周围神经损伤

周边神经损伤本章：难！

目的：只关注高频考点。

【大纲规定】1.概论（1）*神经损伤的分类

（2）*临床体现

（3）*治疗原则2.上肢神经损伤（1）*解剖概要

（2）*正中神经损伤的体现与治疗

（3）*尺神经损伤的体现与治疗

（4）*桡神经损伤的体现与治疗3.下肢神经损伤（1）*坐骨神经损伤的体现与治疗

（2）*胫神经损伤的体现与治疗

（3）*腓总神经损伤的体现与治疗

一、概论

（一）神经损伤的分类（总结TANG）体现治疗及预后1.神经传导功效障碍运动障碍明显，无肌肉萎缩，痛觉迟钝但不消失可自行恢复，不留后遗症2.神经轴索中断运动、感觉功效丧失，肌肉萎缩和神经营养性变化多能自行恢复。

严重者神经内瘢痕形成，需行神经松解术3.神经断裂神经功效完全丧失需手术（二）临床体现

1.运动功效障碍

弛缓性瘫痪：主动运动、肌张力和反射均消失。

关节畸形：由于关节活动的肌力平衡失调，可出现特殊畸形。

肌肉萎缩：随时间延长，肌肉逐步萎缩。

尺神经损伤——爪形手

正中神经损伤——大鱼际肌萎缩——猿手2.感觉功效障碍

皮肤感觉消失（触觉、痛觉与温度觉）。

由于感觉神经互相交叉，重叠支配，实际感觉完全消失的范畴很小。3.神经营养性变化——即自主神经功效障碍。

立刻出现：血管扩张、汗腺停止分泌——干燥无汗、皮肤潮红、皮温增高等。

晚期：血管收缩——苍白、皮温减少、自觉严寒、皮纹变浅触之光滑。指甲增厚，出现纵嵴、生长缓慢、弯曲。

汗腺功效检查——重要！

无汗——神经损伤；

从无汗至有汗——神经功效恢复，且恢复早期为多汗。4.神经叩击实验（Tinel征）

既可协助判断神经损伤的部位，亦可检查神经修复后，再生神经纤维的生长状况。

补充TANG——叩击正中神经损伤的部位或其远侧，出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感。5.神经电生理检查——肌电检查和体感诱发电位。

判断神经损伤的部位和程度；

观察损伤神经再生及恢复状况。（三）治疗

1.治疗原则——尽早恢复神经的持续性。

（1）闭合性损伤——大部分能自行恢复。

观察：药品、理疗及功效锻炼——不超出3个月；

若神经功效停留在一定水平后不再有进展，或重要功效无恢复者——手术探查。

（2）开放性损伤：

切割伤——一期缝合。

火器伤——不适宜一期缝合。

碾压伤和撕脱伤——将两神经断端与周边组织固定，以防神经回缩，留待二期行神经修复。

未行一期缝合者——在创口愈合后3～4周即应手术。

创口感染者，在愈合后2～3个月进行。

伤后2～3个月无明显再生征象者，应手术探查。2.手术办法（5，总结TANG）合用于手术办法（1）神经松解术神经受牵拉、压迫、慢性磨损，使神经与周边组织粘连或神经内瘢痕形成（2）神经缝合术切割伤的一期缝合；

未经缝合的神经断伤（3）神经移植术神经缺损过大，不能直接缝合切取腓肠神经作游离移植（4）神经移位术神经近端毁损性损伤，无法进行修复切断功效不重要的神经，将其近端移位到功效重要的损伤神经远端（5）神经植入术神经远端在其进入肌肉处损伤，无法进行缝接将神经近端分成若干神经束，分别植入肌肉组织

二、正中、尺、桡、坐骨、胫、腓总神经损伤

【串讲TANG】

受损伤的神经感觉异常运动异常正中神经低位（腕部）手的桡侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感觉消失鱼际肌和蚓状肌麻痹，萎缩（猿手）——拇指对掌功效障碍高位（肘上）除以上外，前臂肌亦麻痹；拇指和示、中指屈曲功效障碍【补充TANG】正中神经损伤

大鱼际肌萎缩——猿手

拇指对掌实验——拇指只能与小指的侧缘相接触，不能与其指腹相接触受损伤的神经感觉异常运动异常尺神经腕部手部尺侧半和尺侧一种半手指，特别是小指感觉消失①骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形；

②手指内收、外展障碍和Froment征；

补充：夹纸实验（+）肘上除以上外，另有环、小指末节屈曲功效障碍尺神经损伤

环、小指爪形手畸形；

补充：夹纸实验（+）补充【Froment征】

示指用力与拇指对指时，呈现示指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲。

受损伤的神经感觉异常运动异常桡神经肱骨中下1/3骨折所致手背桡侧和桡侧3个半手指背面皮肤，重要是手背虎口处皮肤麻木典型的畸形：垂腕；

伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍。桡骨小头脱位或前臂背侧近端骨折所致伸腕功效基本正常，仅有伸拇、伸指障碍桡神经损伤：

垂腕

各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直

前臂旋后障碍

手背桡侧（虎口）皮肤感觉减退或消失.

受损伤的神经感觉异常运动异常

坐骨神经高位小腿后外侧和足部感觉丧失，足部神经营养性变化A.足下垂。

B.跨越步态——由于股四头肌健全，膝关节呈伸直状态股后中、下部膝关节屈曲功效保存受损伤的神经感觉异常运动异常胫神经小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍——（补充）

“钩状足”受损伤的神经感觉异常运动异常腓总神经小腿前外侧和足背前内侧感觉障碍足背屈、外翻功效障碍，呈内翻足下垂畸形，以及伸拇、伸趾功效丧失【核心知识点回想-1，TANG】

爪形手——尺猿手——正中垂腕——桡【核心知识点回想-2，TANG】

1.正中——“猿手”、对掌不能

2.尺——“爪形手”、Froment征、夹纸实验

3.桡——垂腕

4.坐骨——足下垂、跨越步态

5.胫——“钩状足”

6.腓总——“内翻下垂足”【实战演习】肌电图或诱发电位，重要是检查

A.肌肉损伤

B.肌腱损伤

C.骨关节损伤

D.炎症

E.周边神经损伤

【答案】E周边神经损伤后，为观察神经的修复状况，下列哪项检查意义不大

A.电刺激检查

B.神经干叩击实验

C.肌电图检查

D.CT

E.神经传导速度检查

【答案】D有关周边神经损伤治疗办法的选择，错误的是

A.压迫性损伤，可观察2～3个月，再决定与否手术

B.切割伤应早期修复

C.火器伤清创同时行修复

D.药品注射伤普通先行局部理疗

E.肱骨骨折造成的桡神经挫伤，若外膜完整，可先观察

【答案】C肱骨闭合性骨折出现桡神经损伤症状的解决原则是

A.予以大剂量神经营养药品

B.立刻手术探查

C.解决骨折后观察2～3个月

D.先手术吻合神经再解决骨折

E.物理疗法

【答案】C女性，35岁，外伤后患肢垂腕畸形，各指间、掌指关节不能伸直，拇指不能伸直，手背桡侧皮肤感觉麻木，考虑哪条神经损伤

A.尺神经

B.桡神经

C.正中神经

D.腋神经

E.肌皮神经

【答案】B病人割伤手腕部，伤口二期愈合后手指呈爪状畸形，手部肌肉明显萎缩，手指感觉丧失，对掌功效丧失，最可能的诊疗是

A.尺神经损伤

B.正中神经损伤

C.桡神经损伤

D.尺神经、正中神经联合损伤

E.桡神经、正中神经联合损伤

【答案】D患儿女性，4岁，因肘部外伤并肿胀，活动障碍急诊入院。查体：肘部肿胀明显，可见皮下淤斑。据X线片诊疗为肱骨髁上骨折。患者手部尺侧皮肤感觉消失，拇指不能内收，余四指并指无力，考虑诊疗为

A.正中神经损伤

B.尺神经损伤

C.桡神经损伤

D.正中神经返支损伤

E.桡神经浅支损伤

【答案】BA.爪形手畸形

B.垂腕手畸形

C.猿手畸形

D.内翻下垂足畸形

E.仰趾畸形（1）腓总神经损伤

【答案】D（2）尺神经损伤

【答案】A（3）正中神经损伤

【答案】C一病人被自行车撞伤右膝外侧，拍片证明为腓骨小头骨折，检查发现踝关节不能主动背伸，可能并发

A.坐骨神经损伤

B.胫神经损伤

C.腓总神经损伤

D.胫前肌撕裂伤

E.腓骨长、短肌撕裂伤

【答案】C神经损伤与畸形的关系中，下列哪项是错误的

A.垂腕垂指畸形——桡神经损伤

B.拇指内收畸形——正中神经损伤

C.爪形手畸形——尺神经损伤

D.猿手畸形——桡神经损伤

E.骨间肌萎缩畸形——尺神经损伤

【答案】D男性，30岁，直接暴力致左桡骨小头骨折合并该部位桡神经损伤。应当出现下面哪种运动障碍

A.不能伸肘关节、腕关节及掌指关节

B.不能背伸腕关节

C.能背伸腕关节，但不能背伸掌指关节

D.不能背伸末节指间关节

E.外展拇指功效丧失

【答案】C

【解析】由于桡神经在肘部以上发分支支配桡侧腕长伸肌，肘部下列支配伸指诸肌，故损伤后尚能伸腕。20岁青年男性，玻璃割伤右前臂。

1.如患者右腕不能抬起，考虑下列哪种损伤

A.正中神经损伤

B.尺神经损伤

C.桡神经损伤

D.肌皮神经损伤

E.腋神经损伤

【答案】C2.如患者尺侧一种半手指出现感觉减退，考虑下列哪种损伤

A.正中神经损伤

B.尺神经损伤

C.桡神经损伤

D.肌皮神经损伤

E.腋神经损伤

【答案】B3.如患者出现对掌困难，考虑下列哪种损伤

A.正中神经损伤

B.尺神经损伤

C.桡神经损伤