利尿药的临床应用

利尿药的临床应用

利尿药是促进电解质和从身体上排出的水，增加尿量，消除水肿的药物。此类药物直接作用于肾单位,影响肾小球滤过,特别是肾小管、集合管的重吸收和再分泌,影响尿的生成过程,最终产生利尿作用。利尿药通过其利尿和利钠作用减少循环血容量,并通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力。利尿药不仅是治疗水肿和腹水常用的药物,亦用于治疗非水肿性疾病,如高血压及尿崩症等。鉴于利尿药在水肿、高血压等疾病中的广泛应用,合理选用安全、有效的利尿药是值得探讨的课题。1利尿剂的评价1.1降压药的使用原则噻嗪类利尿药包括氢氯噻嗪、氯噻酮、吲哒帕胺等,通过抑制近端和远端小管前端钠的重吸收,增加钠离子和水的排出达到利尿、降压作用。临床主要用于治疗水肿性疾病、高血压、中枢性或肾性尿崩症、预防急性肾功能衰竭等。噻嗪类利尿药作为主要降压药的临床地位早已确定,小剂量利尿剂以其降压温和、疗效确切、价格低廉等特点,仍是治疗轻中度高血压的一线基本药物。单独使用时应尽可能采用小剂量。长期使用低剂量利尿药,对血糖、胆固醇、肌酸酐影响轻微,对甘油三脂、尿酸、血钾影响略大,但没有证据显示增加了危险性。1994年在美国和加拿大等地的“抗高血压和降脂预防心肌梗死试验(ALLHAT)”的研究结果,进一步确定了以氯噻酮为代表的噻嗪类利尿药的降压地位。氯噻酮具有预防一个或多个主要心血管事件的优势,长期使用氯噻酮治疗高血压的疗效并不低于其他新型抗高血压药,其中部分患者尚同时合并糖尿病,而氯噻酮不影响患者的血糖水平。在预防心血管疾病方面与氨氯地平为代表的钙拮抗剂没有差别,但在预防心力衰竭方面优于氨氯地平。氯噻酮在降低血压和预防心血管事件方面优于血管紧张素转化酶抑制剂。此外,氯噻酮还有不良反应少、耐受性佳、费用低等优点,宜作为老年高血压患者的首选药物。吲达帕胺兼有利尿作用和钙离子拮抗作用,为一种新的长效、强效降压药,可明显提高患者的依从性。它能明显降低卒中发生率,改善左室肥大和降低白蛋白尿,长期应用对心、脑、肾等靶器官都有良好的保护作用。吲达帕胺不良反应轻微,主要副作用为血浆肾素活性轻度上升和钾离子轻度丢失,但很少引起低钾血症。1.2利尿药袢利尿药作用于髓袢升支髓质部,与利尿关系密切,在利尿的同时扩张全身小动脉,降低外周血管阻力,增加肾血流量而不降低肾小球滤过率,是目前作用最强的利尿药。此类药物包括托拉塞米、呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。袢利尿药主要应用于心、肝、肾性水肿的治疗,布美他尼是呋噻米作用的40~50倍,应用于治疗严重水肿。对于急性肺水肿,利尿使血容量及细胞外液降低,回心血量减少,并且能扩张静脉,使肺水肿减轻。对于急性脑水肿,利尿使血液浓缩,浆渗透压升高,减轻脑水肿症状,尤其适用于脑水肿合并左心衰的患者。托拉塞米于1993年首次在比利时上市,2003年12月进入我国。该药具有利尿作用强,生物利用度高,作用持久,血浆蛋白结合率较高,不良反应少,患者耐受性良好的特点。多项临床研究表明托拉塞米治疗心力衰竭和高血压患者的临床收益、安全性和耐受性均优于呋塞米。1.3螺内酯治疗醛固酮的作用机制保钾利尿药作用于远曲小管远端和集合管,从而产生利尿作用,包括钠离子通道阻滞药氨苯喋啶和醛固酮受体拮抗药螺内酯等药物。临床应用时需注意这类药对肾功能的影响,两种保钾利尿药同时使用可发生严重的高钾血症。螺内酯结构与醛固酮相似,为醛固酮的竞争性抑制剂,竞争性与醛固酮受体结合,通过对抗醛固酮钠水潴留作用而利尿。螺内酯对肾小管以外的醛固酮靶器官也有作用,对血液中醛固酮增高的水肿患者作用较好,反之,醛固酮浓度不高时则作用较弱。醛固酮作为神经激素细胞因子系统的重要组成部分,能加重心肌损伤,恶化心衰的病理过程。因此,阻断醛固酮的效应能进一步抑制心衰患者肾素-血管紧张素系统的作用。RALES(RandomizedAldactoneEvaluationStudy)试验证明了螺内酯治疗重度心衰的良好疗效。2避免利尿药所致水、电解质、酸平衡紊乱合理应用利尿药不仅能消除水肿、治疗高血压、心力衰竭,还可避免利尿药所致水、电解质、酸碱平衡紊乱。应用利尿药时首先需明确原发疾病,积极治疗原发病,其次根据病情及患者具体情况选择利尿药,最后注意观察药物的作用与不良反应。2.1血管紧张素—高血压的利尿治疗利尿药是六类主要降压药物之一。利尿药的降血压效果始于排钠利尿的增加,使血浆容量、细胞间液容量下降,静脉回心血量和心排出量降低,从而使血压降低。临床常用的利尿药为噻嗪类。在绝大多数情况下,均推荐采用小剂量的噻嗪类,在这种情况下较少引起电解质紊乱,很少引起明显的代谢异常,小剂量的氢氯噻嗪(<12.5mg/d)与血管紧张素转化酶抑制剂、β-受体阻断剂中的任何一种合用,其降压效果是单用的2倍,同时又减少了不良反应,可长期使用。利尿药特别适用于轻中度高血压、老年人单纯收缩期高血压和高血压合并心力衰竭者。2.2心力衰竭的预防利尿药是缓解心力衰竭患者症状的最有效药物之一。随着利尿作用的发挥,应注意补充电解质,在静脉用药治疗急性心力衰竭时尤其应注意。对于慢性心力衰竭,常与血管紧张素转化酶抑制剂合用,对重度心力衰竭,目前还推荐使用小剂量的螺内酯,使用时应注意复查血钾,根据情况适当补钾。对于急性失代偿性心衰,美国心衰协会2004年学术年会中提出,与未经利尿药治疗的患者相比,经静脉利尿药物治疗的患者总的死亡率偏高,入院和ICU监护的时间也显著延长。2.3利尿药的选择钠与水的潴留是心源性水肿液的来源。把潴留的钠与水排出体外减少静脉回流的血量,不仅可消除水肿症状,而且可以减轻心脏的负担。常用的利尿药主要有氢氯噻嗪、呋塞米以及螺内酯、氨苯喋啶。轻度患者可应用噻嗪类利尿药、保钾利尿药,疗效不佳时可用呋塞米;中度患者可加大噻嗪类剂量并加用保钾利尿药或应用呋塞米、依他尼酸等;严重患者可采用高、中、低效利尿药同时口服或静注呋塞米。噻嗪类、呋塞米等长期应用,若体内醛固酮水平升高,影响利尿效果,此时可加用螺内酯等,并适当补钾。2.4治疗水肿伴高血压急性肾小球肾炎时,一般不用利尿药,采用无盐饮食和卧床休息可以消除水肿,如合并肺水肿时可使用噻嗪类利尿药。慢性肾小球肾炎所致的水肿伴高血压时,可应用噻嗪类利尿药,疗效不佳时可合用呋塞米、布美他尼或保钾利尿药。急性肾功能衰竭患者,无尿发生在24~48h内,则可静脉输注甘露醇或大剂量呋塞米促进排尿,但肾功能衰竭后,必须大剂量才能有效,不过应注意耳毒性发生;若在急性肾功能衰竭的早期,又对呋塞米迅速发生反应的患者,呋塞米可明显提高其生存率,可能系肾功损害较轻的关系,故可作为患者预后的指标之一。2.5呋塞米的使用肝性水肿常伴有继发性血浆醛固酮水平升高,为避免造成电解质紊乱、低血钾或诱发肝昏迷,不宜使用呋塞米等高效利尿药,一般宜先用保钾利尿药或加用噻嗪类,可使肝硬化患者临床症状缓解,血浆醛固酮水平下降,螺内酯无效时才合用呋塞米,两者具协同作用。使用利尿药时,应全面了解肝、肾功能,血、尿、电解质、出入水量的变化,积极治疗原发病。3利尿剂的副作用及治疗3.1血药浓度或血清中总经营补充是利尿药的常见不良反应,在大剂量、长疗程应用袢利尿药的情况下尤其容易发生,且低钾和低钠血症最常见。低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱、洋地黄过量;低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷。为了避免低钾的发生,临床最常用的方法是适当补充,口服或静脉补钾是最常采用的方法。根据利尿程度决定补钾的剂量,在补充过程中应注意复查电解质。应用利尿药时其它的电解质并非常规补充,但在以下情况下必须予以补充:生化测定时发现存在低钠、低镁或低钙血症;洋地黄过量时一般常规补镁;出现身体某部位的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时补钙。3.2利尿药浓度的影响常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用袢利尿药的情况下。在心力衰竭患者应用利尿药情况下加用血管紧张素转化酶抑制剂时,为避免首剂低血压的发生,需要从小剂量开始,必要时在停用利尿药1~2天后加用。3.3血尿酸和头痛是大剂量长期应用利尿药的不良反应,心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平,必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。3.4降低糖的抗剂量是大剂量长期应用利尿药的不良反应。应尽量减少用药剂量,对于剂量不能降低的患者,应注意适当减轻体重、增加活动量。3.5脂质代谢紊乱是大剂量长期应用利尿药的不良反应,表现为甘油三酯和胆固醇升高。必要时采用调脂药物治疗。3.6联用时,不同用户的使用工况下,各假设为联用的情况下,有常见于药物引起循环血容量不足或与其