胚胎移植数量和质量对重复周期体外受精-胚胎移植妊娠率的影响

胚胎移植数量和质量对重复周期体外受精-胚胎移植妊娠率的影响

如何降低多胎妊娠率一直是支持繁殖领域的研究重点，以确保体外受精。IVF-ET妊娠率与患者年龄、移植胚胎数量、质量和移植日子宫内膜容受性、促排卵后的激素水平、不育病因等诸多因素有关。年龄是影响IVF-ET妊娠率的一个重要因素,也是影响多胎妊娠率的主要因素,为降低多胎妊娠率,国家卫生部规定“<35岁妇女第1次助孕周期移植胚胎数限制至≤2个,≥35周岁以及前次IVF-ET治疗未获临床妊娠的妇女限制至≤3个胚胎”。然而随着体外培养技术的改进,IVF-ET临床妊娠率增加的情况下,移植胚胎数量及质量的选择对年龄35周岁以上尤其是38周岁以上妇女妊娠结局的影响如何国内暂未见相关报道。因此,本研究目的是探讨不同年龄阶段妇女接受IVF-ET时,如何根据可移植胚胎的质量选择移植胚胎的数量以提高临床妊娠率及降低多胎妊娠率。数据和方法一、发育妇女周期选择2006年1月至2012年4月在广东省妇幼保健院生殖医学中心接受第二次IVF-ET治疗的不育妇女周期资料。为避免移植胚胎数目受首次IVF-ET获临床妊娠者只能移植2个胚胎的限制,本研究排除了第一取卵周期曾获临床妊娠的周期资料。二、引物移植coh及发育期3个胚胎1.分组:根据年龄分三组:<35周岁组、35~37周岁组、≥38周岁组。每个年龄组的周期以移植胚胎数量不同先分为A组(移植2个胚胎)和B组(移植3个胚胎);A组(移植2个胚胎)再根据其移植优质胚胎的个数分别细分为A0组(即无优质胚胎可移植)、A1组(移植两个胚胎中有1个优质胚胎)和A2组(移植2个胚胎均为优质胚胎);同法B组(移植3个胚胎)细分为B0组(即无优质胚胎可移植)、B1组(移植3个胚胎中有1个优质胚胎)、B2组(移植3个胚胎中2个为优质胚胎)和B3组(移植3个胚胎均为优质胚胎)。2.控制性促排卵(COH)及IVF程序:COH采用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案。所有周期在达到降调节后开始肌注促性腺激素(Gn),其中有:重组卵泡刺激素(r-FSH,Gonal-F,Serono,瑞士);尿卵泡刺激素(u-FSH,丽珠制药)。并跟据阴道B超监测的卵泡直径调整Gn剂量。B超监测至少3个卵泡的直径≥16mm,注射人绒毛膜促性腺激素(HCG,Serono,瑞士)6000~10000U,34~36h后取卵。取卵日丈夫取精,根据患者情况行常规IVF或卵胞浆内单精子注射(ICSI)。若为梗阻性无精子症,则行经皮睾丸精子抽吸术(TESA)。取卵后72h选取2~3个胚胎在B超引导下进行移植,剩余胚胎冷冻。选择移植胚胎标准:2PN发育而来的优质胚胎(优质胚胎标准:卵裂球数目7个及以上,碎片≤20%,卵裂球无明显大小差异);若无优质胚胎,选择可移植胚胎(可移植胚胎标准:D3的4细胞Ⅱ级以上)。黄体支持采用黄体酮(浙江仙琚制药)40mg/d,肌内注射。胚胎移植13~15d后测血β-HCG,移植后4~5周左右超声检查,发现宫内孕囊诊断为临床妊娠。三、不同种植周期数b超下见孕囊数临床妊娠率=临床妊娠周期数(B超下见孕囊,包括异位妊娠)/移植周期数;种植率=B超下见孕囊数(包括异位妊娠)/移植的胚胎个数。单胎、双胎或者多胎妊娠率=B超下相应孕囊数的周期个数/临床妊娠周期数(本研究中的多胎率指3胎及3胎以上的发生率)。四、统计学处理采用SPSS13.0软件包对数据进行统计分析。结果以均数±标准差(ue0af±s)或率(%)表示,组间比较计量资料采用两独立样本t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。一、周期获临床妊娠本研究共纳入772个新鲜取卵周期,307个周期获临床妊娠(临床妊娠率39.8%)。其中19例获三胎妊娠,90例获双胎妊娠,移植三个胚胎组有两例获单绒毛膜双羊膜囊妊娠。二、a、b组的妊娠率、双胎妊娠率和妊娠率比较1.<35周岁组:A组的种植率显著高于B组(30.8%vs.21.4%,P<0.05),而临床妊娠率两组间无显著性差异(49.4%vs.42.5%,P>0.05);A组的单胎妊娠率显著高于B组(75.3%vs.55.6%,P<0.05),而三胎妊娠率显著低于B组(0%vs.9.8%,P<0.05)(表1)。2.年龄35~37周岁组:A、B组的种植率和妊娠率均无统计学差异(P>0.05);A组的单胎妊娠率显著高于B组(86.7%vs.54.8%,P<0.05),双胎妊娠率显著低于B组(6.7%vs.35.7%,P<0.05)(表2)。3.年龄≥38周岁组:A组全部为双胎妊娠;A、B两组种植率、临床妊娠率均无统计学差异,但B组妊娠率相对较高(23.7%vs.10.0%,P>0.05)(表3)。三、多胎妊娠率和生态风险1.<35周岁组:将A0组与B0组、A1组与B1组、A2组与B2组以及A2组与B3组间的种植率、临床妊娠率、单胎妊娠率、双胎妊娠率、3胎妊娠率及异位妊娠率分别行卡方分析。B2组和B3组的种植率显著低于A2组(P<0.05);临床妊娠率低于A2组,但无显著性差异(P>0.05);单胎妊娠率B2组低于A2组(P<0.05),而3胎妊娠率高于A2组(P<0.05)。A0组与B0组、A1组与B1组的种植率、临床妊娠率、单胎妊娠率、双胎妊娠率组间比较均无显著性差异(P>0.05)(表4)。2.35~37周岁组:将A0组与B0组、A1组与B1组、A2组与B2组以及A2组与B3组间的种植率、临床妊娠率、单胎妊娠率、双胎妊娠率、3胎妊娠率及异位妊娠率分别行卡方分析。A0组无胚胎种植,B0组获得11.1%种植率和29.2%妊娠率(P<0.05);A1和B1组种植率和临床妊娠率相当(P>0.05),A1组全为单胎妊娠,而B1组有45.5%为双胎妊娠(P<0.05);B2、B3组的种植率和临床妊娠率与A2组相比差异无统计学意义(P>0.05),但B2组双胎率显著高于A2组(P<0.05)(表5)。研究认为35周岁以上的妇女卵巢储备明显下降,卵母细胞质量和妊娠率明显下降,尤其是38周岁以上的高龄妇女。尽管国家卫生部为降低多胎妊娠率针对不同年龄阶段妇女限制了接受IVF-ET时移植胚胎的数目,但近年来随着临床妊娠率的不断增加,多胎妊娠率仍持续不降。最近选择性单胚移植成为研究的热点,认为其可显著降低双胎妊娠的发生,但其活婴出生率明显降低,因此实行单胚移植并被临床广泛应用尚待时日。而如何有效地提高临床妊娠率、降低多胎率仍然是辅助生育技术中亟待解决的问题。辅助生育技术中,减少多胎妊娠率的主要措施是限制移植胚胎的数量,尚未涉及移植胚胎质量选择的问题。目前常规用形态学观察,即观察卵裂球的数目、碎片比例等评价胚胎质量。为探讨如何根据年龄减少移植胚胎的数目以及优质胚胎和非优质胚胎的选择对临床妊娠率和多胎妊娠率的影响,本研究纳入了前次IVF-ET治疗未孕行第二周期IVF-ET治疗时移植2个或者3个胚胎的周期进行研究。早期研究认为减少移植胚胎数可能会降低临床妊娠率,而进一步研究发现在有足够优质胚胎的情况下,移植胚胎数减少至2个对临床妊娠率影响不大,甚至不会影响35~37周岁不育妇女多次IVF-ET的妊娠率。黄仲英等研究了年龄35~36周岁妇女的周期资料,同样发现移植3个胚胎与移植2个胚胎的周期相比较,临床妊娠率无统计学差异,而多胎妊娠的发生率显著增加。2012年美国生殖医学协会(ASRM)关于降低多胎妊娠率的指南明确指出:首次IVF-ET或前次IVF-ET妊娠的不孕妇女若年龄介于35至37周岁建议移植卵裂期胚胎数不超过2个,年龄介于38至40周岁妇女建议移植卵裂期胚胎数不超过3个,移植囊胚数不超过2个。本研究结果与以上文献报道基本一致。移植两个胚胎的妇女虽然获卵数、正常受精胚胎数均明显低于移植3个胚胎的妇女,但对于<35周岁妇女,前者的种植率反而明显高于后者,妊娠率略高于后者,3胎妊娠率明显低于后者;35至38周岁妇女移植2个或者3个胚胎时种植率和临床妊娠率接近,移植3个胚胎时3胎妊娠率增加;≥38周岁妇女,移植2个和3个胚胎时种植率分别仅为10%和11.4%,虽然种植率接近,但临床妊娠率移植3个胚胎组是23.7%,2个胚胎组仅10.0%。提示年龄小于38周岁妇女移植胚胎数减少至2个可能不减少临床妊娠率,但能显著降低多胎发生率。由于优质胚胎的植入率显著高于非优质胚胎,为排除胚胎质量不同影响到临床妊娠率等,本研究进一步对移植2个和3个胚胎组的患者根据其移植优质胚胎的个数再细分组比较其临床妊娠率和多胎妊娠率,发现移植2个优质胚胎以及移植1个优质胚胎加1个非优质胚胎的妇女其种植率、临床妊娠率并不明显低于移植2个优质胚胎加1个非优质胚胎以及1个优质胚胎加2个非优质胚胎妇女,且明显高于移植3个优质胚胎组。即移植2个优质胚胎时种植率和妊娠率较高,增加移植1个优质胚胎或者1个非优质胚胎并不提高妊娠率,反而增加多胎妊娠的发生。对于只有1个优质胚胎移植的周期,增加移植1个或者2个非优质胚胎,对临床妊娠率并无显著影响。上述研究结果与Schmidt等的研究结果一致。提示若年龄<38周岁妇女,增加移植优质胚胎至3个可能不提高临床妊娠率反而增加多胎妊娠率。在有优质胚胎可移植的情况下,建议选择移植2个胚胎而非3个胚胎,既可能降低多胎妊娠率又不降低临床妊娠率。本研究亦发现,年龄<35周岁时移植2个非优质胚胎组的种植率和临床妊娠率高于移植3个非优质胚胎组,而年龄35~37周岁则后者高于前者。提示在无优质胚胎可供移植的情况下,年龄<35周岁的患者亦可选择移植两个胚胎,而35~37周岁患者需增加非优质胚胎至3个提高种植率和临床妊娠率。年龄≥38周岁时,由于移植胚胎数的减少,尤其是受到增龄对卵母细胞数量和质量的负面影响,胚胎种植率和临床妊娠率明显较年轻妇女低,移植胚胎数减少为两个的妇女其胚胎种植率和临床妊娠率更低。另外,影响临床妊娠率的因素除了年龄、移植胚胎数量和质量之外尚有诸多因素,如子宫内膜容受性、促排卵后的激素水平、不育病因等。本中心IVF-ET患者治疗前常规行宫腔检查或者宫腔镜排除内膜问题,对于取卵术后第2天常规抽血查雌二醇水平并结合取卵数、移植日双侧卵巢大小及腹水情况综合决定新鲜取卵周期是否移植,以及对于移植第4或5天的患者常规抽血查雌二醇以及孕酮,并根据激素高低针对性补充,可能排除了促排卵后的激素水平的不同对妊娠率的影响。本文是回顾性资料分析,若要排除不育病因等其他因素对妊娠结局的影响,可能尚需大样本量设计良好的前瞻性随机临床试验进行证实。综上所述,当有优质胚胎可移植时,高龄患者中较年轻者(年龄≥35周岁且<38周岁)移植胚胎数由3个降至2个可能不降低临床妊娠率,但明显可以降低多胎发生率;当无优质胚胎可移植以及不育妇女年龄≥3