输尿管结石教案模板

教案及备课笔记系部：教研室：外科学教师：颜雷/年第学期教案授课对象：专业班级授学时间年月日课程名称中文输尿管结石的诊疗和治疗选用教材人卫版《外科学》第八版授学时数1学时（40分钟）英文Diagnosisandtreatmentofureteralcalculi章节及内容尿石症-上尿路结石授课地点教学目的与规定掌握：1、泌尿系统特别输尿管的解剖和生理2、尿结石的成分分析、性质3、输尿管结石的重要临床体现、诊疗要点、常规治疗方案、上尿路结石的治疗原则和三级防止熟悉：1、泌尿系结石的病因、分类及形成机制2、腹部疼痛的常见病因，鉴别诊疗的思路理解：1、尿石症的流行病学；2、尿石症所引发的病理、生理变化。教学重点与难点重点：输尿管结石的临床体现、诊疗要点及临床治疗原则难点：尿石症成石机制及治疗原则教学办法(用√表达)案例导入式、讲授法、讨论法教具使用投影仪、电脑教学过程及时间分派（可根据授课内容自行更改）重要教学内容教学办法2分钟以疯狂的石头导入课题5分钟泌尿系统解剖构造及生理2分钟尿石症的流行病学及病因学3分钟泌尿系结石的成分分析及分类10分钟输尿管结石的临床体现及诊疗要点10分钟输尿管结石的治疗原则教学过程及时间分派（可根据授课内容自行更改）重要教学内容教学办法8分钟结石的三级防止布置作业或思考题1、输尿管的解剖构造及三个生理性狭窄2、输尿管结石的临床体现及诊疗3、输尿管结石的治疗原则及双侧上尿路结石的治疗原则4、肾绞痛的鉴别诊疗参考书籍与惯用网址1、外科学（人卫第八版）2、吴阶平泌尿外科学课后小结(课后总结教学过程中的优势和局限性)备课笔记授课对象授学时间年月日教学内容备注导入：上课伊始放映《疯狂的石头》片段及有关剧照引发学生们的注意，从而引入疯狂的石头导入课题，同时以肾绞痛的急腹症临床病例引导并过渡至本课题内容，提出对应问题，引导学生的初步诊疗方向。讲授泌尿系统解剖：泌尿系统涉及肾，输尿管，膀胱和尿道。重要功效是排出机体中溶于水的代谢产物，同时尚有非常重要的内分泌功效。肾盂，输尿管及膀胱上皮为移行上皮。输尿管：左右和一的肌性管道，长约20-30cm，内每径约0.5-0.7cm,起于肾盂，终于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁内段，有三个生理性狭窄，是结石最易滞留处。全程走行在腹膜后。输尿管含有三个生理性狭窄区：第一狭窄处：肾盂顺尿管移行区；第二狭窄处：骨盆入口跨髂血管处；第三狭窄处：输尿管入膀胱壁处，也称为壁间段，为最狭窄处。流行病学及病因学：输尿管结石是泌尿外科疾病中最常见的疾病之一，中国的发病率普通在5%左右，部份地区能够达成10%，它绝大多数状况下是由肾结石下落至输尿管而成，只有极少数状况下能够在输尿管中形成，其发病状况为南方多于北方，男性多于女性，约3：1。病因十分复杂，至今仍不清。与全身代谢、泌尿系局部感染环境和饮食因素有亲密关系。近些年来，有些学者将结石分为两大类，即代谢性结石和感染性结石。尿液含有诸多个成分、大致上可分为晶体和胶体物质，晶体物质涉及草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铁、尿酸、尿酸盐、黄嘌吟和肢氨酸等，胶体物质重要是指粘蛋白和粘多糖类。结石形成时，普通先有一种核心，然后尿中晶体和胶体围绕这一核心沉积增大而成。细胞碎屑、血块、坏死组织、细菌以及体外异物均可作为核心而形成结石现在认为，尿路结石的成因重要与自然环境、种族遗传、代谢异常(高尿钙、高草酸尿等)、营养与饮食习惯(小儿母乳局限性、高动物蛋白、高精制糖等)、泌尿系疾病、感染（引发组织坏死，尿素分解致PH变化碱性过饱和物质析出。）某些疾病与用药(甲状旁腺机能亢进、痛风，截瘫长久卧床、维生素D过量等)因素，有直接的影响。结石成分分析及分类：（1）晶体成分分类：草酸钙结石：质硬，粗糙，桑椹状磷酸钙结石：粗糙不规则，X片上常见分层状，常形成鹿角状结石尿酸结石：X片上常不能显示草酸钙结石（最常见）磷酸盐结石，感染性结石尿酸结石尿酸结石（2）病因分类代谢性结石感染性结石药品性结石特发性结石（3）解剖部位分类上尿路：肾、输尿管结石下尿路：膀胱、尿道结石临床体现及诊疗要点：（1）结石本身的诊疗即有无结石，结石的部位、体积、数目和形状（2）结石并发症的诊疗尿路感染、梗阻程度和肾功损害等（3）结石病因的评定（4）重要症状：是疼痛和血尿，极少数病人可长久无自觉疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，多引发平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常忽然发生，疼痛激烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛忽然终止或缓和，亦有腰、腹部隐痛。血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。即与活动有关血尿。脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出脓细胞，临床可出现高热、腰痛。

其它：结石梗阻可引发肾积水、肾功效不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。感染：有尿频，尿急，尿痛等症。（5）化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高（6）X线检查：X线检查是诊疗肾及输尿管结石的重要办法，约95%以上的尿路结石可在X线平片（KUB）上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可拟定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功效与否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、拟定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。（7）CT（8）彩超——首选特性：高回声区伴声影；可理解肾积水及其程度、肾皮质的厚度可发现某些与结石有关的泌尿系疾病治疗原则：取决于结石的大小和部位（1）保守治疗：直径6mm的结石；90％可自行排出解痉止痛可予以维生素K34mg、度冷丁50mg、阿托品0.5mg、黄体酮20mg，肌肉注射；消炎痛栓O.1g置入肛内。跳跃疗法：大量饮水后，跳绳或作蹦跳运动，运用动力增进结石下行排出。溶石疗法：涉及口服、注射和局部灌洗，合用于胱氨酸和尿酸结石。通过调节尿的酸碱度，碱化尿液，溶解尿酸结石。（2）外科治疗：较大结石体外冲击波碎石术（ESWL）：直径为5－20mm的肾结石；15mm下列的输尿管非嵌顿结石经尿道、输尿管镜取石术：用作中、下段输尿管结石治疗的第一线选择经皮肾镜取石术（PCN）：复杂性肾结石；鹿角形肾结石多发性肾结石；胱氨酸结石较大的上段输尿管结石腹腔镜输尿管切开取石术：开放性手术：如肾输尿管切开取石术，甚至肾切除术等（3）双侧上尿路结石的解决原则（重点）①双侧输尿管结石如果总肾功效正常或处在肾功效不全代偿期，血肌酐值﹤178.0µmol／L，先解决梗阻严重一侧的结石；如果总肾功效较差，处在氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功效较好一侧的结石（条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时解决双侧结石）。②双侧输尿管结石的客观状况相似，先解决主观症状较重或技术上容易解决的一侧结石。③一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先解决输尿管结石；解决过程中建议参考总肾功效、分肾功效与病人普通状况。④双侧肾结石，普通先治疗容易解决且安全的一侧，如果肾功效处在氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功效与病人普通状况改善后再解决结石。⑤孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要病人状况许可，应及时外科解决（急—zsw）。如不能耐受手术，应主动试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待病人普通状况好转后再选择适宜治疗办法。⑥对于肾功效处在尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的病人，建议先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时