肩胛上区、肩胛间区、肩胛下区。指出胸骨上窝和锁骨上窝。检查者帮助病人充分暴露胸部后，检查者站于受检者右侧，视诊受检者呼吸运动的类型及两侧是否对称，呼吸频率、深度和节律。检查前胸壁时，检查者两手置于病人胸廓前下侧部，左右拇指沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱受检者做深呼吸，两手随之移动，观察两手拇指距离中线的动度是否一致。检查后胸壁时，检查者将两手平置于受检者背部，手掌腕关节处约平第10肋骨，拇指与后正中线平行，余同前胸壁。检查前胸壁时，检查者将左右手掌尺侧缘轻置于受检者两侧胸壁对称部位，请受检者以同等强度重复发长音“一”，自上而下（第2、4、6肋间水平），从外向内，两手交叉比较两侧相应部位语音震颤的异同，有无语颤增强、减弱或消失。检查后胸壁时，检查者将左右手掌尺侧缘轻置于受检者背部肩胛间区、肩胛下区及侧胸壁的对称部位，请受检者重复发长音“一”，双手交叉比较。首先分辨正常胸部清音、浊音、实音和鼓音4种叩诊音及其分布。正常人肺部叩诊呈清音，各部位略有不同。检查前胸壁时请受检者胸部稍向前挺，检查侧胸壁时双臂抱头。检查背部时头稍低，上半身略向前倾，双手交叉抱肩，尽可能使肩胛骨移向外侧。先直接叩诊，后间接叩诊。叩诊过程注意左右、上下、内外比较。直接叩诊：检查前侧胸壁时，检查者用2～5指并拢的右手掌面按第2、4、6肋间水平直接拍击被检查部位，先左后右，自上而下，由外向内，直至肋弓下缘。检查后胸壁时，用右手掌面直接拍击受检者双侧肩胛间区、肩胛下区和侧胸壁。间接叩诊：检查者左手中指与肋骨平行并紧贴于被叩部位作为板指，其他手指微微抬起，右手指自然弯曲，以右手中指指端叩击扳指，叩击方向与叩击部位与体表垂直，用腕关节和掌指关节作弹跳式短促叩击，肘、肩关节不参与运动。前、侧胸壁叩诊自第2肋间隙开始，按2、4、6肋间水平自上而下，由外向内，左右交替，逐一肋间叩击。背部叩诊时，受检者取坐位，稍低头，双上肢交叉抱肩。检查者于病人背后，按第3、6、9肋间水平，自上而下，由外向内，左右交替叩击。于肩胛间区，板指与脊柱平行，肩胛下区板指与脊柱垂直。注意双侧对比。检者取坐位，稍低头，双上肢交叉抱肩，平静呼吸，检查者以指指叩诊法于受检者肩胛线上自上而下逐一肋间叩击，自清音变为浊音时，作一标记，此为平静呼吸时的肺下界；然后嘱受检者作深吸气，屏住呼吸的同时沿该线继续往下叩击，直至清音变为浊音，作一标记，此即为肺下界最低点；当恢复平静呼吸时嘱病人深呼气后屏气，重复叩击直至浊音变为清音，作一标记，此即为肺下界最高点。同法叩击右侧。测量左右两侧最高点至最低点的距离。正常肺下界移动度为6至8厘米。首先分辩3种正常呼吸音的听诊部位与听诊特点。正常情况下于胸骨上窝可听到支气管呼吸音；胸骨旁可听到支气管肺泡呼吸音；除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音以外的部位均可闻及肺泡呼吸音，以乳房下部、肩胛下部和腋窝下部较强，肺尖和肺下缘较弱。请受检者取坐位或卧位，微张口均匀呼吸。前、侧胸壁按第2、4、6肋间水平，左右交替依次听诊，每一肋间听诊2个点，每一点至少听诊１～２个呼吸周期。后胸壁听诊按肩胛间区第3、6胸椎水平、肩胛下区肩胛线第9胸椎水平、腋后线第9胸椎水平依次听诊。听诊过程中注意上、下、左、右对称部位的对比，是否有呼吸音以外的附加音，必要时请受检者做深呼吸或咳嗽。嘱受检者重复发“１、２、３”音，按第2、4、6肋间水平，左右交替，自上而下，依次听诊前侧胸壁左右、上下和内外语音共振的变化。后胸壁检查时，按肩胛间区第3、6胸椎水平、肩胛下区肩胛线第9胸椎水平、腋后线第9胸椎水平自上而下听诊。□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□肺脏模拟人听诊 【实习要求】掌握3种正常呼吸音及异常呼吸音的听诊部位与听诊特点。掌握干性啰音、湿性啰音的听诊特点。掌握胸膜摩擦音的听诊特点。【重点】肺部异常呼吸音的听诊特点。啰音的听诊特点。【难点】湿啰音听诊。【实习前准备】由教师于实习开始前开启电脑和心肺听诊模拟人。 【实习方法】1．教师在电脑上点出所要检查的内容或体征，并指出在模拟人身上的位置。 2．学生每2人分布一具模拟人进行听诊。教师巡回指导，发现问题及时纠正。3．结束前教师根据学生普遍存在的问题进行总结。 【实习内容】肺部听诊方法。肺泡呼吸音，包括正常肺泡呼吸音、肺泡呼吸音增强、肺泡呼吸音粗糙。支气管呼吸音，包括正常支气管呼吸音、异常支气管呼吸音。 4．支气管肺泡呼吸音，包括正常支气管肺泡呼吸音、异常支气管肺泡呼吸音。 5．啰音，包括干啰音和湿啰音。 6．胸膜摩擦音。心脏检查 【实习要求】 1．掌握心脏视诊方法与内容。 2．掌握心脏触诊方法与内容。 3．掌握心脏听诊的方法与内容。 【重点】心尖搏动视、触诊。心脏听诊部位、顺序及第一与第二心音的听诊特点。 【难点】区分第一心音与第二心音。 【物品准备】 听诊器。 【实习方法】 1．示教前学生通过CAI课件、全身体格检查DVD，或学院流媒体观看心脏体格检查，以做好实习前预习。 2．示教时由教师做心脏的示范性检查，指出心脏检查的要点和操作技巧。 3．学生分组，每组由1名教师带教。 4．检查于教师示范性检查后在学生之间进行，每2名学生为一小组，按要求进行相互检查，并在电子标准化病人身上练习听诊。教师巡回查看，随时纠正学生在检查过程中出现的各种错误。 5．教师抽查1组学生进行心脏检查，边检查边报告结果，其他学生评议该组学生检查顺序及方法是否正确、内容有无遗漏。 【实习内容】 1．视诊心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围和强弱。 2．触诊两步法触诊心尖搏动位置、范围和节律。 3．听诊熟悉心脏5个瓣膜听诊区的位置、听诊顺序，比较各瓣膜区第一与第二心音有何不同，听诊心率、心律和心音及有无杂音。 【技能练习指南】项目方法自我评价基本掌握部分掌握尚未掌握1．视诊2．触诊3．听诊受检者尽可能取仰卧位，检查者取切线方向观察受检者心前区有无异常隆起或凹陷，心尖搏动的位置、范围和强弱，有无心前区异常搏动。正常心尖搏动一般位于第5肋间左锁骨中线内0.5至1厘米，搏动范围直径约2至2.5厘米。受检者仰卧。检查者以两步法触诊受检者心尖搏动，即先用右手掌尺侧，后用右手中指与示指指腹触诊病人心前搏动的准确位置、强度和范围。然后用手掌尺侧缘在胸骨左缘第３、４、５肋间隙触诊心前区，注意有无震颤及心包摩擦感。受检者取坐位或仰卧位，暴露胸部。检查者右手持听诊器沿逆时针方向依次听诊二尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣听诊区。二尖瓣听诊区位于心尖部，随心脏改变可向左或左下移位，这时可在心尖搏动最强处听诊。心脏听诊的内容包括心率、节律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。听诊心率时至少1分钟。正常成人心率为每分钟60至100次，节律规整。□□□□□□□□□心脏模拟人听诊 【实习要求】 1．掌握正常心音的听诊特点。2．掌握心律失常的听诊特点。3．掌握心音强度改变、钟摆律、舒张期奔马律等异常心音的听诊特点。4．掌握心脏杂音的听诊特点。 【重点】正常第一、第二心音的听诊部位与特点。强度异常、钟摆律、舒张期奔马律等异常心音的听诊特点。期前收缩二、三联律和心房颤动等常见心律失常的听诊特点。心脏杂音的听诊特点。 【难点】心房颤动的听诊特点。心脏杂音的听诊特点。 【实习前准备】 教师在实验开始前开启电脑和心肺听诊模拟人。 【实习方法】1．教师在电脑上点出所要检查的内容或体征，并指出在模拟人身上的位置 2．学生每2人分布一具模拟人进行听诊。教师巡回指导，发现问题及时纠正。3．结束前教师根据学生普遍存在的问题进行总结。 【实习内容】 1．正常心音听诊正常第一、第二心音的听诊部位与听诊特点。 2． 心律不齐。3．异常心音强度异常；胎心律；舒张期奔马律。 4．心脏杂音各瓣膜区收缩与舒张期杂音。腹部检查 【实习要求】掌握腹部体表标志，体表划线、分区及与腹腔脏器对应关系。掌握腹部视诊的方法与内容。掌握腹部听诊的方法与内容。掌握移动性浊音叩诊的方法。掌握腹部触诊的方法。 【重点】听诊肠鸣音。移动性浊音叩诊。肝脏与胆囊触诊。 【难点】肝脏触诊。 【物品准备】 听诊器。 【实习方法】 1．示教前学生通过CAI课件、全身体格检查DVD或学院流媒体，观看腹部体格检查，以做好实习前预习。 2．示教时由教师做腹部的示范性检查，指出腹部检查的要点和操作技巧。 3．学生分组，每组由1名教师带教。 4．检查于教师示范性检查后在学生之间进行，每2名学生为一小组，按要求进行相互检查，并在电子标准化病人身上进行腹部触诊练习。教师巡回查看，随时纠正学生在检查过程中出现的各种错误。 5．教师抽查1组学生进行腹部检查，边检查边报告结果，其他学生评议该组学生检查顺序及方法是否正确、内容有无遗漏。 【实习内容】 1．指出体表标志肋弓、剑突、腹直肌外缘、胆囊点、季肋点、麦氏点、髂前上棘、肋脊角。 2．指出腹部划区腹部九分区法与四分区法。 3．视诊腹部外形、腹壁皮肤、腹壁静脉、腹式呼吸运动。 4．听诊肠鸣音。 5．叩诊肝区叩击痛、移动性浊音叩诊，肋脊角叩击痛检查。 6．触诊全腹浅触诊、全腹深触诊、阑尾点压痛、肝脏触诊、胆囊触诊。 【技能练习指南】项目方法自我评价基本掌握部分掌握尚未掌握1．腹部体表标志2．视诊3．听诊4．叩诊（1）肝区叩击痛（2）移动性浊音（3）肋脊角叩击痛5．触诊（1）全腹（2）阑尾点压痛与反跳痛（3）肝脏触诊（4）胆囊压痛点检查指出肋弓、胸骨、剑突、腹直肌外缘、胆囊点、季肋点、麦氏点、髂前上棘、髂嵴、髂后上棘、肋脊角等体表标志。受检者取仰卧位，双上肢置于躯干两侧，平静呼吸，检查者帮助受检者充分暴露腹部。检查者位于右侧，先直视，后取切线位视诊受检者腹部外形、腹壁皮肤、腹壁静脉、腹式呼吸运动及有无胃肠型及蠕动波。检查者将听诊器置于受检者脐部附近腹壁上听诊肠鸣音，至少1分钟。注意肠鸣音的次数、音调和音响。病人仰卧。检查者左手掌平置于病人肝脏体表部位，右手握拳，用尺侧缘以轻至中等力量叩击左手背，并双侧对比。受检者仰卧，检查者采用指指叩诊法自脐水平向左叩至浊音时，固定板指，嘱受检者右侧卧，向下叩至浊音时，固定板指，嘱受检者左侧卧，再叩，听取音调的改变。若浊音区随体位的改变而变化，即为移动性浊音阳性。受检者取坐位或侧卧位，检查者以左手掌平置于受检者肋脊角处，右手握拳以轻至中等力量叩击左手背，询问受检者有无疼痛。受检者取仰卧位，屈膝屈髋，两手置于躯干两侧。检查者位于病人右侧，以手指并拢的右手，自无病变的部位开始，通常自左下腹部开始，逆时针方向逐个浅触诊腹部九个区，了解腹壁紧张度，有无压痛、肿块等。然后逐个深触诊腹部九个区，了解腹内有无深部病变及脏器情况，注意腹部疼痛的部位。一般病人诉疼痛的部位多为病变所在的部位。深部触诊至右下腹部时，检查者以右手并拢的2～3个手指，于脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处由浅入深地触压腹部，询问受检者有无疼痛。若有压痛，检查者手指在疼痛处停留片刻，待压痛感觉趋于稳定后，迅速抬起手指，观察受检者的疼痛有无骤然加重。先训练受检者作较深的腹式呼吸2～3次。右锁骨中线上单手法触诊肝脏时，检查者将右手平置于受检者右锁骨中线上髂前上棘水平，4指并拢，掌指关节伸直，示指前端的桡侧与肋缘平行或示指与中指的指端指向肋缘。嘱受检者行缓慢的腹式深呼吸。呼气时，检查者指端随下陷的腹壁压向深部；吸气时，触诊的指端向前上迎触下移的肝脏，稍落后于腹壁再抬起，如此反复，逐渐触向肋缘。右锁骨中线上双手法触诊肝脏时，检查者，左手手掌置于受检者右腰部，将肝脏向上托起，拇指张开置于右季肋部，限制右下胸扩张，右手位置及触诊法同单手触诊；前正中线上双手法触诊肝脏时，左手掌置于胸骨下缘，限制胸廓扩张，右手触诊同单手法。受检者仰卧，双下肢屈曲，两手置于身体两侧。检查者将左手掌平置于受检者右肋缘部位，拇指指腹以中等度压力勾压于右肋缘与腹直肌外缘交界处，然后嘱受检者缓慢深吸气，观察受检者有无疼痛，同时观察受检者在深吸气时有无突然屏气。□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□模拟人肝、胆、脾触诊 【实习要求】 1．掌握肝脏的触诊方法。2．掌握胆囊压痛点的触诊方法。 3．掌握阑尾点压痛的检查方法。 【重点】肝脏触诊。阑尾点压痛检查。胆囊点压痛检查。 【难点】肝大的触诊。 【实习前准备】 教师于实验开始前开启电脑和腹部触诊模拟人。 【实习方法】 1．教师首先在电脑上点出本次实验内容、所要检查的体征，然后对本次实验内容进行示教。 2．而后让学生每人一具模拟人进行检查。教师巡回指导，发现问题及时纠正。3．结束前教师根据学生普遍存在的问题进行总结。【实习内容】肝脏触诊。阑尾点压痛检查。胆囊触诊。脊柱、四肢及神经系统检查 【实习要求】 掌握脊柱检查的内容与方法。掌握四肢检查的内容与方法。掌握神经系统检查的内容与方法。 【重点】四肢关节与形态检查。四肢运动功能检查。肌力检查。神经反射检查。5．脑膜刺激征检查。 【难点】 深反射检查。 【物品准备】 叩诊锤、棉签。 【实习方法】 1．示教前学生通过CAI课件、全身体格检查DVD或学院流媒体，观看脊柱、四肢及神经系统体格检查，以做好实习前预习。 2．示教时由教师做脊柱、四肢及神经系统的示范性检查，指出脊柱、四肢及神经系统检查的要点和操作技巧。 3．学生分组，每组由1名教师带教。 4．检查于教师示范性检查后在学生之间进行，每2名学生为一小组，按要求进行相互检查，教师巡回查看，随时纠正学生在检查过程中出现的各种错误。 5．教师抽查1组学生进行脊柱、四肢及神经系统检查，边检查边报告结果，其他学生评议该组学生检查顺序及方法是否正确、内容有无遗漏。 【实习内容】1．脊柱检查（1）脊柱弯曲度检查。（2）脊柱压痛检查。（3）脊柱叩击痛检查。2．四肢与关节检查（1）四肢关节与形态检查。（2）浮髌试验检查。（3）四肢运动功能检查。 3．神经系统检查 （1）浅感觉检查1）痛觉检查。2）触觉检查。 （2）运动功能检查。1）上肢肌张力检查。2）下肢肌张力检查。3）上肢肌力检查。4）下肢肌力检查。 （3）神经反射1）浅反射检查：角膜反射、腹壁反射。2）深反射检查：肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射。 3）病理反射：巴宾斯基征、澳本海姆征。 4．脑膜剌激征颈部阻力检查、凯尔尼格征检查、布鲁津斯基征检查。 【技能练习指南】项目方法自我评价基本掌握部分掌握尚未掌握一、脊柱1．脊柱弯曲度2．脊柱活动度3．脊柱压痛检查4．脊柱叩击痛检查二、四肢与关节1．上肢与关节形态2．上肢与关节运动3．下肢与关节形态4．下肢与关节运动三、神经系统1．浅感觉检查（1）痛觉（2）触觉2．运动功能（1）上肢肌力（2）上肢肌张力（3）下肢肌力（4）下肢肌张力3．神经反射（1）浅反射1）角膜反射2）腹壁反射（2）深反射检查1）肱二头肌反射2）肱三头肌反射3）膝腱反射4）跟腱反射（3）巴宾斯基征检查3．脑膜剌激征（1）颈项强直（2）凯尔尼格征检查（3）布鲁津斯基征检查嘱受检者肌肉放松，上肢自然下垂。检查者从侧面观察受检者脊柱有无前凸或后凸畸形，从背面观察受检者有无侧凸畸形；或让受检者取坐位，上半身前倾15°，充分暴露背部。检查者用右手拇指与示指自颈椎沿脊柱两侧自上而下用力按压，观察按压后显现的红线有无偏离正中线，以判断受检查者有无侧凸畸形。检查者嘱病人受检者主动作颈部和腰部前屈、后伸、左右侧弯及左右旋转动作，观察有无活动受限。检查颈椎活动度时应固定双肩，检查腰椎活动度时应固定髋部。正常颈部前屈45度，后伸45度，左右侧弯各45度，左右旋转各60度。腰部前屈45度，后伸30度，左右侧弯各30度，左右旋转各45度。受检者取坐位。检查者立于病人背后，自上而下逐个按压每个脊柱棘突、棘间韧带和椎旁肌肉，观察病人有无压痛。可采用直接叩诊法和间接叩诊法检查。直接叩诊时，检查者以叩诊锤直接叩击各脊柱棘突，多用于胸、腰段脊柱检查，询问病人有无疼痛。间接叩诊法时，检查者将左手掌面置于受检者头部，右手握拳用小鱼际部叩击左手背，询问受检者有无疼痛。检查者视诊受检者双侧上肢外形、皮肤、双手和指甲，观察皮肤与指甲的颜色、有无皮疹、出血点及形态异常。检查指关节运动：嘱受检者作手指展开、握拳、拇指对掌运动。检查腕关节运动：嘱受检者作手腕背伸、掌屈运动。检查肘关节运动：嘱受检者作屈肘、伸肘运动。检查肩关节运动：嘱受检者尽可能将左右上肢分别触及对侧耳朵。检查者视诊受检者双侧下肢外形、皮肤，有无静脉曲张、杵状趾等。观察检查者分别于病人左右下肢胫前及踝部施加压力，检查病人双下肢有无凹陷性水肿。检查踝关节运动：嘱病人作踝背伸、跖屈、内翻、外翻动作；检查膝关节、髋关节运动：检查者一手置于病人膝部，一手扶持病人踝关节前方，分别作左右下肢的外展、内收、屈曲、外旋和内旋动作。病人仰卧，闭目。检查者以大头针的针尖于左右对称部位轻剌病人双下肢皮肤，病人以左右手的示指示意并回答其感受。注意两侧对称部位的比较。病人仰卧，闭目。检查者以大头针的针尖于左右对称部位轻剌病人双下肢皮肤，病人以左右手的示指示意并回答其感受。注意两侧对称部位的比较。病人仰卧，嘱病人先后作屈肘和伸肘动作，检查者分别从相反的方向向病人施加阻力以测试病人拮抗阻力的力量，以测试上肢屈肘和伸肘的肌力，注意两侧肢体的对比。病人仰卧。嘱受检者肢体放松，检查者双手分别触摸病人上臂和前臂肌肉，再作被动屈肘和伸肘动作，先左后右。根据触诊肌肉的硬度及关节被动运动时的阻力来判断下肢的肌张力。病人仰卧，嘱受检者先后作屈膝和伸膝动作，检查者分别从相反的方向测试受检者对阻力的克服力量，以测试屈膝和伸膝的肌力，注意两侧肢体的对比。病人仰卧。嘱受检者肢体放松，检查者双手分别触摸受检者下肢肌肉，再作下肢被动运动，先左后右。根据触诊肌肉的硬度及关节被动运动时的阻力来判断下肢的肌张力。检查者将一手示指置于病人眼前约30厘米处，引导其眼睛向内上注视，另一手用细棉签纤维由病人眼外侧从视野外向内接近并轻触病人的角膜，先左后右。正常可见眼睑迅速闭合。嘱病人仰卧，双下肢稍曲以使腹壁放松，然后以钝头竹签按肋缘下、脐水平和腹股沟3个部位由外向内轻划病人腹壁皮肤。正常可见受刺激部位腹壁肌肉收缩。病人仰卧，左上肢屈肘呈90度，手掌朝下，检查者左手扶托病人屈曲的肘部，左拇指置于病人肱二头肌肌腱处，右手持叩诊锤叩击左手拇指指甲。正常可见前臂快速屈曲。病人仰卧，上臂外展，前臂屈曲呈90度，检查者以左手托起病人肘部内侧，右手持叩诊锤叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱。正常可见前臂稍伸展。病人仰卧。检查者以左手托起病人膝关节，使之自然屈曲约120度，右手持叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌肌腱，正常可见小腿伸展。病人仰卧，髋关节和膝关节稍屈曲，下肢外旋、外展，检查者左手轻托病人足底，使足呈过伸位，右手以叩诊锤叩击其跟腱处。正常可见腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。病人仰卧，髂及膝关节伸直。检查者左手持病人踝部，右手持竹签沿病人足底外侧缘，由后向前划至小趾根部，再转向内侧。正常表现为足趾向跖面屈曲。病人去枕平卧，双下肢伸直。检查者左手托病人枕部作被动屈颈动作，测试其颈肌抵抗力。病人仰卧。检查者抬起病人一侧下肢，使其屈髋屈膝呈近乎直角状态时，左手按住其膝关节，右手将病人小腿抬高，正常人膝关节可伸达135度以上。病人仰卧，下肢自然伸直。检查者一手置于病人胸前以维持胸部位置不变，另一手托其枕部使头部前屈动作。出现两侧髋关节和膝关节同时屈曲为阳性。□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□全身体格检查【实习要求】 掌握全身体格检查的内容、顺序与方法。【实习重点】于规定的时间内正确有序地完成全身体格检查。【实习难点】 检查有序、动作规范。【物品准备】 体温表、听诊器、血压计、压舌板、手电筒、棉签、硬尺、记号笔、纱布、近视力表、干洗液、污物盘。【实习方法】 1．示教前学生通过CAI课件、全身体格检查DVD或学院流媒体，观看全身体格检查，以做好实习前预习。 2．示教时由教师做全身的示范性检查，指出全身体格检查的要点和操作技巧。 3．学生分组，每组由1名教师带教。 4．检查于教师示范性检查后在学生之间进行，每2名学生为一小组，按要求进行相互检查，教师巡回查看，随时纠正学生在检查过程中出现的各种错误。 5．教师抽查1组学生进行全身体格检查，边检查边报告结果，其他学生评议该组学生检查顺序及方法是否正确、内容有无遗漏。【实习内容】 以卧位为例，依次进行一般状态、头面颈部、前侧胸部、背部、腹部、上肢、下肢和步态与腰椎活动检查。【技能练习指南】项目方法自我评价基本掌握部分掌握尚未掌握一、检查前准备1．准备和清点用物2．自我介绍3．洗手二、一般状态检查4．观察发育、营养、面容、表情、体位和意识状态5．测量体温6．触诊桡动脉搏动7．视诊呼吸类型与频率8．测量右侧上肢血压三、头颈部9．观察头部外形与运动10．视诊颜面和双眼11．检测双眼近视力12．检查下睑结膜、球结膜和巩膜13．检查上睑结膜、球结膜和巩膜14．观察双侧瞳孔大小与对称性15．检查瞳孔直接对光反射16．双侧角膜反射检查17．视诊双侧外耳18．摩擦手指检查双耳粗听力19．视诊外鼻20．观察鼻前庭21．检查左右鼻道通畅情况22．观察口唇23．借助压舌板检查颊粘膜、牙、牙龈、舌、咽部及扁桃体24．暴露颈部25．视诊颈静脉26．触诊双侧颌下、锁骨上淋巴结27．触诊气管位置四、前、侧胸部28．暴露胸部29．观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动30．触诊双侧腋窝淋巴结（5群）31．检查双侧胸廓扩张度（上、中、下，双侧对比）32．触诊双侧肺部语音震颤（上、中、下，双侧对比）音震颤33．直接叩诊双侧前胸和侧胸（上、中、下，双侧对比）34．间接叩诊双侧前胸和侧胸35．听诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比）36．切线方向视诊心尖、心前区搏动37．两步法触诊心尖搏动38．听诊二尖瓣区（频率、节律、心音、杂音）39．听诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区（心音、杂音）五、背部40．请患者坐起，充分暴露背部41．视诊脊柱42．检查胸廓扩张度及对称性43．触诊双侧肺部语音震颤（肩胛间区、肩胛下区）44．受检者双上肢交叉45．直接叩诊双侧后胸部46．间接叩诊双侧后胸部47．肩胛线上叩诊双侧肺下界移动度48．听诊双侧后胸部49．触诊脊柱有无压痛、畸形50．检查骶尾部有无水肿、压疮51．检查双侧肋脊角有无压痛叩击痛六、腹部52．正确暴露腹部53．视诊腹部外形、对称性、皮肤、脐和呼吸运动54．听诊肠鸣音55．检查肝脏有无叩击痛56．沿脐平面先左后右叩诊移动性浊音57．自左下腹开始，逆时针至脐部浅触诊全腹58．自左下腹开始，逆时针至脐部深触诊全腹59．训练患者作加深的腹式呼吸2～3次60．在右锁骨中线上单手法触诊肝脏，在右锁骨中线上双手法触诊肝脏，在前正中线上双手法触诊肝脏61．检查胆囊点有无压痛七、上肢检查62．正确暴露上肢63．视诊上肢皮肤、关节、指甲等64．检查指关节、腕关节、肘关节、肩关节运动65．检查上肢肌张力66．检查屈肘、伸肘肌力67．检查肱二头肌反射68．检查肱三头肌反射八、下肢检查69．正确暴露下肢70．观察双下肢外形、皮肤、趾甲等71．触诊腹股沟淋巴结72．检查趾关节、踝关节、膝关节、髋关节运动73．检查下肢肌张力74．检查下肢屈膝、伸膝肌张力75．检查下肢有无水肿76．触诊双侧足背动脉77．检查膝腱反射78．检查跟腱反射79．检查巴宾斯基征。80．检查凯尔尼格81．检查布鲁津斯基征九、步态与腰椎活动检查82．观察步态83．腰椎活动十、整理用物84．整理用物85．洗手于准备室中准备和清点检查用具，包括体温表、听诊器、血压计、压舌板、手电筒、棉签、硬尺、记号笔、纱布、近视力表、洗手液和污物盘，置于治疗车后推入模拟病室。检查者向患者作自我介绍。最好当受检者的面清洗双手。视诊被检者发育、营养、体型、面容和意识状态。于治疗车前自容器中取出体温表，视水平检查水银刻度，然后用纱布擦拭受检者左侧腋窝，将体温表插入受检者左侧腋窝，嘱其左臂过胸，夹紧体温计，10分钟。以示指、中指和环指指腹平按于受检者右手桡动脉近手腕处测量脉率，至少30秒。视诊受检者胸部起伏，计数呼吸频度，至少30秒。将血压计袖带缚于受检查者右上臂，气轴中部对准肱动脉，其下缘在肘窝上2～3cm，向气袖内注气，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg后，慢慢放气，两眼平视缓慢下降的汞柱，同时听诊肱动脉搏动音。连续2次。视诊受检者头部外形、有无异常运动。视诊受检者颜面与双眼。检查者将近视力表置于受检者眼前33cm处，分别检查受检者左、右眼视力。检查者用干洗液清洁双手。请受检者向上看，检查下睑结膜、球结膜和巩膜。请受检者向下看，翻转上睑，检查上睑结膜、球结膜和巩膜。检查者在自然光线下视诊受检者双侧瞳孔，注意形态、大小，双侧是否等大、等圆。检查者用手电筒直接照射检查者瞳孔，观察其反应。嘱受检者双眼向左右内上方注视，检查者从消毒棉签中抽出一根，从棉签的顶部捻出一条纤维，用其尖端从受检者眼外侧移近并触及角膜，观察其眼睑闭合情况，先左后右。视诊受检者外耳及耳后区，用手将受检者耳廓向后向上牵拉，观察外耳道，先左后右。请受检者掩耳闭目，检查者摩擦双手拇指和中指，自远处移向近处分别检查受检者双耳听力。检查者视诊受检者鼻外形。检查者用左手拇指将受检者鼻尖轻轻上推，右手持手电筒先后照射左右鼻前庭，视诊鼻粘膜、鼻中隔。检查者以左手拇指按捏受检者左侧鼻前庭检查受检者右鼻道通气情况；以左手示指按捏受检者右侧鼻前庭检查受检者左鼻道通气情况。检查者视诊受检者口唇。嘱受检者张口，检查者左手持手电筒，右手将压舌板置于受检者左颊粘膜处，在手电筒光源的照射下观察右颊粘膜，同法检查左侧颊粘膜；然后将压舌板置于受检者左下颊粘膜与龈之间，按左下、右下、右上、右下的顺序观察受检者口腔粘膜、牙齿、牙龈；再依次观察舌面、舌底、上腭；最后请受检者口张大，发啊音，持压舌板轻压其舌前2/3处，观察口底、口咽部。检查者帮助受检者充分暴露颈部。检查者分别视诊受检者左右两侧颈部血管。检查者以示、中、环3指并拢，指腹平贴于检查部位，由浅入深，滑动触摸，依次触诊受检者颌下、颈前、颈后及锁骨上淋巴结。嘱受检者去枕平卧，双下肢伸直，检检查者以示指、环指分别置于受检者左右两侧胸锁关节上，中指置于气管中间，观察中指是否在示指和环指中间。检查者帮助受检者充分暴露胸部。视诊胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动。检查者用左手托住受检者左前臂并稍外展，右手指尖依次滑动触诊左侧腋窝腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群淋巴结。检查者用右手托住受检者右前臂并稍外展，左手指尖滑动触诊右侧腋窝腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群淋巴结。检查者两手置于受检者胸廓前下侧部，左右拇指沿两侧肋缘指向剑突，拇指间在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱受检者做深呼吸，两手随之移动，观察两手拇指分开的距离和动度是否相等。检查者将左右手掌尺侧缘轻放于受检者两侧胸壁对称部位，请受检者重复发长音“一”音，自上而下（第2、4、6肋间水平），双手交叉，比较两侧相应部位两手感触到的语音震颤的异同。先直接叩诊，后间接叩诊。检查者用2～5指并拢的掌面按第2、4、6肋间水平，依次直接叩击被检查部位。检查者以左手中指指节紧贴于被叩部位，其他手指微微抬起，右手指自然弯曲，以右手中指指端叩击，叩击方向与叩击部位体表垂直，用腕关节和掌指关节作弹跳式短促叩击，肘、肩关节不参与运动。自前胸第2肋间隙开始，按2、4、6肋间水平从上而下，左右交替，逐一肋间叩击，每一肋间叩击2个点。注意比较左右、上下、内外叩诊音的变化。患者或卧位，检查者请受检者微张口均匀呼吸，自第2肋间开始，自上而下，按第2、4、6肋间水平，左右交替，依次听诊前胸和侧胸，每一肋间听诊2个点。每一点至少听诊１～２个呼吸周期，注意左右对比。检查者取切线方面视诊受检者心前区，主要内容包括心前区隆起与凹陷、心尖搏动和心前区异常搏动。检查者先以右手掌尺侧，后用右手中指示指指腹触诊受检者心前搏动。再以手掌尺侧缘平依胸骨左缘３、４、５肋间隙触诊心前区，注意有无异常搏动、震颤。检查者将听诊器置于二尖瓣听诊听诊心跳频率、节律、心音和杂音。依次听诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区，注意心音和杂音。检查者帮助受检者坐起，充分暴露背部。检查者视诊受检者脊柱和胸廓外形检查者两手平置于受检者背部，手掌腕关节处约平第10肋骨，拇指与后正中线平行。嘱受检者做深呼吸，两手随之移动，观察两手拇指分开的距离和动度是否相等。检查者将左右手掌尺侧缘轻放于受检者背部肩胛间区、肩胛下区、侧胸壁对称部位，请受检者重复发长音“一”音，双手交叉比较。嘱受检者稍低头，双上肢交叉抱肩。检查者依肩胛间区、肩胛下区、侧胸壁先直接、后间接，左右交替，叩诊双侧后胸部，手法同前胸部检查。自上而下，由外向内按肩胛间区第3、6胸椎水平、肩胛下区肩胛线上第9胸椎水平、腋后第9胸椎水平依次叩诊。叩击肩胛间区时左手板指与肋骨相垂直，叩击肩胛下区时板指与肋骨平行。受检者平静呼吸，检查者以指指叩诊法在受检者左肩胛线上叩出肺下界位置，作一标记；嘱受检者作深吸气，屏住呼吸同时沿该线继续往下叩击，直至清音变为浊音作一标记，此即为肺下界最低点；当恢复平静呼吸时嘱受检者深呼气后屏气，重复叩击直至清音变为浊音，作一标记，此即为肺下界最高点。同法叩击右侧。测量左右两侧最高点至最低点的距离。最高点至最低点即为肺下界移动范围。检查者按肩胛间区第3、6胸椎水平、肩胛下区肩胛线上第9胸椎水平、腋后第9胸椎水平依次听诊受检者后胸部，每一听诊部位至少听诊1～2个呼吸周期，注意左右对比，有无呼吸音的改变和啰音。检查者自上而下触诊受检者脊柱有无压痛；然后以右手拇指与示指沿脊柱两侧自上向下用力按压，观察按压后显现的红线有无偏离正中线。检查者观察并按压受检者骶尾部。检查者左手掌平放于受检者脊肋角处，右手握拳，用轻至中等力量叩击左手背。受检者取仰卧位，屈膝，双上肢置于躯干两侧，平静呼吸，检查者帮助受检者充分暴露腹部。检查者取切线位视诊受检者腹部，视诊内容主要有腹部外形、腹壁静脉、脐和吸运动。检查者将听诊器体件轻置于脐附近腹壁上听诊肠鸣音，至少听诊1分钟。检查者将左手置于受检者肝区，右手握拳叩击左手背，观察受检者有无疼痛。检查者以指指叩诊法，从脐向左叩诊至叩诊浊音时，固定板指，嘱受检者取右侧卧位，再向右叩诊至叩浊时，再次固定板指，嘱受检者取左侧卧位，再叩，听取音调的改变。受检者仰卧，两手放于躯体两侧。检查者自左下腹开始逆时针方向逐个浅部触诊腹部九个区。自左下腹开始逆时针方向逐个深触诊腹部九个区。深部触诊至右下腹部时，用示指于阑尾点处作一深压触诊。检查者训练受检者作加深的腹式呼吸2～3次。在右锁骨中线上单手法触诊肝脏时，检查者右手于右锁骨中线上平放于受检者右侧腹壁上，手指并拢，示指与中指指端指向肋缘，嘱受检者行缓慢、自然的腹式深呼吸，检查者触诊的手应与受检者呼吸运动密切配合，即呼气时腹壁松弛，触诊手指向下按，吸气时腹壁膨隆，触诊手指被动上抬，但仍紧贴腹壁，于两髂前上棘水平逐渐触至肋缘。在右锁骨中线上双手法触诊肝脏时，检查者右手位置与单手法相同，左手置于受检者右腰部后方，向上托起肝脏，大拇指固定在右肋缘，双手法触诊肝脏，触诊时，左手向上推，触诊手法同前。在前正中线上双手法触诊肝脏时，检查者左手掌置于胸骨下缘，限制胸廓扩张，右手触诊同单手法。检查者将左手掌放在右肋上，拇指放在受检者右腹直肌外缘与肋弓交接处，拇指用力压迫腹壁后嘱其深呼吸，询问受检者有无疼痛，同时观察受检者在深呼吸时有无突然屏气。检查者帮助受检者充分暴露上肢。检查者视诊受检者上肢皮肤、双手、指甲。嘱受检者按检查者示范动作作手指展开、握拳、拇指对掌动作；检查腕关节运动：嘱受检者作背伸、掌屈；检查肘关节运动：嘱受检者作屈肘、伸肘；检查肩关节运动：请受检者头部固定，左右手分别触及对侧耳朵。检查者双手分别触摸受检者上臂和前臂肌肉，再分别作被动屈肘和伸肘动作，先左后右。嘱受检者先后作屈肘和伸肘动作，检查者分别从相反的方向向受检者施加阻力以测试受检者拮抗阻力的力量。受检者前臂屈曲呈90度，检查者以左手拇指置于受检者肘部肱二头肌肌腱处，右手持叩诊锤叩击左手拇指指甲，可使肱二头肌收缩引出屈肘动作。受检者前臂外展，半屈曲呈90度，检查者以左手托起肘部内侧，右手持叩诊锤叩击鹰嘴突上方肱三头肌肌腱，正常可见前臂伸展。检查者帮助病人充分暴露下肢。检查者视诊病人双侧下肢外形、皮肤。检查者触诊病人左右双侧腹股沟淋巴结。检查踝关节运动：嘱病人作踝背伸、跖屈、内翻、外翻动作；检查膝关节、髋关节运动：检查者一手扶持病人膝部，一手扶持病人踝关节前方，分别作病人左右下肢的屈曲、内旋、外旋动作。检查者双手分别触摸病人大腿和小腿肌肉，再分别作屈膝、伸膝被动运动。嘱病人先后作屈膝和伸膝动作，检查者分别从相反的方向向病人施加阻力以测试病人拮抗阻力的力量。检查者分别于病人左右下肢胫前及踝部施加压力，检查病人双下肢有无凹陷性水肿。检查者双手同时触诊病人双侧足背动脉。检查者以左手托起病人膝关节，使之自然屈曲约120度，右手持叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌肌腱，可引出小腿伸展。病人下肢髋及膝稍弯曲外展位，检查者以左手将病人足部背曲成直角，右手以叩诊锤叩击其跟腱处，可见腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。检查者用竹签沿病人足底外侧缘，由后向前至小趾跟部，并转向内侧，观察脚趾反应。病人仰卧，检查者抬起病人一侧下肢，使其屈髋屈膝呈近乎直角状态时，左手按住其膝关节，右手将病人小腿抬高，正常人膝关节可伸达135度以上。病人仰卧，双下肢向上伸直，检查者右手按于病人胸前，左手托起病人枕部，做头部前屈动作，双目观察下肢。检查者嘱病人行走，观察病人行走时步态。检查者嘱病人主动弯腰、伸腰、向左右两侧弯腰，观察病人有无活动受限。检查结束，整理用物。洗手。□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□心电图描记 【实习要求】 1．掌握心电图描记方法。 2．正确判断正常心电图各波的图形及正常值。【实习重点】1．安置电极。2．描记心电图。3．标记导联。【实习难点】1．安置心前区导联。2．标记导联。 【物品准备】 心电图仪、生理盐水棉球、弯盘、大毛巾。 【实习方法】 1．示教前学生通过CAI课件，或流媒体观看心电图检查的操作过程，做好实习前预习。 2．由带教教师作示范性心电图描记，说明操作和阅图的要点，分析正常心电图图像及正常值。 3．操作于教师示范性操作后在学生之间进行，每2名学生为一小组，在教师指导下，按要求相互进行心电图描记，在已有心图波图形记录的心电图纸上做好各导联标记，分析图像，作出正常与否的结论。 【实习内容】标准肢导联、加压单极肢导联及胸导联探查电极部位的安置。 2．心电图各波图形及正常值：心电轴（目测法）；心率计算；P波；P-R间；QRS波群（时间、波形与振幅）；S-T段；T波；Q-T间期。 【技能练习指南】项目方法自我评价基本掌握部分掌握尚未掌握1．评估2．检查前准备（1）用物准备（2）洗手（3）核对与解释（4）环境准备（5）心电图机准备3．安置电极（1）肢体导联（2）心前区导联4．描记心电图5．用物整理6．标记心电图检查者携带心电图申请单至病房，核对并评估病人。心电图机、电源线、导联线、盐水棉球、污物盘、大毛巾。检查者洗手核对受检者床号、姓名。向受检者作自我介绍与解释工作。嘱受检者取下手表，保持平静呼吸、放松四肢、检查过程中不可移动四肢及躯干。关闭门窗、必要时置屏风。检查描记纸是否足够。连接心电图机电源线，打开电源，选择交流电。将记录纸的走纸速度设为25mm/s，定准电压设为1mV=10mm。检查心电图机的走纸情况和定准电压是否准确（连续按3次定准电压按钮，描记3个定准电压图形）。必要时，按下抗交流干扰键和去肌颤滤波键。暴露两手腕及两下肢内侧。在受检者右手腕曲侧腕关节上方约3cm处涂上生理盐水或导电胶，接上红色电极板，同法在左手腕接黄色电极板；在左侧内踝上方约7cm处涂上生理盐水或导电胶，接绿色电极板，同法右下肢接黑色电极板。解开受检者上衣。在受检者胸骨右缘第4肋间隙涂上生理盐水或导电胶后，安置V1电极；同法在胸骨左缘第4肋间隙安置V2电极、左锁骨中线第5肋间隙安置V4电极、V2和V4的中点安置V3电极、左腋前线平V4处安置V5电极以及左腋中线平V4处安置V6电极，然后盖上大毛巾。按下心电图机导联选择按钮，先选择I导联。再按下Check键，将热笔调节在记录纸的中间位置。然后按下Start键，连续描记3～4个I导联图形，打定准电压，之后迅速按下Stop键。同法依次选择II、III、aVR、aVL、aVF及V1~V6导联进行描记。操作过程中，注意观察病人的反应。描记结束，看表记录时间。关闭心电图机，移去大毛巾，去除导联线，整理用物。在心电图纸上注明受检者的住院号或门诊号、病区、床号、姓名、性别、年龄、检查时间（年、月、日、小时、甚至分钟），正确标记各导联。□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□护理病历首页记录 【实习要求】 1．独立完成对简单病例的系统病史采集和体格检查。 2．正确书写护理病历首页，要求格式规范、内容完整、可靠，文字通顺，字迹清楚。 【实习前准备】 1．听诊器、叩诊锤、棉签、软尺、手电筒、压舌板、空白护理病历首页记录单。 2．实习前1～2天，带教教师至医院病室选择好示教病例。 【实习方法】 1．学生分组，每组由1名教师带入病室介绍给事先选定的病人，由1名学生负责主持病史采集，再由另1名学生主持全身体格检查，边检查边报告结果，其他学生记录，也可插话补充。 2．教师告知所带组学生该病例的实验室及其他辅助检查结果，对上述病例进行讨论、分析，归纳主诉、现病史、病史摘要，作出初步护理诊断。3．学生3天内上交一份独立完成的患者护理病历首页（病人入院评估表），由教师批阅评分，并组织学生进行病历分析、讨论和讲评。首次入院健康评估表科别病室床号住院号姓名性别年龄婚姻民族籍贯职业文化程度现住址入院日期入院方式医疗费用支付形式入院医疗诊断记录日期叙述人可靠程度主管医生主管护士病史主诉：现病史：既往史：既往健康状况：良好□一般□差□疾病史（含传染病）：无□有□（描述：）外伤史：无□有□（描述：）手术史：无□有□（描述：）过敏史：无□有□（描述：）目前用药情况：无□有□药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应健康感知健康管理自觉健康状况：良好□一般□较差□家族遗传疾病史：无□有□（）吸烟：无□有□（约年，平均支／日。戒烟：未□已□年）嗜酒：无□有□（约年，平均两／日。戒酒：未□已□年）其他嗜好：无□有□(描述：)遵从医护人员健康指导：是□否□(原因：)营养代谢饮食型态：普食□(餐/日)软食□(餐/日)半流质□(餐/日)流质□(餐/日)禁食□(餐/日)忌食□（描述：）治疗饮食□(描述：)食欲：正常□亢进□食欲减退□近期体重变化：无□有□(体重增加约kg/月，体重减轻约kg/月)饮水：正常□多饮□(ml/日)限制饮水□(ml/日)咀嚼困难：无□有□(原因：)吞咽困难：无□有□(原因：)排泄排便：正常□便秘□腹泻□（次/日）失禁：无□有□（次/日）造瘘：无□有□(类型，能否自理能□否□)应用泻药：无□有□(药物名称：，用法：)排尿：正常□增多□(次／日)减少□(次／日)颜色：（）排尿异常：无□有□(描述：)活动运动生活自理能力(1～3级)自理=1级协助=2级完全依赖=3级进食：□□□洗漱：□□□如厕：□□□洗澡：□□□穿衣：□□□行走：□□□上下楼梯：□□□活动耐力：正常□容易疲劳□咳嗽：无□有□咳痰：无□易咳出□不易咳出□吸痰□睡眠休息睡眠：正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠□睡眠/休息后精力充沛：是□否□辅助睡眠：无□有□(描述：)认知感知疼痛：无□有□(描述：)视力：正常□近视□远视□失明□（左□右□）听力：正常□耳鸣□减退（左□右□）耳聋（左□右□）助听器：无□有□眩晕：无□有□(原因)定向力：正常□障碍□记忆力：良好□减退(短