心悸辨治体会

心悸辨治体会

心悸是指意识中的心跳、心悸和不适，甚至是不能独立的症状。前人往往混称为惊悸或怔忡,认为惊悸由外因引起,怔忡以内因为主,实则二者皆属心悸,不过病情有轻重之别而已。多数学者认为,心悸可以包括惊悸、怔忡,一般多呈阵发性,每因情绪激动或劳累而诱发,并常与失眠、健忘等证并见。1心悸治疗用各种药物，中景遗传培养可靠1.1治“心虚”传或补民心阳,理心气心属火脏、上居于胸;胸为阳,火亦阳,两阳相合,故心有“阳中之太阳”之称。由于阳气主动,阴气主静,人从出生到死,心脏不停的搏动,莫不以阳气而为先决条件。因此,心主血脉与神志,也无不与阳气的主导作用有关。如若离开了阳气,心脏就停止搏动。而血脉不流,神志消失,也是不言而喻的。为此,凡是由于各种原因,而伤及心之阳气,诸如为治疗上的发汗过多;或者过服苦寒之品,而内戕阳气;或因年老阳虚,以及禀赋素弱等等,皆可发生心阳虚的心悸症。心阳虚心悸的特点,是患者两手交叉按心上,即仲景所谓“心下悸,欲得按者”。根据中医理论:“喜按为虚,拒按为实”,今望其喜按之象,则心虚之症一目了然。同时,此症还往往伴有呕吐、与体疲无力、少气懒言等症状,其脉缓软无力,有时也呈结脉,而舌苔薄白、舌质淡嫩,则与其症相应。治当甘温扶虚,以补心胸阳气,方用桂枝甘草汤:桂枝12g,甘草6g。本方桂枝色赤,气味辛温,故能上补心阳之虚,而温养血脉之寒;佐用甘草,意在桂甘相合,使其辛甘化阳,益气暖胸,温畅血脉,俾心肌得养,则心悸自安。此方妙在药味单捷,一次服完,则药力专一,直达病所。1.2养牡蛎汤若以上阳虚心悸,而又兼见烦躁不安等症,乃是阳虚而心神不潜敛的反映。治应补心敛阳,镇静阳气,方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤:桂枝6g,甘草6g,龙骨12g,牡蛎12g。本方用桂枝、甘草温补心阳之虚,龙骨、牡蛎潜敛神气而镇静安心。1.3茯苓、人参方夫阳虚之心悸,若致肾阳亦虚,兼见烦躁而手足厥冷,脉沉舌淡者,则少阴上下皆虚。治当心肾同温,上下兼顾,方用茯苓四逆汤:茯苓12g,人参6g,附子12g,甘草6g。本方用茯苓、人参以补心气;附子、甘草以温肾阳,务使心肾之气内充,而水火既济,则心悸烦躁,手足厥冷等症自除。笔者治心阳虚而阴亢盛,症见手足发冷、胸满气短,尤以入夜为甚而窘急万分,非氧气不能缓解者,于上方加桂枝9g,生姜9g,大枣7枚,减干姜,服之多效。1.4温补心阳,纳气消阴上述之阳虚心悸,亦可见气从少腹而上冲胸咽,而翕然如酒醉状,头目为之眩晕的,则为阳虚于上,阴乘于下所致。其脉促无力,舌则淡嫩水白。治当温补心阳,纳气归根,方用苓桂味甘汤:茯苓12g,桂枝10g,五味子10g,甘草6g。本方桂枝配甘草温补心阳,桂枝配茯苓则下气消阴;桂枝配五味子则潜阳于下,而使龙归大海,其气自敛。2痰浊一化,心阳自除心动悸而迟缓,大多主虚主寒,然迟脉中系邪实遏壅之病机者,并非罕见,故不能一见脉迟缓,动辄温补,将犯实实之误。景岳云:“脉迟而滑者,实也。”此系心气被邪实壅遏于内,未能运血布敷于脉,若《素问·平人气象论》曰“脉涩曰痹”,其脉虽迟,但实而有力,此乃邪壅之病脉,究其病因,不外痰浊瘀血之类。痰浊扰心而见脉迟者,乃心阳被痰浊所蒙,未能振显露于脉,病人心悸常有沉重艰涩之感;胸中窒闷,精神不振,外观可见痰湿之象,如苔浊腻,治当豁痰通阳,以二陈汤合菖蒲郁金汤,药用陈皮、半夏、石菖蒲、郁金等,一般少用振奋心阳之剂,俾痰浊一化,心阳豁达,心悸脉迟自除。痰浊扰心、在一定条件下,可有两方面转化:一是化热而形成痰火扰心之悸,此时暂时消除心动过缓之症,但非佳象,其心悸之自觉症状加重,心动不安,甚则脉结代,乍作乍止,常提示有心衰发生之趋势。化火之前,可伴见胸部闷痛,寐艰多梦,口干苦等化火之兆,或见小便黄赤、大便干结。此多见于高血压、心脏病、高血脂症的病人,治疗当清痰火、安心神,以温胆汤化裁,药用胆南星、竹沥、川贝母、瓜蒌、天竺黄、远志、海蛤壳、茯神、酸枣仁等;二是痰浊蒙遏,旷久不解,心阳无力以抗争,则向正虚之病机转变,艰涩向沉弱转化,当从虚论治。瘀血所致心动悸、脉迟缓,乃冠状动脉粥样硬化,心脉痹阻,心体失荣,心气失展,心神不宁所致,常可伴见心胸阵痛,气机窒闷,呻哈或太息。舌色紫黯,其脉迟缓而兼涩,似刀刮竹,脉不流利,或有结代。治当活血化瘀,通络宁神。方选失笑散、桃红四物汤加味,药用蒲黄、五灵脂、桃仁、红花、茜草、丹参、当归等。瘀血之症虽为实症,但有先因虚而致血瘀者,故于化瘀的同时,宜适当配伍补心通阳之剂,以标本兼顾。病例:王某,男,54岁,年过半百,形体渐半,常感胸闷、血压偏高已有6载。近因劳神失眠,自觉心慌、窒闷、伴头昏眩晕、脉沉迟微。心率56次/分,血压180/100mmHg,心电图示冠状动脉供血不足。舌色黯、苔薄腻。拟化痰湿、安心神、通心气,取温胆汤化裁。药用:胆南星10g,竹茹5g,瓜蒌10g,远志5g,茯神8g,枳壳6g,陈皮6g,半夏6g,丹参10g,石菖蒲9g,炒酸枣仁12g,服药5剂,头昏胸闷有减,心悸转轻,然苔腻未化,退脉未缓,续服原方10剂,心神渐安,睡眠较佳,原方去远志,加川芎6g,以茯苓易茯神,调治1月,复查心电图示冠状动脉,供血不足之症已有改善,心率64次/分。3治“部分”,见“一转三”心悸是临床常见病症,其涉及病种很多,简而言之,可分为功能性和器质性两大类。对心悸的治疗,首先注重二个问题:一是注重问诊,通过详细询问病史,可初步了解患者心悸的属性及病因,以便有的放矢进行治疗。二是在辨证的基础上注重辨病。以器质性心脏病而言,冠心病、风心病、病毒性心肌炎伴有心悸症状者最为多见,三者引起心悸的病机不全相同,故只辨证不辨病难获理想疗效。功能性心悸多由植物神经功能失常引起,临床治疗常用太子参15～30g,麦冬15g,五味子6g,淮小麦30g,甘草6g,大枣7枚,丹参15g,百合15g,生龙牡各30g,磁石30g。心悸甚者加炒酸枣仁30g,柏子仁20g;苔少口干,加石斛15g,天花粉20g;便秘加大黄5g。曾遇某些功能性心悸怔忡者,腑气一通,即转为正常。若心率不快,舌不红者,用党参15g,易太子参,去磁石,加龙骨、牡蛎各15g,淫羊藿12g。此方治虚性兴奋为主的心悸怔忡,屡试屡验。对于器质性心悸怔忡的治疗,基本按病论治,结合辨证。冠心病致心悸者,以气虚血滞为多见,故治疗时常用七分益气,三分活血的思路。药用党参20g,黄芪30g,丹参15g,三七3g,麦冬15g。兼阴虚者,去党参、黄芪,用太子参15～30g;兼阳虚者,加熟附子12g,淫羊藿12g;心悸甚者,加柏子仁12g,磁石30g;伴胸痛者,加红花6g,王不留行12g;伴胸闷者,加紫菀9g,郁金9g,旋复花10g。冠心病之心悸怔忡,因痰郁所致者,可用:桂枝6g,瓜蒌12g,薤白9g,丹参15g,半夏6g,陈皮6g,郁金9g,旋复花9g,黄芪10g。病人虽以痰瘀交阻为主,但多兼有气虚见症,故常常配伍黄芪。黄芪补气之功优于党参,而且善补胸中大气,大气壮旺,则气滞者行,血瘀者通,痰浊者化,此即“大气一转,其结乃散”之谓。风心病以心脏痹阻为主,伴见心悸怔忡,治疗以通为主。常用桂枝9g,赤芍12g,桃红12g,川芎6g,益母草30g,丹参15g,红花6g,黄芪15g。桂枝为通心脉药,配伍赤芍意在互制其弊而各展其长。在临床实践中心功能障碍是本,肺瘀血是标,咳血为标中之标。故用桂枝改善循环障碍,能减轻瘀血而起到止血作用。当然,血妄行之血证及舌红无津者当禁用。病毒性心肌炎之心悸,多由邪毒外侵,内舍于心所致,故治疗