国内外助力产业政策有效性和安全性的研究现状

国内外助力产业政策有效性和安全性的研究现状

1996年，他出版了《正常分娩监测和使用规则》，其中明确禁止离婚和使用。相比传统的分娩模式,陪伴分娩更符合人文精神,易于获得产妇认同,有利于缩短产程、降低新生儿窒息率及剖宫产率,达到保护、促进和支持自然分娩的目的。该文对国内外陪伴分娩尤其是导乐陪伴分娩研究现状进行综述。1导乐依赖分娩是孕产妇妊娠的基础“导乐”(DOULA)源自希腊词语,寓意是为照顾孕妇和产妇的妇女。一般是由已有生育经验的人担任,由于他们了解分娩过程,因而更易与产妇感同身受,并可为产妇提供平和、安全的生育氛围。早在50年代,爱尔兰都柏林医院就针对产程延长和难产问题进行了“一对一”护理等措施,其效果显著。美国医师Klaus和Kennell参照都柏林医院的经验,改由受过训练的非医务人员,即导乐来陪伴和支持孕妇分娩,并于1978~1982年在危地马拉进行了对照研究,发现了孕妇在分娩时有导乐陪伴支持的效果。美国由此成为世界上开展导乐陪伴分娩最早的国家。研究发现,由导乐陪伴的产妇剖宫产率低,止痛药需求少、产程短、产妇满意度较高,即使在分娩20年后依然以积极的态度回忆分娩过程,认为分娩的经历有助于建立自信和自尊。1995年导乐陪伴分娩被上海和北京等大城市妇婴保健机构引进并取得了一定成效。2000年由中华预防医学会妇女保健学会牵头,黄醒华等在国内对新的服务模式进行了前瞻性对比研究,证实了它的效果和可行性,并在全国许多地方推广。2导乐的角色及相关要求对“导乐”的基本要求应为孕妇提供:①情感支持:需要在服务期间确保时刻陪伴在产妇旁,注意眼神接触和精神上交流,并带领准爸爸或其他家属进入陪伴支持角色;②提供建议和信息:解答产妇及家属的问题,解释采用的产科干预,指导呼吸和放松技巧等;③提供援助/身体舒适的措施:用手进行产妇接受的按摩;水疗,提供流质和食物,提供舒适的环境,如灯光、枕头、调节室温等;④支持:尊重产妇的意愿,支持产妇知情选择。AmyL.Gilliland的研究指出,导乐的角色应为:提供特定的分娩支持技能;为产妇和家属提供指导和鼓励;建立与医护人员的团队关系;鼓励产妇和医护人员间的沟通;给予产妇相关的自我保健知识和技能。国内借鉴国外的经验,认为导乐可以是助产士、医士或护士,也可以是其他有生育经历的女工经过培训后担当,但她们都应具备以下要求:①良好的生理、心理素质。②有生育经历或接生经验。③热情、勤奋、具有爱心、同情心与责任心。④具有良好的人际交流、沟通技巧及适应能力。⑤有支持和帮助产妇渡过难以忍受的痛苦的能力。⑥动作轻柔,态度温和,给产妇及家属以信赖感、安全感。目前国际尚缺乏导乐服务的标准和监督,不同组织要求导乐参与不同的课程,且认证标准也各异。不过,一般都会要求申请成为导乐的人员参加培训,了解有关分娩和母乳喂养等方面的知识,需要了解常规产科干预、手术程序等,还需接受由产妇、护士和医疗机构的满意度评估。目前国际上较为著名的导乐认证机构有以下4家,每家机构也都有各自的标准:①国际分娩教育协会(InternationalChildbirthEducationAssociation);②分娩助手及分娩教育工作者协会(AssociationofLaborAssistantsandChildbirthEducators);③产时产后专业协会(ChildbirthandPostpartumProfessionalAssociation);④北美导乐协会(DoulasofNorthAmerica)。3社会救助模式目前,国外导乐模式主要有三种:①基于医院的模式(使用志愿者和有偿导乐);②基于社区的模式;③基于私人执业导乐的模式。每个保健模式都有各自的优缺点。国内导乐服务起步较晚,基本上是在医院开展。3.1导乐与医护人员会通过临床单基于医院模式是由医院将导乐服务及其方式信息发布给所有来医院就诊的妇女。该模式的优势是导乐熟悉医院特定的环境、政策和程序;导乐和医护人员之间也相互了解,从而便于建立合作关系;同时医院也可对导乐进行筛选。该模式的劣势在于难以保障全职导乐的持续性,尤其是在使用志愿者的医院中,更难以保留全职导乐,因此需要不停的招聘或者培训新的导乐,同时经费的支持也是个问题。该模式运行的经费往往来源于医院的预算或一些基金的资助,或者是两项来源都有涉及。3.2人群选择及支持由于导乐和产妇拥有相同的价值观和语言,因此从社区招募导乐具有先天的优势。该模式的优势在于对于帮助缺医少药或高危的人群而言,该模式可产生良好的效果,包括对低收入产妇、少年产妇等。该模式的劣势在于资助缺乏,同时导乐对医院和医护人员也缺乏了解。芝加哥健康联合会(CHC)与机构合作,培养从社区招募的导乐。在此模式中,导乐提供广泛的支持,从产前访视、产时陪伴,直到产后12周。这些导乐在产前陪伴孕妇产检,在产时陪伴分娩,让孕妇感到有文化认同感。3.3导乐的稳定性问题该模式下,导乐与产妇之间更容易建立信任的关系。该模式下的导乐全天候服务,并可能在生产后还需提供支持服务。私人聘用的导乐一般要陪伴孕妇很长时间,随着产期的临近,产妇会越来越兴奋和焦虑,也会有更多的问题,因而导乐一般24h候命,并参与到产妇整个生产和产后过程中。私人执业的导乐一般只提供给有经济实力的孕妇,不过目前一些保险公司已将导乐服务列入保险范围。该模式的劣势在于导乐可能对医院环境或医护人员并不熟悉。4评估“导乐”的影响4.1导乐联用妊娠和妊娠作用常规分娩模式是将孕产妇患者化,医疗干预代替了对产妇的全面支持,结果使产妇处于孤立无援、恐惧、忧虑之中。恐惧可导致交感神经兴奋性增强,机体儿茶酚胺分泌增加,去甲肾上腺素浓度减少。研究表明,去甲肾上腺素可使宫缩增强,并与焦虑成负相关,疼痛与皮质醇呈正相关,儿茶酚胺可使宫缩乏力,胎盘血流量减少,从而导致产程延长、难产、新生儿窒息等不良后果。导乐陪伴分娩可以帮助孕妇正确认识分娩过程,减轻分娩的恐惧,增强分娩的信心,顺利完成分娩,以获得良好的分娩结果。同时,导乐也可帮助准爸爸等产妇的家庭成员快速进入分娩陪伴支持的角色。导乐不仅对产妇提供支持和信息,对准爸爸和其他家庭成员也会提供陪伴分娩的鼓励和信心。一系列的研究也表明,导乐陪伴分娩充分保证了产程观察和分娩的完整性与连续性,有问题能早发现、早处理,有助于提高阴道自然分娩率,降低剖宫产率及改善母婴预后。贺淑珍等在分娩镇痛的同时配合导乐陪伴,降低产妇的紧张感和恐惧感,增加信心,从而抑制机体因紧张反应所释放的肾上腺皮质激素、皮质醇、儿茶酚胺等,帮助产妇安全度过分娩期。罗艳等将导乐运用于维吾尔族孕产妇后,发现能及时解除其不安情绪,调整正常心态及行为。叶燕华等的研究显示,导乐陪伴分娩孕妇感觉紧张、疼痛者少于对照组,分娩时与医护人员努力配合者也明显优于对照组。4.2导乐、分娩对孕产妇及新生儿的影响导乐陪伴分娩的效果还可体现到产妇产后和新生儿状况的改善。由于在产前产时陪伴分娩,因此有导乐支持的产妇更容易与婴儿产生依恋,也更易于母乳喂养,产后抑郁的发生率也可降低。有研究者对Cochrane数据库荟萃分析后指出,有导乐陪伴分娩经历的母亲更积极乐观的面对她们的生产经历,对婴儿也表现出了更多的微笑、谈话和抚摸的行动。持续到产后6周有导乐陪伴分娩的母亲比无此项经历的母亲更容易选择母乳喂养(导乐陪伴组母乳喂养率为51%,对照组为29%)。同时,有导乐分娩的母亲也很难出现喂养问题(导乐陪伴组喂养问题报告率为16%,对照组为63%)。此外,有导乐分娩经历的母亲与婴儿建立情感纽带平均2.9天(对照组为9.3天),她们也并不太焦虑,抑郁量表得分较低,拥有较高的自信心。有了导乐的支持,夫妻在抚养照料婴儿时也收