脑卒中患者护理查房

护理病例书写表一般资料：所在科室：神经内科一患者姓名：年龄：79岁 床号：12床 住院号： 入院日期：2020.5.18诊断：脑卒中病例完成日期：2020.5.21主诉：右侧肢体无力2月余现病史：患者2月余前起床时突发出现站立不稳，右侧肢体无力，伴有言语含糊不清，不伴有发热、头痛、无肢体抽搐，无意识障碍及大小便失禁，症状持续不能缓解，由120送至我院急诊，当时查体：神志清，精神软，言语模糊，中枢性面瘫，右上下肢肌力0级，右侧肢体针刺觉减退，左侧正常，右侧病理征可疑阳性。急查头颅CT示无出血，结合临床表现考虑“急性脑梗死”，符合静脉溶栓适应症，排除溶栓禁忌症，征得家属同意后予以阿替普酶58.5mg溶栓治疗，并以泮托拉唑针护胃及补钾等对症治疗，经治疗后上下肢肌力稍有改善，上下肢可床面平移，今为进一步康复于2020.5.1810.44入院治疗。入院查体T36.8°C，P63次/分，R20次/分，BP106/84mnHg，神清，精神可，言语不清，对答切题，左眼球结膜轻度充血，双侧瞳孔不等大，右约1.5mm，左约2.5mm，对光反射正常，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体近端肌力5-级，远端4级，肌张力减低，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧病理征阳性，左侧阴性。右侧肢体针刺觉减退。既往史：既往体质一般，预防接种史不详。我院住院期间诊断“双眼开角型青光眼”，曾予适利达眼水、真瑞眼水，现好转。既往有“慢性支气管炎、肺气肿”病史3年余，间断治疗，药物不能详悉；否认“糖尿病、高血压病、心脏病、肾病''病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史，无输血史，否认食物药物过敏史，无中毒史，长期口服药物“艾司唑仑和阿普唑仑”。辅助检查：影像学检查：颅脑MR平扫：1.左侧基底节区急性梗塞灶；2两侧筛窦、左侧上颌炎症。头颅CT：1.左侧基底节区急性脑梗塞；2.左侧上颌窦炎。B超：肝多发囊肿、二尖瓣三尖瓣轻度返流、左室舒功能减退、甲状腺多发结节、双侧颈动脉硬化、右侧小腿肌间静脉血栓形成考虑。实验室检查：血常规全套：红细胞3.97*109/L；血红蛋白121g/L；红细胞压积36.7%；中性粒细胞百分比37.4%；小生化+C反应蛋白：总蛋白57.7g/L;白蛋白34.2g/L高密度脂蛋白0.99mmol/L;粪便隐血试验（OB）-粪便常规、尿八样：均无殊。主要治疗及护理：神经内科护理常规、II级护理，鼻饲留置饮食，监测血压、血氧饱和度变化。入院后进一步完善血常规、血生化、凝血功能等各项必要辅助检查。药物予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，喹硫平、阿普唑仑片镇静安眠，非那雄胺片改善前列腺功能，莫沙必利片促进肠道功能，乳果糖通便，雾化吸入化痰，泮托拉唑钠肠溶胶囊护胃，适利达眼水、真瑞眼水改善青光眼症状等对症治疗。针灸以上星、印堂、三阴交、极泉、委中、尺泽为主穴，以丰隆、合谷、血海、足三里为配穴平补平泻，化痰祛瘀通络；康复上通过运动疗法、作业疗法、关节松动训练、平滑训练、低频脉冲电治疗、慢性小脑电治疗等改善患者肢体活动、平衡功能等；同时予中药熏药治疗、贴敷疗法、穴位贴敷治疗、耳针及灸法等中医治疗调整阴阳、平和气血。5中医治法：搜风化痰，行瘀通络之解语丹加减。具体方药如下：黄芪。30g煅牡蛎°30g煅龙骨30g川穹°9g当归°9g地龙°6g桃仁°10g茯苓15g猪苓°10g炒白术15g泽泻10g桂枝°9g大黄°9g火麻仁9g妙黄苓9g龙胆3g贴浓煎100/包，每日二次温服（暂缓）6.中医调护：加强看护，防止坠床跌倒，勤翻身叩背，协助排痰，加强卫生护理，防止感染发生。MarjoryGordon健康功能形态评估健康感知一健康管理型态患者出生于浙江省杭州市，既往体质一般，有“慢性支气管炎、肺气肿''病史3年余，间断治疗；无高血压、无糖尿病，无药物或食物过敏史。对自己的疾病有一定了解，缺乏脑卒中康复相关知识。营养一代谢型态患者体型为正力型，食欲正常，口腔无黏膜破损，皮肤组织完整，洼田饮水试验I级。饮食以米饭为主，3餐/日，饮食规律。身高171cm,体重60kg,BMI为20.5，属于正常；血生化：白蛋白34.2g/,LNRS2002营养筛查评分3分。排泄型态大小便自解，尿色清，无便秘。活动一运动型态患者自动体位，右侧肢体近端肌力5-级，远端4级。Barthle指数评定55分，属于中度依赖。Morse跌倒评分40分，属于低风险。睡眠一休息型态患者睡眠一般，睡眠事件6小时左右，觉醒期患者精神状态一般认知一感知型态神志清，精神软。MMSE认知功能评定30分，认知功能正常。自我感知一自我概念型态患者自发病以来，精神尚可，对自身健康关注，患者性格随和，对疾病治疗护理能够积极配合，对自身疾病有初步了解。角色一关系型态患者适应病人角色，对治疗护理配合，医患沟通好，家人关心，有较好的社会支持系统。9.性一生殖型态患者已婚，配偶有“老年痴呆症'‘病史，已于4年前去世，死因不详，育有1子，体健。

10.应对一应激耐受型态患者能较好的适应医院环境，积极配合康复治疗、护理等，应对应激有效。11.价值一信念型态无宗教信仰，家庭为其主要的精神支柱。患者及家属都希望早日康复，回归社会。主要护理问题护理诊断/问题护理计划与依据肢体活动障碍：与意者右侧肢体活动不利有关2020.5.15有跌倒坠床的风险与活动不利、青光眼、应用特殊药物和年事高等有关2020.5.15护理目标：实现无辅助翻身、转移。护理措施：安置舒适的体位，患肢保持功能位；留陪护一名，保证患者安全；进行康复训练，每次20-30分钟；按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，遵医嘱使用中药泡洗（qd），促进其血液循环，肢体被动方法是从小到大，循序渐进；告知患者前半年锻炼的重要性；指导床上翻身，体位转移、操作轮椅的技巧。护理评价：已实现无辅助翻身、转移。（5.20）护理目标：患者一周内掌握预防跌倒的要点，病区环境适宜。护理措施：

有营养不良的风险与疾病消耗有关2020.5.15有便秘的危险与活动减少、肠蠕动减慢有营养不良的风险与疾病消耗有关2020.5.15有便秘的危险与活动减少、肠蠕动减慢有关2020.5.155.焦虑：与缺乏疾病相关知识，担，心预后有关2020.5.15卧床休息时拉好两侧床档，限制睡前和夜间液体摄入量，并在睡前排尿；加强跌倒的健康宣教：向患者及其照护者讲解跌倒的不良后果；嘱咐患者穿着稳定性良好的防滑鞋，大小合适；在服用安眠药后，尽量卧床，起床不宜过猛，在床别休息一会儿，再下床；适当的活动，保持骨关节的灵活性和防止肌肉萎缩无力；患者应避免突然改变姿势，教会患者起床三部曲；护士宣教到位，加强责任心，及时巡视，尤其是夜间；跌倒床头警示标识、列入交班内容；护理评价：住院期间，患者能够配合预防跌倒的要点，未发生跌倒事件，Morse评分40分。（5.20）护理目标：患者保持良好的营养状态。护理措施：给予高蛋白、高维生素、高热量的软食;保证每日的输液量;③少量多餐,③少量多餐,循序渐进。护理评价：病人住院期间未发生营养不良。（5.20）6.知识缺乏目标：患者护理评价：病人住院期间未发生营养不良。（5.20）6.知识缺乏目标：患者及家属对脑梗塞知识有一定的认知2020.5.15护理目标：患者住院期间不发生便秘，或者便秘时能够主动告知。护理措施：调整患者饮食如：多吃新鲜蔬菜水果；每天至少摄入2L水；建议早餐前30min喝一杯温水，可刺激排便。确定一个有规律的排便时间顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，增加活动量。护理评价：患者住院期间未发生便秘。（5.20）7.有深静脉血栓的危险：与卧床时间增加、年事高有关2020.5.158.潜在并发症：有脑疝的危险2020.5.15护理目标：患者3日内焦虑症状减轻。护理措施：主动向病人介绍病房环境、床位医生、责任护士、病区护土长，消除由于环境陌生造成紧张咸；/QA/建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要，耐心解释疾病的基本知识，使之消除紧张心'理，积极配合治疗；正确遵医嘱使用镇静抗焦虑药物“艾司唑仑”等，观察药物效果；及时将化验和检查结果向病人和家属反馈；多与患者和家属沟通，达成相互配合；保持病房安静、整洁、安全。护理评价：患者情绪稳定，SDS评定正常，停该护理诊断。（5.20）护理目标：3日内掌握疾病及康复相关知识。护理措施：向患者及家属讲解疾病的相关疾病的相关知识，讲解高血压对健康的危害；讲解检查、治疗、康复治疗、康复护理的目的和注意事项；指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物；日常生活中保证足量饮水，睡前一杯水，起床一杯水，少食肥腻油炸食品。护理评价：患者对目前疾病知识及康复训练方法了解，该护理诊断停止。（5.20）护理目标：患者住院期间能够配合预防静脉血栓的各项措施，知道重要性。护理措施：①密切观察患者下肢有无疼痛、肿胀、局部温度;②开展早期瘫痪肢体的被动运动和主动运动；

③用枕头抬高患肢；向患者讲解防止深静脉血栓的重要性；必要时进行气压治疗。护理评价：患者住院期间未发生静脉血栓。（5.20）护理目标：患者对脑疝基本知识了解，能够积极配A口。护理措施：保持患者情绪稳定；保持大小便通畅；密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化，观察有无脑疝先兆症状。护理评价：患者未发生脑疝。（5.20）出院计划指导患者继续保持良好的生活习惯，按时作息，适量运动与体育锻炼，减轻体重，控制脂肪食物，予以清淡饮食，忌暴饮暴食。保持稳定情绪，避免过度操劳。康复锻炼：脑梗塞患者的肢体功能锻炼是需要持之以恒的定期到医院复查血糖、血脂和血压。指导患者观察发现脑缺血先兆，如出现手指床木无力、短暂失明或短暂说话困难、眩晕、步态不稳等现象，应立即到医院就医。近5年我国缺血性脑卒中护理研究热点：我国每年有近200万新发脑卒中病例，超过70%的脑卒中患者会遗留不同程度神经功能缺损，已成为致残的主要原因。缺血性脑卒中后导致的偏瘫使得患者丧失部分

运动功能，康复护理对提高偏瘫患者的独立生活能力，减轻家庭和个人负担具有重要意义，如何改善偏瘫患者的运动功能和提高日常生活能力应引起高度重视。表I2013-2017年护理核心期刊论文高频关键词汇总序号关键同出现频次累计百分比％1缺血性脑卒中88520.81372康 复9323,00093吞咽功能障碍7821.83514护 理7226,52875日常生活能力7228.22206康复护理6929.8148延续护理6831.44408偏 痛6532.97279脑卒中后抑郁603L383810生活质址5035.559711急性缺血性脑卒中4936.712112照顾者4837.8I1013影响因素4738.916114健旗教育4510,001715老年患者42■10,992516运动功能40iL933217依从性3712.803118队知功能373673619自我效能3544.1967从如下谱系图可以看出，偏瘫患者的相关研究，联系紧密的主题主要为：康复护理、运动功能、日常生活能力、生活质量、脑卒中后抑郁、自我效能。

使用平均联搂（组闻）的谐系陋脑卒中康复护理目前所面临的问题：目前，指南并没有推荐最佳的康复方案，研究者陆续根据国情和现况制定适合患者的康复护理方案，帮助患者恢复生活自理能力。但是针对缺血性脑卒中偏瘫患者，依然没有较为系统和标准的康复护理方案和临床的指导规范。国内研究报道脑卒中偏瘫患者的康复不依从率在18%~37%，而且患者出院后，因缺乏专业指导和监控，依从性明显低于住院期间，这对患者功能的恢复有较大影响，也是脑卒中护理领域的难点问题。【部分参考文献】尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].中国人民卫生出版社,2012.葛均波，徐永健.内科学[M].中国人民卫生出版社,2013.盛晗，邵圣文，王惠琴等脑卒中患者康复锻炼依从性动态变化的研究[J]。中华护理杂志，2016,51（6）：712-715.POWERSWJ,RABINSTEINAA,ACHERSONT,etal.2018Guidelinesfortheearlymanagementofpatientswithacuteischemicstroke