心源性猝死病因分析

心源性猝死病因分析

心脏猝死（scd）是指由心脏疾病引起的以突然丧失为特征的自然死亡，通常是由心脏疾病引起的。WHO建议:凡症状出现在24h内死亡均称为猝死,法医学界采用这一标准。在美国,每年大约有30万~40万的人死于SCD,占猝死总人数的89%,占总人口数约0.1%。我国报道的SCD发生率相对低于西方国家,但在猝死中仍居首位,并有上升趋势。1scd报道的性别收集太原地区2000年—2006年SCD尸检资料43例,并结合同期国内刊物公开发表的1251例SCD报道,合计1294例,男915例,女379例,男女性别比为2.4∶1。1294例中有792例病人资料死前可查到明确诱因,有1169例病人生前病因明确,有800例病人死亡时间段明确,分别进行统计分析。2结果2.1scd的诱导和原因分析见表1和表22.2800例scd患者死亡间隔分析见表33讨论3.1饱和增食,心律失常本组资料中生前可查到有明确诱因的共792例,各种诱因诱发猝死的机制分别为:①精神因素。精神刺激可兴奋延髓的缩血管中枢,使交感-肾上腺素神经压力增高,血浆儿茶酚胺浓度升高,心肌的兴奋性提高,心肌中儿茶酚胺的均一性分布发生改变,迷走神经极度兴奋和交感神经反射性抑制,诱发心律失常而猝死。②活动及劳累。劳累增加了心肌耗氧量,使已缺血的心肌更加供血不足,并易引起血压升高,使心肌应激性增加,诱发恶性心律失常,加之常伴有代谢异常、水电解质紊乱、血液凝固性增强、儿茶酚胺分泌增加及冠状动脉痉挛,导致急性冠状动脉血栓形成,诱发室颤。③饱餐。饱餐后可通过胃肠反射引起冠状动脉收缩,提高迷走神经张力,诱发各种缓慢性心律失常。如Ⅲ度房室传导阻滞、逸搏节律,甚至心脏停搏。④便秘或排便。用力排便使心脏负荷增加,心房压力升高造成舒张期过度充盈,诱发心力衰竭。便秘可导致腹胀及直肠充气,反射性影响心率及冠脉血流量,进一步加重病情。⑤睡眠。在睡眠向觉醒的转变过程中,心电的稳定性突然打破,使心律失常的发生率明显增高。梦中发生的恐惧常伴有心动过速、呼吸急促、出汗、血压骤升等自主神经功能紊乱的表现,与清醒时心肌梗死和猝死的发生相关。3.2对心肌疾病和心肌病的影响在本组资料中病因清楚的资料有1169例,其中冠心病居首位(65.53%),其次为风湿性心脏病(8.90%)、心肌炎(6.16%)、心肌病(4.87%)、肺源性心脏病(3.51%)、高血压性心脏病(1.80%),这6种疾病占到1169例SCD资料的90.77%。冠心病是发生猝死的最常见的疾病,约20%的冠心病猝死者可无任何征兆而死亡,其引起猝死的原因主要是心律失常。心律失常引起猝死的机制为:①细胞内钙离子稳态调节遭到破坏是室性心律失常引发SCD的主要机制之一。②神经递质肾上腺素和去甲肾上腺素可以激活心脏β-肾上腺素能受体,经由G蛋白/腺苷酸环化酶/PKA途径使许多离子通道和载体结构发生改变,使细胞内Ca2+浓度发生改变,产生不利影响。③肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节异常可能增加心律失常的易感性。血管紧张素ⅡAngⅡ被证实可直接调控离子通道和载体,电压依从性、复极K+流在动脉平滑肌中被血管紧张素Ⅱ抑制,引起血管收缩,伴随血管紧张素Ⅱ增高的条件下,可能会导致心肌血流量减少。血管紧张素Ⅱ也可增加醛固酮从肾上腺皮质释放,引起钠潴留,增加心脏负荷,使心肌肥厚、纤维化。急性心肌缺血也是导致SCD发生的重要原因。突然的心肌血供中断,引起急性心肌缺血,使得许多跨膜离子包括H+、Na+、Ca2+、K+发生重新分配,心肌电生理活动被改变,使许多离子通道和载体蛋白的结构发生改变。在急性心肌缺氧或缺血发生时,网状结构细胞的K+丢失,随后发生细胞外K+积聚,可引起持续细胞膜除极,导致传导缓慢和失效,再联合其他因素促使室性心动过速、室颤或SCD发生。随着人们生活质量的提高,风湿性心脏病导致的猝死呈下降趋势,但本组资料中却居SCD的第2位,可能是因为病例资料中北方农村病人居多的缘故,其猝死原因与冠状动脉供血不足致室颤,心脏传导阻滞、心脑缺血综合征有关。心肌炎猝死较多见于青年人和儿童,主要原因是心力衰竭、心源性休克或传导阻滞。大部分病例尸检心肌间质都有单核细胞浸润,心肌纤维呈不同程度的变性坏死。心肌病引起的猝死在国外居SCD的第二位,我国发病率也呈上升趋势。其引起猝死的主要机制为:心肌结构紊乱、间质纤维化、心壁内层乳头肌和肉柱内有较多散在灶状瘢痕等因素的存在,使心肌收缩力降低,当心负荷突然增加时,心脏突然发生心功能不全而猝死。3.3患者scd发生率分布心源性猝死与季节的关系是冬季多见,以月为单位计第1周多,以周为单位计周日到周1多。心源性猝死的发病,与环境因素、精神因素引起交感神经紧张极其相关。以日为单位看,将一天分成00:00~06:00、06:01~12:00、12:01~18:00、18:01~24:004个时段。本组病例中可追查到明确死亡时段的有800例,其中06:01~12:00SCD发生率显著高于其他3个阶段(占44.50%),其次是00:00~06:00(占27.00%)。人类存在着生物钟,夜间副交感神经占优势,从觉醒到起床后向交感神经占优势移行。在交感神经紧张状态下,血液处于容易凝固状态,容易引起血压升高和冠状动状动脉痉挛。而心肌缺血、心律失常(室颤)、血小板聚集、血栓形成、血压升高、冠状动脉痉挛等危险性增高是上午易发SCD的可能原因,其促发机制可能是血浆儿茶酚胺浓度增高,交感神经活动增强,引起冠状动脉血流量减少,同时凌晨血栓烷及五羟色胺等血管活性物质水平较高,导致血小板突然大量聚集,造成冠状动脉闭塞及心肌电不稳定,引起致死性心律失常。3.4死者的原生资料详细的尸体解剖和法医病理学检验是确诊心源性猝死的关键。通过尸检可发现引起猝死的基础心脏疾病,同时还能排除外伤及其他疾病致死。死者的生前资