藏毛窦和藏毛囊肿

藏毛窦和藏毛囊肿

青藏高原和囊肿是仙女骨关节之间的软组织损伤，通常会有内部头发。1880年Hodges首次正式命名为藏毛窦。急性期表现为骶尾部脓肿,破溃后流出脓性分泌物,形成慢性窦道,或短期愈合后再次破溃,反复发作,内伴肉芽组织、纤维增生,内藏毛发是其特点,但不是惟一标准。此病出生后即可发病,高发期为青春期后20～30岁。据统计,该病在美国发病率是26/10万,在我国,近年该病发病率有上升趋势。1肉芽肿疾病的发病机制藏毛窦的成因尚存在争议,主要存在先天性和后天性获得两种形成理论。先天性理论:认为藏毛窦是髓管残留或骶尾缝发育畸形导致皮肤的包涵物。但研究发现,婴儿的中线肛后浅凹部位很少找到藏毛疾病的前驱病变,成年人中却多见。1946年Patey等报道1例理发师手指发生藏毛窦,先天性学说受到了质疑。后天性获得理论:认为窦道或脓肿是由于异物刺激、损伤、手术和慢性感染引起的肉芽肿疾病。近来证实由外部刺入的毛发是主要病因。毛发刺入后形成短管道,而毛发仍然与根部相连,短管道随后皮化,当毛发由原来的毛囊脱落后,被皮化的短管道产生的引力吸入,形成藏毛窦。此理论认为第1阶段为刺入性窦道,第2阶段为吸入性窦道。毛发聚集于皮下脂肪内成为异物,一旦有细菌感染,即形成慢性感染或脓肿,但仅50%病例可发现毛发。男性、介于18～30岁之间、多毛、肥胖、局部卫生差、臀间裂过深是其好发因素。司机骶尾部皮肤常受长期颠簸、损伤,可使皮脂腺组织和碎屑存积于囊内,引起感染,易发此病,美国陆军发生这种病较多,称为吉普病。Karydakis认为,导致藏毛窦的惟一原因为毛发刺入,强调了针对毛发刺入进行治疗的重要性,并收到了满意的效果。Rainsbury及Southan研究发现,常见的病原菌为厌氧菌、葡萄球菌、链球菌和大肠杆菌,厌氧菌占58%,葡萄球菌不常见,需氧菌多数为革兰阴性细菌。目前,后天获得性理论得到了较广泛的认可,人们发现虽然藏毛窦接受了根治性手术,已经切除了可能存在的原发病灶,但仍存在着较高的复发率,这在一定程度上支持了藏毛窦是后天获得性疾病。2藏毛窦的组织学检查藏毛窦如无继发感染常无明显症状,部分患者可感觉骶尾部胀痛。急性发作时常表现为骶尾部脓肿,局部出现红、肿、热、痛等急性炎症的特点。多经自动破溃溢脓或外科手术引流后炎症逐渐消退,少数引流口可以完全闭合,但多会反复发作或经常破溃溢脓而形成窦道或瘘管。藏毛窦静止期在骶尾部中线皮肤处可见不规则小孔,直径约1～10mm。周围皮肤红肿,常有瘢痕。部分可见毛发。探针探查可探入3～4mm,部分患者可深达10cm,挤压时可排出稀薄淡臭液体。急性发作期有急性炎症表现,局部红肿触痛,排出较多脓性分泌物,严重者可发生脓肿和蜂窝织炎。泛影葡胺窦道造影,可了解藏毛窦的范围、深度及走向,有助于明确手术范围制定手术方案。直肠腔内超声对于骶尾部藏毛窦的诊断及鉴别诊断阳性率高,操作简单、快捷,且价格低廉,无放射性,在临床上具有较高的推广价值。GouldSW报道在MRI引导下对6例骶尾部藏毛窦和21例肛瘘进行手术治疗,MRI对于软组织分辨率高,诊断准确,但其价格昂贵,不易于普及,是其缺点。3肉芽肿的x线检查由于对藏毛疾病缺乏足够的了解,临床上常与普通的肛瘘和肛旁脓肿混淆。藏毛窦和藏毛囊肿的主要诊断标志是骶尾部急性脓肿或慢性分泌性窦道,局部可有急性炎症表现。窦口多位于臀沟处(中线位),窦道的走行多指向头侧,鲜有向下朝向肛管者,内藏毛发可为诊断提供有力证据。而肛瘘走行多指向肛内,并可于肛管内触及内口。此外,还应和骶尾部皮肤感染如痈、疖和肉芽肿等进行鉴别,后者生长在皮肤,由皮肤突出,顶部呈黄色,有多个外孔,内有坏死组织。结核性肉芽肿与骨相连,X线检查可见骨质有破坏,身体其他部位有结核性病变。梅毒性肉芽肿有梅毒病史,梅毒血清反应阳性。当诊断困难时,超声及MRI可提供有力证据。4治疗4.1局部治疗的效果骶尾部窝不需要治疗,因仅在骶尾关节、骶骨下部和尾骨尖部有一凹陷,无任何症状,临床上无需特殊处理。如发生感染,应首先抗感染治疗,保持局部清洁,如出现脓肿,应切开引流并保持通畅。骶尾部皮肤和皮下组织厚硬,早期多无明显症状,感染向周围组织扩散可引起蜂窝炎,造成深部组织坏死,故应及早切开引流。某些专家认为,扩大整块切除带来的并发症较原发病灶更痛苦,且复发率高,建议避免进行扩大整块切除,而采用等待的策略。在一项研究中,73例以急性脓肿发病的初发患者,仅接受简单的引流治疗而达到愈合,在之后5年的随访中,大部分患者(42/73)未出现复发。这表明部分以急性脓肿发病的患者,可以不采用手术切除病灶和皮肤而达到痊愈。陆续有研究表明,创伤控制性手术对于慢性藏毛窦也可达到满意的结果,随访1～10年,复发率为1%～6%。此类手术虽然复发率相对较高,但操作简便,且易重复采用,患者无需住院,且无丧失劳动能力,生活质量较高。尽管伤口敞开给患者带来一些不便,但均可在社区进行自我护理,能够尽快工作。硬化治疗是向窦道内注入腐蚀性药物,破坏囊内和窦内上皮,促使囊腔及窦道闭合。1960年开始应用酚溶液注射疗法,但疼痛剧烈,限制了其使用。后在全麻下进行,并改用80%浓度。Hegge(1987)用80%酚溶液1～5ml缓慢注入到窦内,约需15分钟,缓慢注射可防止皮肤烧伤、脂肪坏死或严重疼痛等并发症的发生。每4～6周可重复1次,约半数病人1次注射后即可痊愈,12%需注射5次或更多。43例随访1年以上,仅3例(6%)复发。Stansby对104例患者进行治疗,4例发生无菌脓肿,1例蜂窝织炎,无其他并发症,治愈率为75%,随访时间平均8个月(3个月至4年),12例复发。4.2薄薄质保证尽管被某些外科医生反对,手术切除仍是藏毛窦主要的治疗方法,细致的操作及良好的术后护理改善了藏毛窦手术的预后。急性感染期的病人宜先行局部切开引流,待急性感染获得控制后采用进一步的切除手术。术前可常规行泛影葡胺窦道造影,了解藏毛窦的范围、深度及走向,确定手术范围。目前藏毛窦的手术切除多需住院治疗,降低手术并发症、减少住院时间将带来可观的社会效益,这成为推动藏毛窦手术方式改进的动力。目前对藏毛窦的根治性手术尚没有一种方法称得上是完全理想的。手术建议采用腰麻或联合麻醉。根据囊肿与窦道的数量、分布及有无并发感染决定手术方式。如病灶较小,感染局限,可完整切除病灶,一期缝合伤口。无感染的患者,如只有囊肿、单一窦道或病变范围小,只需切除纤维囊壁及周围的肉芽肿,以及包绕窦口条状皮肤和脓腔内的毛发,切除后逐层缝合关闭切口。若窦口和窦道较多,可采取病灶切除切口部分缝合术,切除病变组织,缝合伤口两侧皮肤与骶骨筋膜,使大部分伤口一期愈合,中间一部分伤口由肉芽组织愈合。对伤口过大不能缝合和手术后复发患者可采取切除病灶后伤口开放式,但愈合时间较长,瘢痕广,表面只有一薄层上皮,覆盖于骶骨,易受损伤而破裂。有学者提出对伤口行整形术,“Z”形整形术或皮瓣移位重建术等,可消除深的臀间裂及其负压力,减少伤口裂开、积液和积血,Azab报道通过皮瓣移植方法覆盖囊肿切除后裸露的区域,即切除后通过整形方法治疗藏毛窦,但移植物和皮瓣容易发生感染或坏死,致使手术失败。袋形缝合是指切开窦道,刮除窦道内组织,将窦道完整切除后将创缘皮肤与切除的窦腔深部作间断缝合,纱布填充创面,在保证了将病灶彻底切除的同时,缩小了创面,促进愈合,同时又克服一期缝合的局限性,为介于开放伤口和完全闭合伤口之间的方法。但中间部分切口为肉芽组织愈合,当肉芽组织生长超出创缘皮肤时,要采取措施进行处理,给患者带来痛苦。近年来,虽然手术方法得到了很多改进,但藏毛窦仍存在着术后并发症多,复发率高的问题,人们开始意识到利用传统的非手术或手术方法不能改变藏毛窦预后差的结果。近年来,两项系统回顾表明,offmidline缝合应成为扩大切除后的标准缝合方式,Karydakis皮瓣和Limberg皮瓣方法因相对于其他方法复发率低、并发症少,受到越来越多研究者的关注。Karydakis自1966～1990年对7471例患者进行追踪随访,平均住院时间为1～3天,最快回复工作时间为9天,约75例患者复发,复发率为10%。Bascom’s等对Karydakis皮瓣技术进行了改进,选用了较薄的皮片及“裂上提”技术,避免了脓肿的切除及伤口的二次裂开,且操作简便,可以在局麻下进行操作。近5年来,采用Karydakis皮瓣进行治疗的报道很多,均报道了良好的结果,但也有报道认为其与Limberg皮瓣相比,伤口并发症率较高,约4%～26%,包括皮肤坏死、感染、积液、出血及伤口裂开,但这些并发症均可在门诊进行处理,约60%～70%的患者伤口在1周内愈合,在1～4周内回复工作,没有严重并发症,带来了可观的社会效益。而Limberg皮瓣技术操作相对复杂,住院时间长,而且出现并发症后需要住院治疗,与Karydakis技术相比并不能给患者带来更多益处。对于复发病变及经久不愈的切口,清理切口周围的毛发是一项重要的措施,近来利用激光对术后及复发性藏毛窦患者进行脱毛治疗,表明激光治疗能够降低术后复发,且患者耐受性好,操作简单,值得推广。LandaN等对6例藏毛窦患者进行激光治疗,其中包括数例复发性藏毛窦,随访时间最长11个月,没有复发病例,无不良反应发生。Yasemin等对60例术后患者进行激光治疗,随访时间(4.8±0.3)年,总复发率为13.3%,提示术后进行激光治疗简单、迅速,且能够有效降低复发率,建议术后常规使用。藏毛窦极少恶变,恶变后病理一般为分化良好鳞状细胞癌。Phipshen(1981)复习文献仅有32例。伤口改变应除外癌变可能,如溃疡易破溃、生长迅速、出现霉菌样边缘。出现癌变后需扩大手术切除范围,降低复发几率。如切