从心论治糖尿病自主神经病变

从心论治糖尿病自主神经病变

糖尿病自主神经病变是糖尿病神经并发症的一部分。本病常与运动、感觉功能的改变相伴随,多在病程的后期显得突出。该病具有起病隐匿,病情逐渐进展,可广泛累及胃肠、心血管、泌尿和生殖等多个系统的临床特点。临床表现多种多样,各病例之间差异性大,症状复杂。导师仝小林教授利用中医辨证论治的优势,善于思考,勤于实践,不断探索,形成了自己独树一帜的观点。本文就其治疗经验介绍如下。1络脉瘀滞,所感邪在糖尿病自主神经病变的发展过程中,痰热瘀毒,相互搏结,损伤络脉,脏腑虚衰,气虚气陷;或阴阳失衡,阴阳之气不相顺接,气机逆乱,脏器失控,不能自持,症状多样,多脏受累。因此络脉瘀滞是其主要病理基础和核心病机,气虚则贯穿于疾病的始终。病久耗气,气分虚极自下陷,故而气陷则为该病的严重证候,即“轻者气虚,重者气陷”。2糖尿病中期,多虚实相兼,养清清源在糖尿病发展过程中,自主神经损伤是疾病分期的重要体征,如尺肤有汗是一个非常重要的体征,一般代表糖尿病已经进入中期阶段。即相当于“虚、损”的阶段。中医学认为“久病必虚”、“久病必瘀”、“久病入络”。因此糖尿病的中期,多虚实相兼,既有脏腑、气血功能不足的本虚,更有痰、浊、瘀的标实,治疗自当标本兼顾。进入糖尿病的后期,诸虚渐重,脉损络瘀益显,补虚的基础上必须强调活血化瘀通络。因自主神经病变涉及系统广泛,因此治疗上应分系统辨证治疗。3辨证施治、病因控制3.1异常临床表现及辨证中医学认为糖尿病心脏自主神经病变病位在心,涉及心、脾、肾三脏。《景岳全书》曰:“怔忡之病……此证惟阴虚劳损之人乃有之,盖阴虚于下,则宗气无根,而气不归源。”说明患者素体不足,或心虚胆怯,或久病不愈等原因,而致机体气血阴阳亏虚,发为心悸。应根据临床症状辨证施治。(1)心脾两虚证:《丹溪心法》曰:“惊悸者血虚,惊悸有时。怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多。”即血亏是导致惊悸怔忡的主要原因。辨证要点为:心悸不安,心中空虚,面色白无华,头晕目眩,倦怠乏力,舌淡红苔薄白,脉虚细或虚数。方用归脾汤加减。对于心气虚而涣散者,培补心气为本,药用黄芪、人参,并加强收敛心气之药,如山萸肉、五味子、二至丸;对于心悸不能自持者,可用紫石英以稳心气。(2)心阴血虚证:心中之神明原以心中之气血为凭依,气血过于虚损,致神明失其凭依,临床表现为心悸、心慌、气短、汗出、心烦、失眠多梦、精神疲惫但又头脑兴奋,舌红少苔,脉虚数。本证以心悸、心烦伴失眠为辨证要点,经验用药可用黄连阿胶汤加百合地黄汤以滋阴降火;合增液汤、南沙参、天花粉以加强滋阴之效;加炒枣仁、五味子、乌梅、石榴皮以收敛心阴,宁心安神。(3)中气下陷证:头晕目眩,气短乏力,倦怠懒言,面白无华,舌质淡苔薄白,脉细弱无力为辨证要点。治疗上,根据《内经》“虚者补之”、“陷者升之”之原则,可用补中益气汤加减以补中益气,升阳举陷。方中重用黄芪30～60g,陈皮可用枳实代替,剂量可用10～30g。(4)虚风内动证:心悸怔忡,或心颤(房颤)或手颤、或头颤、或舌颤、或肌颤,脉沉细虚弱或三五不调为其主要临床症状。方用镇肝熄风汤加减。脉律不齐者加用紫石英以稳心律;配以三胶一珠(龟版胶、鹿角胶、阿胶、炮甲珠)通督脉;地黄饮子以补肾气。3.2阳化气气阴消气阴病阴治泻水中医文献中无糖尿病胃轻瘫的病名,临证多依据其恶心、呕吐的症候归入“呕吐”进行辨证论治。《脾胃论》中曰:“呕吐哕皆属脾胃虚弱,或寒热所侵,或饮食所伤,致气上逆而食不得下。”其病机为消渴日久,耗伤脾胃之气,脾胃虚弱,运化无力,升降失司,胃失和降而致。因此在治疗上根据“久病必虚”之说,抓住糖尿病阴虚燥热的主要病机,予滋水涵木、疏肝运脾、和胃降逆为治疗法则。根据临床症状辨证分型。(1)寒热错杂证:脾胃健运失职,寒热错杂,气机痞塞中焦,胃气当降不降,则为呕吐;脾气当升不升,则为肠鸣下利。舌苔薄黄微腻,脉弦数。治疗用半夏泻心汤加减。热重者重用黄连、黄芩;寒重者重用干姜;血瘀者加桃仁、红花;气滞痰凝者加枳实、瓜蒌;反酸者加乌贼骨、白及。(2)肝郁胃热证:胸胁胀满,心下满痛或心下痞硬,口苦,烦躁易怒,口渴易饥,大便不解,舌红苔黄,脉弦有力。法以疏泻肝胃郁热,方用大柴胡汤加乌梅以疏泻肝胃郁热,敛阴生津。肥胖者可用全瓜蒌、决明子、漏芦、生山楂以降脂减肥。3.3胃热阳火,则食热阳病糖尿病性便秘,由于肠胃受病,或因燥热内结,津液耗伤,导致肠道失润,大便干结难以排出;或因消渴日久气阴两伤,气虚则大肠传送无力,阴伤津亏则不能滋润大肠而至肠道干涩,大便排出困难。糖尿病性腹泻,由于消渴日久,耗伤脾胃之阴,阴损及阳,脾阳亦虚,脾失运化;若脾阳损及肾阳,脾肾阳虚,命门火衰,不能助脾胃腐熟水谷,运化精微,而为“五更泄”;若饮食失调,湿热内蕴,升降失常,亦可导致泄泻。(1)实热便秘:大便干结,小便短赤,面红心烦,或有身热,口干口臭,腹胀或痛,舌红苔黄燥,脉滑数。治以清热润肠为法,方用承气汤类(大承气汤、小承气汤、调味承气汤)。配以六味安消胶囊,每晚睡前一次口服。胃痞满者可用枳实、枳壳以消胀除满;小肠泌别清浊失司,可用槟榔片、二丑以加强消导之功;大肠传导失司者,可用大黄、芒硝以助传导。(2)气虚便秘:大便燥结或软,日久不行,虽有便意,努挣乏力,难于解下,挣则汗出,气短,便后虚疲至极,倦怠懒言,语声低怯,腹不胀痛,或有肛门脱垂,形寒面白,唇甲少华,舌淡嫩,苔薄白,脉虚弱。治则:补气健脾,润肠通便。本症多见于老年人,方用补中益气汤加麻仁润肠,甚者可用肉苁蓉20～30g。(3)阴虚便秘:大便干燥如羊粪状,秘结难解,数日或数周一次,形体消瘦,咽干少津。舌红苔少,脉细数。此为胃肠实热,阴液枯耗,大便不下。方用增液承气汤加麻仁润肠。必要时可以灌肠,原则为:先清水,后中药;对于顽固性的便秘可用元明粉3～5g,应从小剂量开始,逐渐加量。(4)湿热泄泻:泻下急迫,或泻而不爽,色黄褐或带黏液,气味臭秽,肛门灼热,烦躁口渴,小便短赤。舌苔黄腻,脉滑数或濡数。法以清热利湿,方用葛根芩连汤。若夹食滞加用神曲、山楂、麦芽。(5)脾虚湿盛:大便时溏时泻,迁延反复,完谷不化,饮食减少,稍进油腻食物则大便次数明显增多,神倦乏力,面色萎黄。舌淡苔白,脉细弱。法以健脾益气,利湿止泻,方选参苓白术散。(6)肠胃痰饮:脘腹胀满,胃中有震水声,或肠间有水声漉漉,虽下利而利后腹仍坚满;若饮从热化,与秽浊相搏,而成便秘,故见腹泻和便秘交替。舌苔湿滑,脉弦。治疗可用苓桂术甘汤以温阳化气,健脾利水。3.4中医证型论糖尿病神经性膀胱属中医的“淋证”和“癃闭”范畴,为消渴日久,导致肝肾亏虚,心脾受累,三焦气化功能失常,病变多与肾、脾、心有关,多为虚证。临床应根据临床表现辨证治疗。(1)中气下陷:小腹下坠,小便无力,滴沥不尽,神倦乏力,四肢沉重,少气懒言,舌淡苔薄白,脉细无力。可用补中益气汤,重用黄芪、枳实、炒白术,合用水陆二仙丹、芍药甘草汤。(2)肾阴亏虚证:小便滴沥或不通,尿少色赤,头晕目眩,腰膝酸软,五心烦热,口燥咽干,神疲倦怠,夜梦遗精,舌红苔薄,脉细数。法以滋肾通关为主,方用滋肾通关丸。3.5阳化气气虚证中医论勃起功能障碍多责之肾、肝、脾。肾为先天之本,肾精亏耗则肾阳不足,命门火衰而阳痿。肝主筋,阳明主宗筋,前阴为宗筋之会,肝失疏泄,肝气横逆,气血不输于下,遂致宗筋迟缓,发为阳痿。脾胃亏虚,化源不足,宗筋失养而阳痿不举。临床应辨证治疗。(1)肝气郁滞证:阳痿,情志抑郁或易激动,失眠多梦,腰膝酸软,舌黯苔白,脉沉弦细。此类病人多见于青、中年人,精神心理压力大。法以舒肝解郁、活血为主,方用柴胡舒肝散合芍药甘草汤加蜈蚣2条、当归15g。(2)肾阳不足证:阳痿阴冷,精薄精冷,头晕耳鸣,面色白,精神萎靡,腰膝酸软,畏寒肢冷,短气乏力,舌淡胖润或有齿痕,脉沉细尺弱。此类症状多见于老年患者,法以温补肾阳,方用右归丸合五子衍宗丸加用韭菜子、胡芦巴、黑蚂蚁以温补肾阳,莱菔子使补而不腻,兼顾疏导。3.6益气养血滋阴,通身以增强糖尿病汗出异常,属中医“汗证”。多为阴阳失调,营卫不和,肺脾气虚,卫表不顾所致;或为阴虚火旺,心血不足,心火逼津外越所致。故应辨证治疗。(1)阴虚火旺证:五心烦热,心胸汗出甚多或自汗、盗汗或尺肤有汗,口干咽燥,舌红少苔,脉细数。可用当归六黄汤加五倍子、浮小麦、乌梅、山萸肉以滋阴泻火,固表止汗;加知母、地骨皮增强清泻内热之功,且有降低血糖之效,故能使自汗、盗汗缓解。(2)阴阳失调证:上半身多汗,下半身少汗或无汗,怕冷又怕热,常易自汗,甚则汗出淋漓,舌黯苔白,脉沉细。法以调和阴阳,方用桂枝龙骨牡蛎汤。(3)脾虚阴火证:周身发烫、扪之灼手,上午热起,午后渐显,夜晚尤甚,但体温正常,晨起陡然汗出,大汗后热感消失,食量大,食后乏力,便干难解,舌淡苔白,脉沉细。方用升阳散火汤。临床经验小结:①汗为阴液,又“汗血同源”,大汗久汗必定耗气耗血伤阴;因此在治疗过程中,益气养血滋阴之品贯穿始终,常用药物有:黄芪、党参、沙参、麦冬、当归、熟地等。②此类病人若处于更年期出现烦躁易怒、烘热汗出者,多为肝经有火,可选清肝经火热之药:夏枯草、黄芩、芦荟、青黛;