水在肾脏病中的药用价值APD 初识完整版

水在肾脏病中的药用价值

APD初识内容简介背景肾结石的水疗法CKD的水疗法ADPKD的水疗法内容简介背景肾结石的水疗法CKD的水疗法ADPKD的水疗法背景水是生命之源水与肾脏疾病肾结石CKD：较高的水摄入量与CKD进展减缓相关ADPKD：同ADPKD的囊肿生长速度下降相关水与非肾脏疾病膀胱癌、大肠癌，甚至冠心病ClarkJ,etal.CJASN2011HigashiharaE,etal.CJASN2011背景肾功能正常的人体最大浓缩能力1200mosm/kgH20(毫渗量,毫渗克分子量)内容简介背景肾结石的水疗法CKD的水疗法ADPKD的水疗法肾结石的水疗法原发性肾结石肾结石的首次发作肾结石的初级预防继发性肾结石肾结石复发肾结石的二级预防原发性肾结石的水疗法随访8年-14年，高尿量可降低首次结石形成的风险，研究发现排尿量与肾结石形成风险呈负相关。尿量最高（平均2.5L/日）的男性与尿量最低（平均1.2L/日）相比，结石形成的相对风险在随访8年时显著降低至0.58，随访14年显著降低至0.71.继发性肾结石的水疗法108-256例，随访3.0-5.2年，摄入量1.9L/天到3.0L/天。与无复发患者相比，结石复发患者每日尿量增幅较少（+0.25Lvs+0.5L）增加水摄入量对于预防结石复发的潜在作用！内容简介背景肾结石的水疗法CKD的水疗法ADPKD的水疗法CKD的水疗法肾脏疾病患者，推荐增加液体摄入量每天3-4.5L饮水较多的患者血尿素氮平均水平较低重度脱水患者中根据菊粉评估的肾小球率过滤GFR会有所下降随年龄增加GFR进行性下降，在CKD患者中，GFR的下降速度更快增加水摄入量减缓GFR进行性下降的可能性KunauRT.etal.NephrologyandHypertension1998AnastasioP,etal.KI2001McCanceRA,etal.JPhysiol1944CKD的水疗法精氨酸血管加压素AVPAVP是一种调节水稳态的重要肽类激素AVP可造成CKD的进展PeruccaJ,etal.JASN2008BankirL,etal.AJPRP2010动物实验中：增加水摄入量可降低AVP限制水摄入量导致AVP持续高水平，加速CKD进展，输注AVP结果相同CKD的水疗法较高的尿量和液体摄入量与肾功能的保存相关研究一(前瞻性)2148例，随访6年，每日尿液排泄率最高的个体eGFR下降速度最低24小时尿量每增加1L，eGFR每年下降的百分比分别1.3%，1.0%，0.8%，0.5%。研究二（横断面）2744例，5年与每日液体摄入1.8L对照组相比，平均摄入为2.4L和3.2L的治疗组患者CKD患病率（Cockcroft公式Ccr<50ml/min）分别下降30%和50%。ClarkWF,etal.CJASN,2011StrippoliGF,etal.Nephrology,2011CKD的水疗法在eGFR10-15ml/min也有类似发现每天增加2L水的摄入量并持续3周后，并无不良事件（体重增加、血压升高或血钠和eGFR下降）；只要GFR超过10ml/min，通常都能保持稀释能力对于一个中等体形的人来说，每日3L的总尿量是合理的。PassfallJ,etal.ClinNephrol,1997内容简介背景肾结石的水疗法CKD的水疗法ADPKD的水疗法ADPKD的水疗法常染色体显性遗传性多囊肾ADPKDcAMP(环磷酸腺苷)在囊肿生长中有关键作用cAMP促进细胞增殖和跨上皮的液体分泌AVP提高囊肿上皮细胞内的cAMP水平动物实验发现，使用AVP-V2受体抑制剂后，显著降低肾脏肿大的速度，降低肾功能减退的速度WangX,etal.JASN,2005.ADPKD的水疗法托伐普坦—高特异性的AVP-V2受体抑制剂研究一（开放标签初步试验）63例ADPKD患者，持续3年使用托伐普坦后囊肿生长速度有所降低，eGFR下降略微减缓研究二（双盲、安慰剂对照研究TEMPO）1445例eGFR稳定的ADPKD患者，随访3年托伐普坦组肾脏体积每年增长率明显下降，肾功能下降速度也明显减慢。HigashiharaE,etal.CJASN,2011TorresVE,etal.NEJM,2012ADPKD的水疗法血浆AVP水平的下降能否抑制疾病进展呢？动物实验中发现：增加水摄入量导致多尿和Uosm低于血浆的同时，伴有肾脏体积的下降、肾囊肿面积下降和血尿素氮水平降低。NagaoS.etal.JASN,2006病例报道：增加水摄入量不会引起体重增加ADPKD的水疗法在ADPKD中，安全合适的水摄入量是多少？假设Uosm被稀释到285mosm/kgH2O时能有效降低AVP假设女性和男性每日渗毫克分子排泄率为800mosm和1100mosm尿量分别增至？我们认为，对于4期CKD或状况更好的ADPKD患者，每日3-4L水摄入量是安全的！2.8L和3.7L结论多喝水，增加尿量，可以抑制血管加压素，这是缓解肾结石、减缓CKD进展、降低肾囊肿生长速度的目标，同时不会引起体重增加；我们认为，对于有肾结石风险的人、CKD患者及特定的ADPKD患者，推荐每天3-4L水摄入量。APD的概念APD的特点APD的发展前景内容提要APD的概念APD的特点APD的发展前景内容提要区别于手工操作的CAPD

APD指的是借助于HOMECHOICE全自动腹膜透析机进行的全自动腹膜透析（AutomaticPeritonealDialysis，APD）APD的概念长留腹手工交换长留腹手工交换手工交换夜间日间APDCAPDAPD的操作步骤APD的治疗模式持续性治疗CCPD(持续循环腹膜透析)间歇性治疗NIPD(夜间间歇性腹膜透析)DIPD(日间间歇性腹膜透析)潮式治疗NTPD(夜间潮式腹膜透析)CTPD(持续潮式腹膜透析)2.0L2.0L2.0L2.0L白天留腹2.0L2.5L2.5L2.5L2.5L白天/夜晚干腹CCPD处方2Lor2.5LDaytime白天

Night夜间标准CCPD2Lor2.5L3x2Lor2.5L增加夜间交换次数和每次灌入量2Lor2.5L4or5x2.5Lor3L2Lor2.5L增加夜间每次灌入量3x2.5Lor3L2Lor2.5L持续循环腹膜透析(CCPD)24小时连续治疗白天无需交换最适平均转运特性的患者最大程度地清除溶质能配合病人正常生活方式

白天(或夜间12-15小时)

夜间(或白天9-12小时)不透析=干腹间歇治疗模式优点预防长程留腹引起的负超滤改善透析早期的不耐受和食欲缺点中、大分子溶质清除稍差钠的转运稍差最适合高转运伴超滤不良者仅适合具有良好残肾功能者潮式腹膜透析一种

“持续流量”的透析

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腹腔中维持容量至少是全部留腹容量的50%适合高转运病人、有残肾功能者、标准腹透时发生腹腔灌注痛或引流时疼痛者由于接近平衡的透析液始终留腹，因此透析的效率减低，需要较大的剂量达到充分的透析APD的概念APD的特点APD的发展前景内容提要APD的优势APD更合适病人的生活方式APD使用自动循环机来减少腹透液频繁交换带来的负担，允许多种治疗处方，更适合病人的生活方式APD比CAPD患者生活质量显著提高RabindranathKSet.al.CochraneDatabaseofSystematicReviews2007APD的优势APD降低腹膜炎的发生率APD每日只作一次的管路连接减少碰触污染的机会可有效降低腹膜炎的机会RabindranathKS,etal.NephrolDialTransplant2007;22:2991–8APD的优势APD较好的超滤量调整透析强度、

增加循环次数、延长循环时间和

改变渗透压浓度可达到最佳腹透清除率和超滤量临床优势：用于高转运及透析不充分者APD溶质清除充分BoudvilleNCetal.PeritDialInt2007;27:537–43APD的优势APD在AKI中的应用DPGabrieletal.KidneyInternational(2008)73ChangYinChionhetal.ClinJAmSocNephrol2013,8.APD同HD相比，生存率无显著差异APD在AKI中的应用DPGabrieletal.KidneyInternational(2008)73APD同HD相比，代谢毒素的清除同样有效并且，APD相比HD，肾功能恢复的时间更短APD同样能有效治疗危重症患者！APD的优势APD医疗指征扩大医院新透析病人腹膜炎发生率高的病人AKI居家儿童、学生高转运病人体型高大的病人腹内高压相关并发症APD的概念APD的特点APD的发展前景内容提要APD的发展前景在许多国家，APD是透析方式中发展最快的在欧洲，约30-40%的PD患者是采用APD在美国，约59%的PD患者是采用APDERA-EDTARegistryAnnualReport2006.Amsterdam:AcademicMedicalCenter,DepartmentofMedicalInformatics;2008.BadveSV,HawleyCM,McDonaldSP,etal.KidneyInt2008;73:480USRDS2007annualdatareport.Atlasofend-stagerenaldiseaseintheUnitedStates.Bethesda:UnitedStatesRenalDataSystem;2007.在澳洲，约42%的PD患者是采用APD在墨西哥，约18%的PD患者是采用APDAPD的发展前景在许多国家，APD是透析方式中发展最快的在欧洲，约30-40%的PD患者是采用APD在美国，约59%的PD患者是采用APDERA-EDTARegistryAnnualReport2006.Amsterdam:AcademicMedicalCenter,DepartmentofMedicalInformatics;2008.BadveSV,HawleyCM,McDonaldSP,etal.KidneyInt2008;73:480USRDS2007annualdatareport.Atlasofend-stagerenaldiseaseintheUnitedStates.Bethesda:UnitedStatesRenalDataSystem;2007.在澳洲，约42%的PD患者是采用APD在墨西哥，约18%的PD患者是采用APD在美国，APD的发展在美国，约59%的PD患者是采用APDUSRDS2007annual