感觉统合图表汇总

香港伟才国际教育集团蒙特梭利教研中心电话：020—37616678，83494767香港伟才国际教育集团伟才儿童之家PAGE4PAGE3目录一、管理类图表1．儿童家庭行为调查表…………………12．伟才感统会员流程图…………………2二、感统测查类图表3．韦氏儿童智力量表记分纸……………34．记忆检查记录表………………………45．瑞文核对表……………56．瑞文推理能力测验结果等级标准表…………………67．瑞文标准推理测验（记分纸）…………78．儿童生长发育调查表…………………89．儿童感觉统合能力发展评定量表……………………910．感觉统合量表原始分转换表…………1011．比内儿童智力量表记分纸……………1112．比内智商转换表………………………12三、感觉统合类图表13．划消数字A……………1314．划消数字B……………1415．各年龄段感统训练时间安排表………1516．感觉统合训练检查登记表……………16儿童家庭行为调查表1、您的孩子有以下行为的表现吗？（可多选）A．注意力不集中，在听课或做功课时，爱做小动作，丢三忘四，没耐性。B．情绪不稳定，易怒、紧张、固执、任性、多动、浮躁。C．做作业粗心大意，不能认真听课，读、写、算有困难。D．胆小、好哭，难以自我调整。E．厌食或挑食。F．经常说谎，性格孤僻。G．其他表现（请具体填写）：2、您想了解这些行为表现的原因吗？A．想B．不想3、您是否想改变孩子以上的行为表现？A．想B．不想C．无所谓4、您愿意让孩子得到系统而先进的跟踪训练指导吗？A．愿意B．不愿意5、如果有这样的机构帮助您改变孩子以上行为，您是否接受？A．接受B．不接受被访人姓名：儿童姓名：年龄：性别：与孩子的关系：乳名：受教育程度：出生年月：电话：地址：伟才感统会员服务流程图（３～12岁）咨询测查方案训练跟踪咨询测查方案训练跟踪①了解孩子行为表现①测查统合能力①制定训练方案①实施方案①效果评估②分析原因②学习能力②动态调整②心理辅导②跟踪反馈③提出建议③生长发育③效果反馈③进一步处理激活大脑功能,提高孩子统合能力，提高孩子逻辑推理、记忆理解能力改善饮食、睡眠、情绪等状况。激活大脑功能,提高孩子统合能力，提高孩子逻辑推理、记忆理解能力改善饮食、睡眠、情绪等状况。有效率达91%以上。训练效果训练效果说明：1．本训练为现代心理学研究成果之一，由专业导师执业、专家指导，借助专用器材和科学方方法，改善孩子统合失调和学习障碍。2．训练周期为：一个半月、三个月、六个月。训练时间为：周二至周日（周一休息），每周三次，每次一个半小时。韦氏儿童智力量表（简式）记分纸姓名：年龄：岁零月性别：出生日期：年月日测试日期：年月日住址：瑞文：%记忆：（一）积木（连续二题失败停试）图案及图案及时限时间成败评分（把应得分数圈出）（）（）1.45”023……450……220122.45”023……450……220123.45”023……450……220124.45”21……4516……2011……151……10045675.75”21……7516……2011……151……10045676.75”21……7516……2011……151……10045677.75”21……7516……2011……151……10045678.75”26……7521……2516……201……15045679.120”56……12036……5516……351……150456710.120”76……12056……7541……551……400456711.120”81……12056……8041……551……4004567原始分量表分常识填图类比积木说明：90～110正常值120～140优秀140以上超常智商低于正常正常中等优秀超常（二）常识（三）填图（连续四题失败停测）（连续五题失败停测）得分（1或0）得分（1或0）1梳1梳14小孩2狐狸15男学生3手16男孩4男孩17人像5猫18剪刀6钟19腰带7镜子20螺丝钉8大象21电话9茶壶22母牛10扑克牌23树11门24伞12上衣25温度计13滑梯26人像合计（最高分26）得分（1或0）11手指2耳朵3狗腿4煮水5星期6捉鼠7儿童节8一斤9四季10日落11胃12一吨13电灯14闰年15面粉16浮油17国庆节18邻国19俄罗斯20朝代21清朝22生锈23面积24气压计25玻璃26沥青27达尔文28象形文字29南斯拉夫30京广合计（最高分30分）8～16岁8～10岁11～13岁14～16岁（四）类同（连续三题失败停测）得分（1—4题1或0；5—17题2、1或0）11蜡烛—电灯2轮子—球3钢琴—二胡4衬衫—裙子5苹果—香蕉6汽水—冰棍7猫—老鼠8电话—收音机9胳膊肘—膝盖10斤—尺11愤怒—喜悦12剪刀—铝锅13山—湖14盐—水15开头—末尾1649和12117自由—正义合计（最高分30）记忆检查记录表姓名：年龄：岁月性别：检查日期：年月日记忆商：一、指向记忆桔子香蕉石榴桃子西瓜葡萄柿子苹果李子草莓香瓜鸭梨反应时乌鸦公鸡蜜蜂兔子狐狸麻雀青蛙苍蝇老虎猴子蜻蜓蚂蚁反应时第一次合第二次非指向回忆数二、联想学习回忆容易困难回忆容易困难回忆容易困难太阳——勇敢——热心——北方——西瓜——困难——老师——颜色——团结——牲口——站着——光明——热心——困难——西瓜——太阳——勇敢——牲口——光明——颜色——北方——老师——站着——团结——困难——热心——颜色——光明——北方——站着——西瓜——牲口——勇敢——团结——太阳——老师——容易困难总分方法：合计：三、图象自由回忆（一）柜子梳子太阳拖鞋锅书拖把电风扇饼干电视机白菜冰箱电脑沙发空调反应时（二）茄子草莓花衣夹胡萝卜葡萄汽车辣椒饮水机衣服椅子伞蝴蝶柜子电话反应时四、无意义图形再认目标刺激1234567891011121314151617181920总计目标刺激2122232425262728293031323334353637383940计分：（上排正确—下排错误）×2五、人像特点联系记忆项目123456总分姓林杨周高李张职业农民司机广播员电工学生大夫爱好听戏唱歌念书吸烟看报喝茶合计瑞文核对表AA1A2A3A4A5A6A7A8A9A10A11A12451263621345BB1B2B3B4B5B6B7B8B9B10B11B12261213564345CC1C2C3C4C5C6C7C8C9C10C11C12823874517612DD1D2D3D4D5D6D7D8D9D10D11D12343786541256EE1E2E3E4E5E6E7E8E9E10E11E12768215163245瑞文推理能力测验结果等级标准序号%%年龄959075502510515.5342925161312926363125171312936.537312518131210474336251913121057.544383121131210684439312315131078.545403329201412894743373325141299.5504739352717131010504842352717131110.5504942393225181211525043393325191311.5535045423525191412535046423727211512.5535250454033281613535250454035301713.5545250464235321814555250484336341914.5555351484336342015575451484336342115.5575552494341342216575653494441362316.557565349454137241758575552474037252057565450443833263057555248433728274057545047413128285054524842342421296054524637302219307052494433261817儿童生长发育调查表儿童姓名： 性别： 填写日期： 出生日期： 年 月 日年龄： 岁 月胎次：第 胎之前曾流产 次排行 就读学校： （小学、幼儿园） 年 班家庭住址 电话 父亲姓名： 父亲年龄： 岁父亲文化程度：□□□□（0）文文盲或半文盲；（1）小学；（2）初中；（3）高中或中专；（4）大专、大学以上。父亲职业： 父亲工作单位： 电话： 母亲姓名： 母亲年龄： 岁母亲文化程度：□□□□（0）文文盲或半文盲；（1）小学；（2）初中；（3）高中或中专；（4）大专、大学以上。母亲职业： 母亲工作单位： 电话： 母亲怀这个小孩的年龄： 岁母亲怀这个小孩是患病？（0）无（1）有（注明第几个月，患何种病）□□□□母亲怀这个小孩时除维生素外有无长期服药?（0）无（1）有（请注明什么药） □□怀孕时期，有无下列情况：1、阴道出血：（0）无（1）有（请说明何时？多久？） □□2、下腹痛：（0）无（1）有（请说明何时？多久？） □□3、严重呕吐：（0）无（1）有（请说明何时？多久？） □□4、打过保胎针：（0）无（1）有（在第月，为什么？） □□药名 ：打过 针5、母亲怀这个小孩的合并症：（0）无（1）孕前子痫症（如高血压、水吐、尿蛋白）（2）子痫症（3）骨盆狭窄（5）其他（请注明） □□□□□□6、□□□□□怀孕期：（0）足月生产（1）早产，早 周（2）过期生产，晚 周□□□生产过程：（0）顺产（1）难产（产程过长或有其他合并症） □□生产方式：（0）自然生产（1）胎吸（2）产钳助产（3）剖腹产（4）无痛分娩（5）其他（请注明） □□□□□□婴儿刚出生时的情况：（0）马上哭（1）轻拍后哭（2）轻度、短暂的缺氧或呼吸困难或发紫（3）严重缺氧须急救（4）有先天生理缺陷 □□□□□婴儿出生时体重： 克有没有在保温箱：（0）无（1）有共放 天□□有没有发生新生儿黄疸：（0）无或很轻或短暂（持续5天以下）（1）轻度黄疸（持续6天以上）（2）中度疸，需照日光灯（3）严重黄疸，医生说需换血或换了血□□□□出生后至今是否曾患过下列疾病？脑炎：（0）无（1）有，在 岁 月时□□脑膜炎：（0）无（1）有，在 岁 月时□□发高烧（体温39摄氏度以上）：（0）无（1）有，有 次，最高烧到 度，最长持续 天□□4、头部受伤：（0）无（1）有，有 岁 月时□□5、脑性麻痹：（0）无（1）有，在 岁 月时□□6、铅中毒：（0）无（1）有，在 岁 月时□□7、惊厥（抽筋）：（0）无（1）有，第一次发作在 岁 月时□□周岁前的活动情形（依您的判断和一般婴儿相比）：（0）非常安静（1）安静（2）一般（3）不安静（4）非常不安静□□□□□独坐：（0）早（1）同一般小儿（6——8月）（2）迟□□□爬：（0）会爬（1）怕危险没让他爬过（2）没经过爬就走了□□□走路：（0）早（1）同一般小儿（1岁——1.5岁）（2）迟□□□说话：（0）早（1）同一般小儿（1.5岁——2岁）（2）迟□□□出牙时间：（0）早（1）一般（6——10月）（2）迟□□□不尿床：（0）早（1）一般（2——3岁）（2）迟□□□你的小孩有没有下列问题（与其他同年龄，性别小孩相比）（0）注意力短暂（1）写字颠倒（2）动作协调不好（如扣扣子，系鞋带等，做的不灵活）（3）记忆力较差（4）语言发展迟缓□□□□□你亲戚家中的小孩（如：表兄、弟、姐、妹）有没有比较好动的？（0）无（1）有，是谁？ □□儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄班次生日年月日测查日期家庭住址邮政编码联系电话各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调。为了了解儿童学习能力存在那些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展的状况。请家长根据孩子的日常表现认真填写下列问卷，题中所述情况只要有一项符合就算。从不这样很少这样有时候常常如此总是如此（一）特别喜爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。手脚笨拙，容易跌到，拉他时仍显得笨重。俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。分不清左右方向，鞋子、衣服常常穿反。对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。（二）对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。害怕新场合，常常不久就要求离开。偏食、挑食、不吃青菜或软皮。害羞不安、喜欢孤独，不爱和别人玩。容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝学校，放学后不想回家。容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。常吮吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。换床睡不着，不能换被或睡衣、出外常担心睡眠问题。独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。怕玩沙土、水，有洁僻倾向。不喜欢直接视觉接触，常必需用手来表达其需要。对危险和疼痛反应迟钝或反映过于激烈。听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。过分安静或坚持奇怪玩法。喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。内向，软弱，爱哭，又常会触摸生殖器。（三）穿脱衣服、扣纽扣、拉拉链、系鞋带，动作缓慢、笨拙。顽固、偏执、不合群、孤僻。吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。懒惰，行动慢，做事汉有效率。不喜欢翻跟头、打滚和爬高。上幼儿园仍不会洗手，擦脸、剪纸，以及自己擦屁股。上幼儿园（大、中班）仍不会用筷子，拿笔，攀爬或荡秋千。对小伤特别敏感，依赖他人过牙照料。不善于玩积木，组合，排对，投球。怕爬高，拒走平衡木。到新的陌生环境很容易迷失方向。（四）看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔划颠倒。不专心、坐不住，上课常左右看。用蜡笔着色或者用笔写字写不好，写字慢而且常超出格子外。看书容易眼酸，特别害怕数学。认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。（五）十岁以上儿童家长填写以下问题使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。54321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321儿童的出生状况（如难产剖腹产等）：儿童早期由谁带大：以下由测验员评定：平定结果原始分标准分1.前庭失调2.触觉过分防御3.本体感失调4.学习能力发展不足5.大年龄的特殊问题结果：儿童感觉统合度失调6～8岁组感觉统合量表原始分转换表标准分6岁组原始分7岁组原始分8岁组原始分大肌肉及平衡触觉过分防御本体感不佳学习能力不足大肌肉及平衡触觉过分防御本体感不佳学习能力不足大肌肉及平衡触觉过分防御本体感不佳学习能力不足<10315026133654271234572911113251273755281335583012125214365913335328385629146031131454291557376115345539583015623214163556301659313833151757314060163963183658176132643416193759324162331740652060331842636635172138616434184167223962341943426836182363356535193724406420446636436919254165366720703826663721456837447120274267693821457239284368382246707321296947713922464030447039237247744122314571404873402375327224414876422333467341497424772434477442257542497843357526507625502536487643517743267944374977442778518045263878527944278139507945288045528246274051804653814628538341812982472842528247544729548443538348308385482944845584483055864945548549315685495687304655865086318850478732578750578931485688518851325149578952335889589032509090523359915233515891533459919253525992545334609334539335609254619454546094556193353555619556369455629555569662955636963657629757379663975658639858639757376498573759993898996064100593964995838655838616510160651005939100621024040661015939636610366101606710264104102103604065671056710368104666810467681056910568696970697070709～11岁组感觉统合量表原始分转换表标准分9岁组原始分10岁组原始分11岁组原始分大肌肉及平衡触觉过分防御本体感不佳学习能力不足大肌肉及平衡触觉过分防御本体感不佳学习能力不足劳作及使用工具大肌肉及平衡触觉过分防御本体感不佳学习能力不足劳作及使用工具<103451211136543011385631101135525531239573211312365322123756125813542332405933121437551338573313601538562439583416134134165725145934144262141739581540604363351859264161351543641519406027166216436520416142633644653716216228176437174566172242634365673823436429184466381854668186246530676939254466194568391947701926456731204669402067140276832704820728466921477141214972412129703372734230477134224873422275074223148724974437543327335237523517623833497436245044527744243450757624878357637255177452553452536517738527846794693752782679265480263879395380479814739538040275481275582274054818248568348281041824128558328844255832984491057854929438442568550298644568543305786305850301145578687518751468744315888311159883147588845598952608952324859893290533290124990466091619153335060914733925433129251619234619334629354345293486294556335135362944935563513945554956395649556365563965036965736965664975164976597573757983765985837149814586599523899596699583859665366100603867100396010039671013959616710154102156810160401562681024068103401026310355104691036469104566910510465701057070105665767586869597060比内儿童智力量表记分纸姓名：年龄：岁零月性别：出生日期：年月日测试日期：年月日住址：瑞文：%记忆：11比圆形2说出物名3比长短线4拼长方形5辨别图形6数扭扣十三个7问手指数8上午和下午9简单迷津10解说图画11找寻失物12倒数二十至一13心算（一）14说反义词15推断情景16指出缺点17心算（二）合计（最高得分：17分）量表分：标准分：90～110正常值120～140优秀140以上超常结果：比内智商转换表岁岁月得分2－3456789100-34-78-110-34-78-110-34-78-110-34-78-110-34-78-110-34-78-110-34-78-110-34-78-111757269666361595857575654525150285817772686764626160595756545339086827773716866656362605957554969286817875737069676664626058510297928883807774737270686563616108103989388858178767473716866635956524743407113108106979289868381787674716966625955504641811611411299979490878582807875737066625853494591261201141081029995918986838178767268656156524810132126120113107103999592868684817975716864605652111371311251181121071029895929087848278737167635954484241121441371301231161121071031009693918885827774706662575346451315014313612812111711210710410097949188858177736965605550491415514814113312612111611110810310097949288848076726863585352151611541471391311261201151121081041019794918783797571666257561616715915214313613012411911511110710410097949086827874706560591714113512912311911411010710310097938985817773686463划消数字A姓名编号性别年龄日期第次成绩:正误漏说明：1.每次让孩子划消一个数字，如“3”、“4”、“6”等。2．每次让孩子尽量做完，若真的很难做完，也不要强迫。可用每次的成绩作比较，如划了多少行，漏了多少个。划消数字B姓名编号性别年龄日期第次成绩：正误漏请找出在下面数字群中，按渐增的顺序排列的三位数字，并把他们划掉，如：56789172346678929545627554……456784121123457987568258456478012789456125982987654891457l04234568924124778012457225897455124567890564891012457123956789154465952457458l2301478445126589412445756S698l235689877894562585641249875610l2564458447012956147336987014563231457894114558897457895124014258568789012658456234158987568567987123345234567678954014012254457567894120457558925124457124447894014668852257