神经科危重护理常规工作流程应急预案

神经外科危重症护理常规工作流程应急预案脑疝【基础护理常规】（一）观察要点1、亲密观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引发的一种危及患者生命的综合征，颅内压超出700cmH2O持续1h即可引发脑疝。颅内高压的临床体现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有激烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。2、意识观察：评定GLS意识障碍指数及反映程度；意识变化是脑疝出现之前的重要体现。3、瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床体现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。4、生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展快速，呼吸可忽然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。（二）护理要点1、急救护理（1）立刻建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。（2）协助做好手术准备：根据医嘱立刻备皮、备血，行药品过敏实验，准备术前和术中用药等。（3）消除引发颅内压增高的附加因素：①快速去除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通，确保氧气供应，避免窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；②保持正常稳定的血压，从而确保颅内血液的灌注；③保持良好的急救环境，解除紧张，使之配合急救，同时采用适宜的安全方法，以确保急救方法的贯彻；④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。（4）昏迷患者要保持呼吸道畅通，及时去除分泌物，必要时行气管切开，避免二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。。（5）对呼吸骤停者，在快速降颅压的基础上按脑复苏技术进行急救：呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；循环支持：如心跳停止立刻行胸外心脏按压，保持心脏泵血功效；药品支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症解决。（6）严格统计出入液量，注意电解质平衡的状况。2、术后护理（1）与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤状况，查看手术统计，理解手术通过。（2）体位：术后6h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150～30°，每2h更换体位1次。术后72h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过分刺激和持续性护理操作。（3）精确执行脱水治疗，统计24h出入量，保持水电解质平衡。（4）呼吸道管理①保持呼吸道畅通，定时更换体位，拍背协助排痰，及时去除口、鼻腔及气道内异物。②昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸。③鼻饲者注射前抬高床头15°，以防食物返流入气管引发肺部感染。④常规氧气吸入3～5天，氧流量2～4L/min。⑤人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，避免感染。⑥气道湿化与增进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。⑦加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传输引发交叉感染。（5）引流管的护理：保持引流管畅通，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15cm为宜，亲密观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超出500ml为宜，并做好统计。（6）骨窗护理：减压术患者普通行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化状况。（7）高热护理：遵医嘱予以物理降温、药品降温或亚低温治疗（轻中度低温30℃～35℃）能明显改善脑缺血后脑神经功效障碍，减轻脑组织损害程度。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。（8）饮食护理：苏醒患者术后第2天激励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天予以留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，确保患者营养的需要。（9）做好基础护理：病室定时通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/d，准时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功效锻炼。（三）指导要点1、限制探视人员，保持病房安静。2、指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，确保安全避免外伤。3、告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。4、避免激烈咳嗽及用力排便。5、进行饮食指导。6、指导患者或家眷继续进行肢体功效锻炼。【应急预案】1、发现患者有脑疝先兆症状，立刻置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧。2、立刻告知主管医生，并配合急救。3、快速建立有效的静脉通路，遵医嘱予以脱水剂；患者烦躁时，可行保护性约束，避免坠床。4、氧气吸入、并保持呼吸道通。5、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备。6、患者出现呼吸、心跳停止时，应立刻采用胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等。7、头部放置冰袋或冰帽。8、认真做好护理统计，加强巡视及交班。【工作流程】发现患者有脑疝先兆症状发现患者有脑疝先兆症状立刻置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧立刻告知主管医生，并配合急救患者烦躁时，可行保护性约束，避免坠床氧气吸入、并保持呼吸道通严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备患者出现呼吸、心跳停止时，应立刻采用胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等认真做好护理统计，加强巡视及交班快速建立有效的静脉通路，遵医嘱予以脱水剂快速建立有效的静脉通路，遵医嘱予以脱水剂头部放置冰袋或冰帽头部放置冰袋或冰帽癫痫持续状态【基础护理常规】（一）观察要点1、亲密观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。2、监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。3、监测药品反映：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏都有克制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等状况。4、观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状体现和发作后状况。（二）护理要点1、理解发病前驱症状、诱因、服药史。2、急性发作期护理（1）保持呼吸道畅通，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，避免窒息，每次吸痰不超出15s，以免引发反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿与否脱落，有假牙应立刻取下。（2）给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以确保脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。（3）避免受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，避免关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫避免皮肤损伤，避免自伤或他伤。（4）控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，亲密观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。（5）严格统计出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反映立刻告知医师。（6）药品护理：严格遵医嘱精确、准时给药。(7)降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采用主动方法降温。3、普通护理（间歇期护理）（1）减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药品。（2）活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。（3）饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。（4）体温测量：选择测肛温或腋温。严禁用口表测量体温。（5）服药规定：准时服药，不能间断。（6）口腔护理：3次/日，口唇涂甘油，避免干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。（7）留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，避免应激性溃疡的发生。（8）防止压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。（三）健康教育1、发作期严禁探视，保持病房绝对安静。2、做好心理护理，病人易出现自卑、孤单的异常心态，激励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。3、嘱病人生活工作有规律，避免过分疲劳、便秘、停药、睡眠局限性和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名、诊疗的卡片，方便急救时参考。4、告知长久服药者准时服药及复查，不适宜自行停药或减量。5、指导病人适宜的参加体力和脑力活动。【应急预案】1、使发作的患者去枕侧卧，解开身上束缚的衣物，如领带等，勿强行约束病人抖动的肢体，以免造成伤害如骨折、软组织伤等。2、保持呼吸道畅通，使患者头偏向一边，利于分泌物流出，以免误吸，如有假牙，应及时取出，对于持续昏迷者，应予以口咽管通气，必要时行气管切开术,勤吸痰，如发现换气局限性，及时予以人工通气。3、快速建立静脉通道：遵医嘱静脉注射安定10～20mg，速度不超出2mg/min。复发者可在半小时后重复使用。4、有脑水肿时遵医嘱使用脱水剂20%甘露醇125ml，2-3次/d，或速尿20-40mg静脉推注，每12h与甘露醇交替使用。5、对症状性癫痫需针对病因作对应解决。6、主动解决并发症：高热时可行物理降温，并及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱。7、亲密监测生命体征及病情变化，若有异常及时报告解决。8、加强安全解决及基础护理，防坠床、防舌咬伤及下颌脱臼等。9、实时做好急救护理统计，重点交接班。【工作流程】发现患者有抽搐持续症状发现患者有抽搐持续症状立刻置患者去枕侧卧，头偏向一侧，松开衣领立刻告知主管医生，并配合急救氧气吸入，保持病室环境安静保持呼吸道畅通快速建立有效的静脉通路，遵医嘱予以镇静剂，必要时予以脱水剂严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时告知医生解决认真做好护理统计，加强巡视及交班口咽管通气，必要时行气管切开口咽管通气，必要时行气管切开做好安全防护做好安全防护脑出血【基础护理常规】1、休息(1)绝对卧床休息4周左右，谢绝或减少探视，保持环境安静，避免多个刺激。(2)兴奋躁动者或有抽搐者加用床栏保护，专人守护。2、饮食护理(1)予以低盐低脂饮食，即口味清淡，少吃或不吃咸菜、腌制食品、动物内脏等。(2)发病72 h后仍意识不清不能进食的患者，予以鼻饲，确保营养。3、病情观察(1)严密观察血压、呼吸、瞳孔的变化，并做好具体统计。(2)观察患者有无脑疝先兆，如头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升髙、脉搏变慢、呼吸不规则等。(3)观察患者呕吐物和大便的颜色及上消化道出血征象。(4)观察患者小便的量及颜色，警惕使用脱水剂后出现肾功效损害。4、防止并发症(1)防止压疮建立翻身卡，定时翻身和按摩受压部位；保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑；加强患者营养，增强皮肤抵抗力。(2) 防止口腔感染协助苏醒的患者每日晨起、饭后、睡前漱口；对昏迷者行口腔护理，每日2次。(3) 防止肺部感染定时翻身拍背，增进痰液排出；意识不清者予以吸痰。(4) 防止泌尿系统感染保持会阴部清洁;对持续导尿的患者定时夹管排放，多饮水，尿液引流袋的位置要低于尿道和膀胱。5、心理护理进行心理疏导，让患者恢复康复的信心。6、康复护理(1) 对瘫痪肢体在发病72h后即可进行被动活动，如按摩肢体，被动活动关节。患肢放置时注意保持其功效位置，防止关节畸形和足下垂。(2) 恢复期的患者需行患肢的主动运动，重复训练。(3) 对失语的患者需进行语言练习，由简朴到复杂，要有耐心、信心和恒心。7、健康指导向患者解说有关的健康知识。【应急预案】1、病情评定：患者突发性头痛、意识障碍、脑膜刺激征、喷射性呕吐，肢体活动受限或忽然间不能言语。2、绝对卧床休息,床头抬高15-30度，减少脑部的血流量，减轻脑水肿，在发病的急性期内尽量不要搬动患者。3、保持呼吸道畅通：将患者的头偏向一侧，吸氧，吸痰，必要时气管插管或气管切开。4、建立静脉通道，确保多个急救药品及时输入，掌握好液体滴速。5、控制血压：遵医嘱使用降压药，如0.9%NS30ml+尼卡地平20mg以初始剂量5ml／h微量泵静脉泵入。6、减少颅内压：遵医嘱使用脱水剂20%甘露醇125ml，2-3次/d，或速尿20-40mg静脉推注每12h与甘露醇交替使用。7、控制脑水肿:头部降温，使用冰帽、冰垫、冰袋并注意保护局部皮肤，避免冻伤。8、控制脑部继续出血：遵医嘱使用止血药，如尖吻蝮蛇2u肌肉注射。9、严密监测生命体征、瞳孔、意识状况，发现异常及时报告、解决。10、完善各项检查：心电图、三大常规检查。11、术前准备：头部及会阴部备皮、合血、青霉素及麻药皮试。12、非手术患者做好基础护理、皮肤护理。13、实时做好急救护理统计。【工作流程】普通治疗普通治疗控制血压减少颅内压控制脑水肿应用止血药并发症防治加强专科护理严格统计出入量持续监护绝对卧床休息,床头抬高15-30度，减少脑部的血流量，减轻脑水肿，在发病的急性期内尽量不要搬动患者。保持呼吸道畅通，必要时气管插管或气管切开遵医嘱使用降压药，如0.9%NS30ml+尼卡地平20mg以初始剂量5ml／h微量泵静脉泵入遵医嘱使用脱水剂20%甘露醇125ml，2-3次/d，或速尿20-40mg静脉推注每12h与甘露醇交替使用头部降温，使用冰帽、冰垫、冰袋并注意保护局部皮肤，避免冻伤严密监测生命体征、瞳孔、意识状况，发现异常及时报告、解决每日出入量计算，入量宁少勿多重视床头交班，防治褥疮发生使用抗生素，防治脑、心、肺、胃肠并发症，保持大便畅通遵医嘱使用止血药，如尖吻蝮蛇血凝酶2u静脉注射做好护理统计昏迷【基础护理常规】（一）观察要点1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反映。2、评定GLS意识障碍指数及反映程度，理解昏迷程度，发现变化立刻报告医生。3、观察患者水、电解质的平衡，统计24h出入量，为指导补液提供根据。4、注意检查患者粪便，观察有无潜反映。（二）护理要点1、呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。2、建立并保持呼吸道畅通：取侧卧位头偏向一侧，随时去除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。3、保持静脉输液畅通：严格统计所用药品及量。4、保持肢体功效位，定时予以肢体被动活动与按摩，防止手足挛缩、变形及神经麻痹。5、增进脑功效恢复：抬高床头30～45度或予以半卧位姿势，遵医嘱予以药品治疗和氧气吸入。6、维持正常排泄功效：定时检查患者膀胱有无尿潴留，准时予以床上便器，协助按摩下腹部增进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。7、维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）避免唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。8、注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适宜予以约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应予以有效降温并放置牙垫，避免咬伤舌颊部；固定多个管路，避免滑脱。9、防止肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超出50度，