新生儿窒息完整版

新生儿窒息定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防23

婴儿出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒及全身多脏器损伤。

是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。

定义定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防45本质是缺氧

凡是影响胎儿或新生儿气体交换的因素均可引起窒息可出现于妊娠期，但绝大多数发生于产程开始后新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续

病因病因1.孕母因素2.胎盘因素3.脐带因素4.胎儿因素5.分娩因素定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防78病理生理胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变9正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除↓表面活性物质分泌↓肺泡功能残气量建立↓肺循环阻力↓、体循环阻力↑↓动脉导管和卵圆孔功能性关闭10胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生↓、活性↓肺液不能被清除胎儿循环重新开放→持续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆性器官损伤肺血管阻力↑窒息时各器官缺血缺氧改变“潜水”反射-体内血液重新分布血浆中激素分泌增加，心肌收缩力增强、心率增快、心排血量增加，外周血压上升------保证脑、心、肾上腺等生命器官的血流量低氧血症持续存在--脑损伤111212

（1）原发性呼吸暂停(primaryapnea)

缺氧初期↓呼吸加深加快↓缺氧继续↓呼吸停止、心率减慢呼吸改变肌张力存在，对刺激有反应，血压稍↑，伴有紫绀病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸13

继发性呼吸暂停(secondaryapnea)

缺氧持续↓几次喘息样呼吸↓呼吸停止肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续↓此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡14呼吸暂停时心率和血压的变化15PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及高血糖素释放↑→血糖正常或↑继之糖原耗竭血糖↓高胆红素血症胆红素与白蛋白结合↓、肝酶活力↓→未结合胆红素↑低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常→稀释性低钠低钙血症钙通道开放、钙泵失灵→钙内流血液生化和代谢改变16定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防17临床表现

胎儿宫内窒息新生儿窒息多器官功能不全证据18

早期胎动↑胎心率＞160次/分晚期胎动↓胎心率＜100次/分羊水胎粪污染宫内窒息19Apgar评分系统

新生儿窒息皮肤颜色（Appearance）心率（Pulse）对刺激反应（Grimace）肌张力（Activity）呼吸

（Respiration）体征评分012皮肤颜色青紫和苍白身体红、四肢青紫全身红心率（次/分）无<100>100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如：皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢、不规则正常哭声响20

Apgar评分法21重度0～3分轻度4～7分正常8～10分生后1分钟、5分钟和10分钟评分如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分1分钟评分反映窒息严重程度，5分钟评分反映复苏效果及有助于判断预后

传统窒息诊断美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年

窒息诊断标准22脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH＜7

Apgar评分0～3分，并且持续时间＞5分钟有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低下早期多器官功能不全强调

Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标。CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-14223中枢神经系统→缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统→羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征多脏器受损症状24泌尿系统→肾功能不全,衰竭肾静脉血栓形成

代谢紊乱→低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症

心血管系统→持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病25血液系统→DIC

血小板减少消化系统→

应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、持续时间延长26定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防27出生前监测胎心、胎动

羊膜镜—

羊水胎粪污染程度胎儿头皮血—

血气分析

出生后

动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮、肌酐

辅助检查28定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防29

复苏方案

复苏步骤和程序

复苏后监护与转运

治疗30复苏方案—

“

ABCDE

”

方案

A

(airway)

清理呼吸道

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

维持正常循环

D

(drug)

药物治疗

E

(evaluation)

评价

A

是根本，B

是关键，E贯穿于整个复苏过程中循环往复，至完成复苏→31注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案呼吸、心率和氧饱和度-窒息复苏评估的三大指标遵循→

32复苏步骤和程序

快速评估初步复苏正压通气胸外心脏按压药物治疗2011年中国指南34

出生后立即用数秒钟快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗?任何1项为“否”初步复苏!35初步复苏步骤

要求在生后30秒内完成保暖摆好体位

清理呼吸道擦干刺激初步复苏1．保暖：将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施，如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。对体重＜1500g的极低出生体重儿特殊处置。2．体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。

初步复苏3．吸引：先口咽后鼻腔。限制吸管的深度和吸引时间（10s），吸引器的负压不应超过100mmHg。当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，新生儿一娩出先评估有无活力有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。羊水中有胎粪？新生儿有活力吸引气管内胎粪继续进行初步复苏的其他步骤：清除口鼻腔分泌物擦干全身、给予刺激、重新摆正体位否是是否有活力的定义是强有力呼吸，肌张力好，心率>100次/分。

初步复苏4．擦干：快速擦干全身，拿掉湿毛巾。5．刺激：用手拍打或用手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次，以诱发自主呼吸，如这些努力无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。初步复苏后的评估初步复苏30秒，然后进行评估呼吸（呼吸暂停，喘息，伴或不伴呼吸困难）心率（100次/分以上或不到）脉搏氧饱和度（皮肤颜色）心率评估心率通过心前区听诊来评估触脉搏脉搏氧饱和度仪可以提供持续的脉搏评估，且不干扰复苏

但需要1-2分钟才能提供信息，在心输出量很低或灌注极差的情况下不起作用42经30秒人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸持续性中心性青紫新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸自主呼吸不充分气囊面罩或气管插管正压通气有自主呼吸心率<100bpm继续

评估心率心率>100bpm

减少并停止正压人工呼吸

足月儿：空气复苏早产儿：30%～40%O2开始心率<100bpm检测氧饱和度43放置喉镜的解剖标志气管插管44无心率或气管插管正压通气30秒后心率持续＜60次∕分胸外心脏按压拇指或手指的放置胸外心脏按压双拇指或中食指按压胸骨体下1∕3处，频率为90次∕分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的1／3双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨体下1/3处，左手托患儿背部双指法4546肾上腺素指征充分正压人工呼吸、同时胸外按压45-60秒后，心率仍<60次∕分剂量及方式

0.1~0.3ml/kg(1:10000)，脐静脉导管内注入或0.5~1ml/kg，气管导管内注入

5分钟后可重复一次药物治疗扩容剂指征给药30秒后，HR<100

次/分，血容量不足剂量及方式生理盐水10ml/kg，10分钟以上静脉缓慢输注大量失血需输交叉配血阴性的同型血47

体温、呼吸、心率血压、尿量、肤色窒息所致多器官损伤

复苏后观察监护并发