麻醉深度监测的常用方法

麻醉深度监测的常用方法

随着肌肉松弛剂和镇痛剂的联合使用，全身麻醉的麻醉深度和意识状态通常是隐藏和难以评估的。麻醉深度的监测有利于控制麻醉质量,可利用最少的麻醉药物达到最佳的麻醉效果,缩短复苏过程;且能避免术中知晓导致的病人心理和行为伤害及医疗纠纷等种种不良后果;还可减少全麻病人出现的各种危险情况。麻醉深度的监测已得到临床麻醉的高度重视。目前,在对脑电图(Electroencephalogram,EEG)进行深入分析的同时,已经向人体神经调节、体液调节等综合分析方向发展,且已取得较好的研究成果,现将近年来的研究进展进行阐述。1量化指标的测定自发性脑电活动是一系列来自于大脑皮层的连续性生理波形,利用现代计算机处理技术对频率谱和功率谱进行傅立叶分析。并结合临床资料可以得出量化指标。SEF是95%的功率谱,MF是50%的功率谱,随着麻醉的加深,SEF和MF降低,SEF预测体动的敏感性和特异性分别为72%、82%,对麻醉的镇静、意识的存在和消失的判断不敏感,因此,在此基础上,进一步研究和开发出脑电双频指数。2信息模型的非线性分析脑电双频指数是在频率谱和功率谱的基础上增加了对位相和谐波的非线性分析得出的混合信息拟合的一具体数字,用100分度表示,数字变小表示大脑的抑制程度加深。1997年被FDA批准作为监测麻醉深度和镇静水平的指标,进入临床应用和研究阶段。2.1麻醉复苏的预测传统的意识消失BIS值小于55,其敏感度和特异度分别为15%、100%,在预测麻醉苏醒方面,敏感度和特异度为97.3%、94.4%,临床应用BIS变异性很小,与镇静程度的相关性很好,但Ortolani研究发现,BIS具有人种差异。2.2bis值的提高BIS与脑的葡萄糖代谢率高度相关(γ=-0.81,P<0.001)。BIS值由100下降到70时,中枢的代谢率下降30%;下降到30时,中枢代谢率下降70%,由此表明,BIS可反映大脑代谢的抑制程度。2.3氟醚释放后bis值的检测BIS与七氟醚、地氟醚的吸入浓度相关性良好,使用七氟醚麻醉时,BIS监测麻醉深度是可靠的。Detsch等对异氟醚的研究发现,BIS与异氟醚吸入浓度无相关性,不能监测异氟醚吸入的麻醉深度;而且,N2O和氙气的麻醉对BIS值无影响,因此,BIS用于吸入麻醉深度的监测有明显的局限性。在静脉全麻药中,异丙酚的麻醉深度同BIS值的相关性极好,能准确监测单纯的异丙酚麻醉的深度。利用BIS值对异丙酚进行靶控镇静已用于临床,但是氯胺酮和瑞芬太尼对BIS值不产生影响,可能是由于它们是一类强镇痛,弱镇静的药物。氯氨酮麻醉与BIS的关系目前尚无明确解释。2.4临床意义上的应用随着对BIS的研究深入,已得到较为广泛的临床应用。如①镇静监测;②麻醉深度的监测,七氟醚和地氟醚的麻醉监测,尤其在小儿的扁桃体手术中值得推荐;③临床诊断,用于重度昏迷病人的脑死亡诊断,其准确度等同于EEG和脑血管造影;④临床评价,在评价非镇静状态的神经功能方面,BIS与APACHEⅢ和GCS的评分高度相关;对昏迷病人的脑代谢评价BIS也显现出一定的价值;⑤监测大脑低氧的发生;⑥用于判断睡眠的阶段,轻度睡眠BIS值为75～90;快波睡眠BIS为75～92;慢波睡眠BIS为20～70。但在临床病例的应用过程中,BIS的缺点也不断地显露出来,引起了许多研究学者的关注。2.5静脉和内静脉复合麻醉深度的测量脑电双频指数虽然是来自于大脑神经细胞的自发性电活动,但是,许多因素都会对BIS产生影响。艾司洛尔、外源性的肾上腺素可以使BIS值升高,影响麻醉深度的真实值。Schneider等研究发现,当BIS值在50～60之间时,使用经典的前臂隔离法(isolatedforearmtechnique),20例中有8例出现意识反映,研究者认为利用BIS值来判断镇静水平及麻醉深度并不可靠。在静脉复合麻醉和体外循环的低温状态下,也表现出BIS值与麻醉深度不一致。BIS的计算速度慢(需30s～60s),而且对于不同的药物和个体,其差异性较大。3全麻患者的麻醉深度和政发指标在全麻中的发听觉诱发电位(auditoryevokedpotentials,AEP)是声音刺激听觉传导通路经脑干至听觉皮层到达联合皮层的生物电活动,清醒状态下个体间及个体本身的差异性很小,而且与绝大多数麻醉药呈剂量相关的变化。综合研究表明,AEP可作为全麻中大脑皮质信息处理和认知功能状态的敏感指标,术中知晓和麻醉深度不足均能被记录,基本符合判断麻醉深度的标准。丹麦Danmeter公司采用先进的外源输入自回归模型(ARX),将AEP进行量化,转换为一个与麻醉深度成正比,由0～100分度的ARX指数(A-LineARX-Index,AAI),从AEP的提取到转化为指数,整个过程均被纳入A-line软件包,分析时间仅需(2～6)s,它更能实时、快速地监测麻醉深度。3.1结构有一“唤醒”意识水平的判断是全身麻醉深度监测的首要任务,现代全麻理论认为,在脑干网状结构有一“唤醒中枢”,该中枢的“开启”和“关闭”状态决定意识的有无。AAI能监测“唤醒中枢”的活动,预测意识的状态。ROC曲线下的面积AAI大于BIS,说明对于从无意识到有意识的转变的识别,AAI比BIS更准确、更灵敏。3.2异丙酚麻醉AAI预测体动反应的概率,七氟醚麻醉是0.91,异丙酚麻醉是0.92。动物实验也表明,AAI能及时监测对疼痛等伤害性刺激的反应,Martoft在猪的实验中得到满意的结果。3.3部分构成aai全麻是由镇静、镇痛、肌松和抑制伤害性反射4部分构成,AAI基本上能满足这一要求。因此,2000年AAI监护仪通过欧洲ICE601标准鉴定,正式进入临床使用。3.4aai指数变化AAI以自身的无创、实时、准确进入临床使用,使用方法简单,并可进行事件标记。AAI指数60～100为清醒状态;40～60为睡眠状态;30～40为浅麻醉状态;30以下为临床麻醉;(20±5)为记忆完全消失状态。现已广泛应用于镇静和普通全麻的监测,对体外循环麻醉深度的监测国内外报道较少。4麻醉状态的预测和揭示Narcotrend是来源于自发性脑电的活动,利用Kugler多参数统计,经微机处理,形成的6个阶段14个级别的量化指标,即A、B0～2、C0～2、D0～2、E0～1、F0～1,并同时显示α、β、γ、δ波的功率谱变化情况和趋势。阶段A是清醒状态;B是镇静状态(0级、1级、2级);C是浅麻醉状态(0级、1级、2级);D是常规普通麻醉状态(0级、1级、2级);E是深度麻醉状态(0级、1级、2级);F阶段(0级、1级)是脑电活动的消失。Schultz等对Narcotrend进行的可行性研究发现,Narcotrend对麻醉深度和镇静水平的判断,预测概率Pk是0.90,相关系数γ为0.90。在临床多中心(4630例)研究表明,Narcotrend是一可信性较高的新型麻醉深度监测仪。临床上,已应用于对静脉麻醉药物异丙酚、依托咪酯、硫喷妥钠和吸入麻醉药物氟烷、氨氟醚、地氟醚、七氟醚的麻醉监测。但对于复合麻醉的麻醉深度监测研究很少,有待进一步探索。5麻醉深度的测量和分析人工神经网络监测麻醉深度的是近年来发展起来的脑电分析技术,根据EEG的4个特征波形α、β、γ、δ的平均功率作为EEG的谱特征参数,再加上血流动力学参数如血压、心率以及MAC表示的麻醉药物剂量等数据,利用AR模型、聚类分析和Bayes估计理论,最终形成ANN参数代表麻醉深度。Ranta用ANN监测麻醉深度,敏感度和特异度分别为23%,98%,预测概率P(k)为0.6～0.66,其临床应用的可信性有待进一步证实。6复杂度和小波分析法Zhang和Roy用小波分析和复杂性测度的方法监测麻醉深度。利用计算机对脑电波形进行由粗到精地逐步观察所选择的基本小波,在时、频两域都具有代表信号局部特征的能力,小波变换被誉为分析信号的数学显微镜。将小波分析、复杂性测度、人工神经网络的联合应用,监测麻醉深度快速而准确,其灵敏度为88%,准确性为92%,特异性达97%,是具有前景的监测方法。7患者状态指数和psi监测麻醉深度监测:临床体会还是临床实验随着计算机运算速度的大幅提高,功率谱分析(PSA)的准确性进一步增强,Physiometrix公司研发出新型的PSA4000用于监测麻醉深度,并受到专家的肯定,RolfHSandin提倡可以常规用于麻醉深度监测。患者状态指数(PSI)是Drover于2002年提出来的概念,对麻醉深度监测正处于临床实验阶段,其结果显示具有良好的发展前景。8唾液cGMP含量分析Engelhardt等学者首次通过对唾液中的cGMP的含量变化监测麻醉深度,结果显示:唾液中cGMP含量变化同麻醉深度变化一致,随麻醉深度的加深,唾液cGMP含量增加,但未得出科学的量化指标。9麻醉深度监测全身麻醉监测主要有2个目的:一是确定麻醉深度;二是探测中枢神经系统的状态。EEG在临床上的应用仍然有许多局限性,听觉诱发电位指数(AAI