基本医疗保障体系中重复参保现象的探讨

基本医疗保障体系中重复参保现象的探讨

受国家所有人享受健康政策的影响，我国的社会保险体系正处于快速发展阶段。目前，已经形成了三个基本健康保险：城市职业保险（以下简称职业保险）、城市居民保险（以下简称城村保险）和新型农村合作医疗保险（以下简称新型农村合作医疗），以“覆盖所有城市居民”为政策。近年来为了更好服务城乡居民特别是外来务工人群,部分城市已经逐步取消了基本医疗保险参保户籍限制,这一方面体现了“以人为本”的执政理念,有利于外来人口平等参加基本医疗保险,另一方面也为重复参保埋下隐患。1城乡居民医保参保难2010年所有参保人数已经达到了12.68亿人,参保率达到了94.69%,基本实现了“人人享有基本医疗保险”的目标。但是人力资源与社会保障部2010年披露的数据表明,全国范围内约有1亿城乡居民重复参保,浪费了国家财政资源,增加了各级财政的不合理负担。目前重复参保种类较多,其主要表现形式为以下两种。1.1流动人口重复参保现象这部分人群主要是外来流动人口和乡镇企业职工,在参加新农合的同时参加工作地的城职险。2010年,参加城职险的流动人口为4583万人,这部分人群为重复参保的“重灾区”。课题组为了解流动人口重复参保现象,分别对苏州和东莞的流动人口进行问卷调查,发现从重复参保在这部分人群中很普遍,随机调查的285名外来人口中,发现有101人均存在重复参保现象,占调查总数的35.44%。截至2009年,我国流动人口数量达到2.11亿人,且规模仍在不断扩大,可以肯定的是这2亿多流动人口必然存在大量这一现象。1.2分城市参保人群这部分人群主要是农村在校大学生以及被征地农民。这部分人群一方面以家庭为单位参加新农合,另一方面因不能参加城职险被统计为城市居民而参加城居险。这部分人群目前也广泛存在,而且不再集中于东南沿海城市,中西部地区部分城市也存在这一现象。泰州市2010年7月曾经统计该市重复参加新农合和城居险的人数,高达20万人,主要是临近城市的农村居民以及在校农村户籍大学生,公共财政重复补助2000万元;河南省许昌市所辖禹州市城居险和新农合重复参保达2.7万人。2重复参与分析2.1城乡分化下的制度构建著名新制度经济学家诺斯认为制度如同技术演进一样,也存在着报酬递增和自我强化机制。这种机制使制度一旦走上了某一条路径,它的既定方向会在以后的发展中得到自我强化。重复参保现象之所以出现,显然受到了原有国家制度路径依赖的影响。长期以来,我国有一种明显带有歧视性的制度便是“城乡分治,一国两策”,城市与乡村在现代化发展过程中采取两种不同的公共政策与公共物品安排。目前,在农村地区实行新农合制度,在城市地区实行城职险和城居险制度就是歧视性制度的延续。新农合无论是筹资水平,还是补偿力度都低于城职险。2010年全国城职险基金和新农合基金总支出为4725.80亿元,其中城职险基金支出3538.00亿元,占74.87%,新农合基金仅支出1187.8亿元。城乡医保制度的巨大差别产生的一个后果便是大量流动人口在城市工作时为了提高基本医疗保障水平,减少疾病费用负担选择参加城职险,进而导致重复参保现象发生。2.2保障对象非统一目前我国新农合制度是一项政府组织、引导、支持和农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民互助共济制度。城职险的目标群体是在企事业单位工作的城镇职工。城居险保障对象是未纳入城职险制度覆盖范围的城镇居民,包括在校大学生、非从业城镇居民及中小学生。新农合的重要特征便是以户为单位参加,而近年来东部沿海发达城市逐步放宽参加城职险和城居险的户籍限制,导致三大基本医疗保险制度目标群体重叠,进而导致重复参保现象发生。2.3管理方式和信息无法数据共享我国新农合由卫生行政部门主管,而城职险和镇险由社会保障部门管理。一方面两个部门实际工作中管理方式和信息系统不统一,信息不能共享;另一方面为了部门利益争夺参保资源、部门预算和财政部补贴,重复参保现象难以避免。2.4个人卫生支出及变化尽管我国政策上已经建立了覆盖全民的基本医疗保障体系,参保居民在发生医疗费用支出时可以获得规定补偿,但是我国“看病贵”现象仍未得到有效解决。2009年全国卫生总费用达17541.9亿元,其中:政府卫生支出为4816.3亿元(占27.5%),社会卫生支出为6154.5亿元(占35.1%),个人卫生支出为6571.2亿元(占37.5%);2010年卫生总费用达到19603.0亿元,人均卫生费用为1440.3元。我国卫生总费用中个人卫生支出仍然占了最大比重。2010年,医院门诊病人次均医药费用为166.8元,按当年价格环比上涨9.7%;住院病人人均医药费用为6193.9元,当年价格环比上涨9.0%。以重复参保最大群体流动人口为例,2009年流动人口平均月收入为2164.8元,这对于支付高达6193.9元的平均住院费用仍然比较困难。舒尔茨指出:“全世界的农民都在与成本、利润和风险打交道,他们都是时刻算计个人收益的经济人。在自己那个小小的个人的分配领域里,这些农民都是企业家”。农民工占据了流动人口的绝大多数,这一群体如果只参加新农合则会陷入异地报销困境,报销程序复杂,补偿标准降低。因此在经济人假设下,为了实现自身利益最大化,流动人口选择参加工作地基本医疗保险,从而产生了重复参保现象。3重复参与造成的负面影响3.1重复参保现象已发生,相关人群因卫生正义是一种良好的涉及健康实现的社会秩序,实质是各类社会主体在享用卫生资源中的地位与占有比例的公平性和平等性。基本医疗保障体系建设的公平正义直接关系到13.39亿人民切身利益,关系到社会的稳定与发展。正如罗尔斯所说“所有的社会基本善———自由和机会、收入和财富及自尊的基础———都应被平等地分配,除非对一些或所有社会基本善的一种不平等分配有利于最不利者”。重复参保现象的出现则破坏了这一点:一方面截止到2010年全国仍然有7100万城乡居民未能获得任何基本医疗保障,医药卫生费用全部自费,这部分人“因病致贫、因病返贫”现况十分严重;另一方面,2010年全国有将近1亿人重复参加基本医疗保险,这部分人群占有了两种甚至3种基本医疗保障资源。因此为了实现卫生正义,必须消除重复参保现象,真正实现基本医疗保险覆盖全体城乡居民,实现“病有所医,费有所报”。3.2城乡居民基本医疗保险的筹资我国新农合制度由个人、集体和政府多方筹资,政府在筹资环节承担着重要责任。2010年新农合筹资标准为200元,2011年新农合筹资标准更是大幅提高到250元,财政补贴空前提高到200元。城镇居民基本医疗保险也是实行个人缴费与财政补贴相结合的筹资制度。一旦出现重复参保现状,也就意味着财政的重复投入,国家财政将为这1亿重复参保人群投入120亿元(每人按120元计算),而同年中央政府对农村低保户补贴也仅仅只有200亿元。因此,在国家财政有限的情况下,为了避免财政重复投入,必须采取各种措施消除重复参保现象。3.3医疗保险费用实时报销问题我国3大基本医疗保险都规定了参保居民发生医疗费用时只要其费用在政策报销范围内都会得到补偿,重复参保居民必将多次享受医保补偿。而目前各地大力推广的医疗费用实时报销更为多头报销提供了便利。对于医保政策中报销比例较高的尿毒症等慢性疾病,一旦发生重复参保,则可能产生报销费用超过本身治疗所产生的费用的情况。这对于保证医保基金合理使用及维护基金安全将产生巨大威胁,也会导致重复参保现象愈演愈烈,陷入恶性循环境地。因此,必须采取多种措施遏制重复参保现象的发生。4有效整合医保资源在城乡一体化进程加快、人口流动加剧与人员身份变化频繁导致重复参保现象日益严重的情况下,要认真研究城职险、城居险和新农合等制度的衔接问题;同时做好医保关系转移接续,逐步整合管理资源,减少管理成本。在确保基本医疗保险制度覆盖全体城乡居民的前提下,逐步消除重复参保现象。4.1大力推进新农合与城居险制度并轨,建立城乡居民基本医疗保险产生重复参保现象的重要原因是目前我国存在着3大险种:新农合、城职险和城居险,前者属于卫生部门管辖,后两者属于社保部门管理,险种之间相互独立,未能实现信息共享,因此消除重复参保现象必须实现基本医疗保险制度的并轨。3大险种并轨在全国部分地区(如昆山、东莞和镇江等地)已经开始实践,并取得了积极成果。首先,推动新农合与城居险制度并轨,建立城乡居民基本医疗保险。因为新农合与城居险无论是在筹资模式与水平还是在补偿模式与标准上都比较相似,并轨难度相对较小。为此必须要整合管理机构,本文认为统一由社会保障部门管理更为妥当;同时基金一旦合并则可以大大增加基金安全性,更好防范基金出险。其次,推动城乡居民基本医疗保险与城职险的衔接,建立全民基本医疗保险。由新农合与城居险并轨形成的城乡居民基本医疗保险与城职险相比已经具有同样的管理部门,基金管理也由社保部门管辖。两种制度要想实现并轨必须克服筹资标准和补偿水平的差异。本文认为可以逐年提高城乡居民基本医疗保险筹资水平与补偿水平,我国近年来财政收入连续保持两位数的高速增长,完全有能力完成这一任务;同时保持城职险筹资水平匀速发展。双管齐下,便可以解决建立全民基本医疗保险的最大难题。4.2医保关系转移接续。在城职险部分人群之所以选择重复参保的另一个重要原因便是医保关系难以转移接续,特别是外来务工人群,家乡医保关系难以在工作所在地发挥作用,不重复参保便意味着异地报销情况出现,对参保人群造成损失,为此必须实现医保关系转移接续。国家层面上,人力资源和社会保障部于2009年颁布《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》,这为纵向实现医保关系转移接续奠定了政策基础。农村户籍人员在城镇单位就业并有稳定劳动关系应参加城职险,由就业地医疗保险经办机构通知户籍所在地新农合经办机构办理转移手续,按当地规定退出新农合,不再享受新农合待遇。社会保障部门和卫生行政部门要加强沟通和协作,共同做好基本医疗保障关系转移接续管理服务工作,简化手续,规范流程,信息共享,方便参保人员接续基本医疗保障关系和享受待遇。4.3有利于改善流动人口医保关系以上两种措施的实现需要一定的技术信息平台,目前新农合与城镇基本医疗保险采用不同的信息系统,信息未能实现共享,这就为重复参保埋下隐患。为了实现医保关系在全国范围内自由流动,方便流动人口参加医疗保险,克服重复参保现象,建立统一的信息平台,发放全国通用医疗保险卡成为有效路径。人力资源和社会保障部于2011年8月开始部署全国社保卡统一工作,居民身份证号将作为社保卡号,终身不变,新社保卡将全国通行。社会保险卡将集成医疗、养老和工伤等保险功能,预计