十二体温课件

NursingScience第十二章生命体征的评估及护理第二节脉搏的评估及护理2第四节血压的评估及护理4第一节体温的评估及护理31第三节呼吸的评估及护理33复习题重点本章重点难点本章重点解释稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难、高血压、低血压的概念；体温、脉搏、呼吸、血压的正常范围、测量方法及本卷须知；高热病人和呼吸困难病人的护理。本章难点是体温单的填写和绘制，脉搏短绌的测量技术。导入情景：早晨呼吸内科来了一位男病人小黄，20岁，昨晚被大雨淋湿，早晨起床后感觉头晕、恶心、浑身乏力、咳嗽、流鼻涕，被家人送到医院就诊，以“急性肺炎〞收住院。工作任务：1.正确测量该病人的T/P/R/BP2.该病人体温过高时，采取正确地护理措施。体温的观察及护理体温是保证新陈代谢和生命活动正常进行的必要条件体温〔bodytemperature〕又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。特点：稳定；较皮肤温度高。皮肤温度又称体表温度。特点：稳定性差；低于体核温度。体温的定义一、正常体温及生理变化〔一〕体温的形成体温的产生

由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解产生。总能量：一半以上维持体温，其余存于ATP，利用后转化为热能。体温产热散热〔二〕产热与散热物理方式化学方式产热过程〔细胞新陈代谢过程〕产热器官产热因素肝脏骨骼肌食物氧化骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺分泌增多体温升高散热过程〔物理方式〕散热器官：皮肤〔70%〕、呼吸〔29%〕、排泻〔1%〕散热方式辐射〔radiation〕由一个物体外表通过电磁波的形式传至另一个与它不接触物体外表的方式。是人体安静状态下处于气温较低环境中主要的散热形式传导〔conduction〕指热在一个物体内部或两个直接接触的物体间传动的散热方式。临床采取冰袋、冰帽、冰〔凉〕水湿敷为高热病人物理降温即利用传导散热的原理。对流〔convection〕通过气体或液体的流动来交换热量的散热方式。是传导的特殊方式。蒸发〔evaporation〕指从液体变为气体的过程中吸收热的散热方式。临床上对高热病人采用乙醇擦浴方法，通过乙醇的蒸发，起到降温作用。当外界温度低于皮肤温度时，机体大局部的热量通过皮肤的辐射、传导、对流、蒸发来散热；当外界温度等于或高于皮肤温度时，蒸发就是人体唯一的散热形式。自主性〔生理性〕体温调解：下丘脑体温调解中枢。行为性体温调解：有意识的行为活动。〔三〕体温调节自主性体温调节：在下丘脑体温调节中枢控制下，机体受内外环境温度刺激，通过一系列生理反响，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。

温度感受器：外周温度感受器：皮肤、粘膜、腹腔内脏,包括温觉和冷觉。中枢温度感受器：下丘脑等部位，包括冷敏、热敏神经元。体温调节中枢：下丘脑。下丘脑前部：散热中枢①血管扩张；②增加出汗和加速呼吸；③降低细胞代谢；④减少肌肉活动。下丘脑后部：产热中枢①血管收缩；②减少出汗；③提高组织代谢；④寒战。正常人的体温相对恒定的，它通过大脑和丘脑下部的体温调节中枢调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡。在正常生理状态下，当体温升高时，机体通过减少产热和增加散热来维持体温相对恒定；反之，当体温下降时，那么产热增加而散热减少，使体温维持在正常水平。〔四〕正常体温及其生理变化1、正常成人体温

部位平均温度正常范围 体温符号

口温 37.0℃ 36.3～37.2℃ 肛温 37.5℃36.5～37.7℃

腋温 36.5℃36.0～37.0℃ 换算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/92.生理变化：不超过0.5-1℃昼夜周期性波动，清晨2～6时最低，午后2～8时最高年龄儿童>成年人?老年人新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化性别女性稍高于男性，约0.3℃。女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高肌肉活动剧烈活动可增加产热药物：麻醉药。其它：情绪、进食、环境等。

二、异常体温的评估及护理发热(fever,pyrexia)

由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温调定点上移，使产热过程增加，而散热不能相应增加或散热减少，体温升高超过正常范围。(一)体温过高〔hyperthermia〕发热的病因及分类感染性发热各种病原体如细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、真菌及寄生虫等侵入人体引起；非感染性发热无菌性坏死组织吸收：如大面积烧伤及大手术后组织损伤、恶性肿瘤、白血病、心肌梗死、肢体坏死等。变态反响：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。内分泌与代谢疾病：如甲状腺功能亢进时产热增多，严重脱水病人散热减少。

1〕发热程度的判断以口腔温度为例：

低热37.3~38.0℃

中等热38.1~39.0℃

高热39.1~41.0℃

超高热>41℃

2〕发热过程及特点体温上升期特点：产热>散热表现：皮肤苍白、枯燥无汗、畏寒、寒战方式骤升：数小时内升至顶峰见于肺炎球菌肺炎、疟疾等渐升：逐渐上升,在数天内升至顶峰见于伤寒等高热持续期特点：产热和散热在较高水平趋于平衡表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇枯燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力退热期特点：散热>产热表现：大量出汗、皮肤潮湿方式骤退：数小时内降至正常体温骤退者应防止虚脱或休克渐退：数天内降至正常特点主要表现体温上升期产热>散热，体温升高皮肤苍白，干燥无汗、畏寒、疲乏无力，有时伴寒战。方式：骤升和渐升高热持续期产热=散热热性面容；心率增快；头痛、头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷；食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘；口干、尿少体温下降期产热《散热，体温恢复至正常大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱水或休克现象体温过高

在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该体温曲线的不同形态〔形状〕称为热型。稽留热(continuedfever)弛张热(remittentfever)间歇热(intermittentfever)不规那么热(irregularfever〕3〕热型〔fevertype〕稽留热〔constantfever〕定义：体温持续在39～40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃见于肺炎球菌性肺炎、伤寒弛张热

(remittentfever)定义：体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病间歇热

(intermittentfever)

定义：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现见于疟疾不规那么热(irregularfever)定义：发热无一定规那么，且持续时间不定见于流行性感冒、癌性发热波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复屡次。常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤。回归热：体温骤升，持续数日后骤降，高热期无热期各持续假设干日后交替一次。常见于回归热、周期热、霍杰金病常见热型定义稽留热体温持续高于正常，24小时波动不超过1℃（肺炎球菌性肺炎、伤寒）驰张热体温持续高于正常，24小时波动在1℃（败血症、风湿热、化脓性疾病）间歇热24小时内体温波动很大，可能突然上升数次，又突然下降至正常或正常以下，有时可能间隔数日不发热（疟疾）不规则热发热无规律，持续时间不定（流感、癌症）体温过高

降温：物理降温，包括局部全身和药物降温〔冷毛巾、冰袋温水擦浴、乙醇擦浴、柴胡〕，降温后30分钟测体温。加强病情观察：生命体征；伴随病症；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重。补充营养和水分：流质或半流质〔高热量、高蛋白、高维生素、易消化〕；多饮水，每日3000ml。体温过高的护理措施

促进患者舒适休息〔1〕高热者绝对卧床休息；低热者适当休息〔2〕口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染〔3〕皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等〔4〕室温适宜，环境安静，空气流通体温过高的护理措施体温过高的护理措施心理护理体温上升期：了解心理反响，给予精神抚慰；高热持续期：解除身心不适，满足合理要求；退热期：清洁卫生，补充营养。由于各种原因引起的产热减少或散热增加而致体温低于正常范围。常见于早产儿、全身衰竭的病人。〔二〕体温过低(hypothermia)原因体温调节中枢异常：中枢受损、发育未成熟，药物中毒，重症疾病。产热减少：营养不良、内分泌疾病，甲低等。散热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉。分级轻度：32～35℃〔89.6～95.0℉〕中度：30～32℃〔86.0～89.6℉〕重度：<30℃〔86.0℉〕瞳孔散大，对光反射消失。致死温度23～25℃〔73.4～77.0℉〕病症轻度发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白、尿量减少、意识障碍等。

护理措施1.保暖：环境温度24~26℃；新生儿放入暖箱给毛毯、棉被、热水袋、电热毯。给热饮料摩擦身体外表2.观察病情每小时一次3.病因治疗4.随时做好抢救准备工作体温过低的护理三、体温的测量〔一〕测量体温1、体温计种类及构造水银体温计

电子体温计采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示，直观读数。

可弃式体温计含有对热敏感的化学指示点薄片，测温时点状薄片即随机体的温度而变色，当颜色点从白色变成蓝色，蓝点位置即为所测温度。消毒消毒剂—巴氏液、1%过氧乙酸、0.5%碘伏、70%乙醇先浸泡于消毒液容器内，5min后取出，冲洗－用离心机甩下体温计水银〔35℃以下〕－放入另一消毒液容器内30min取出－用冷开水冲洗－擦干备用。

检查甩表35℃以下→同时放入40℃水中→3分钟后取出读表→相差0.2℃〔包括0.2℃〕、水银柱自动下降、玻璃管有裂缝者丢弃。

2、体温计的消毒与检查3、体温测量【目的】1、判断体温有无异常2、动态监测体温变化,分析热型及伴随病症3、协助临床诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据【评估】1、病人年龄、病情、意识、治疗等情况2、是否存在影响体温测量准确性的因素3、病人的心理状态、合作程度【方案】1、用物准备：〔1〕清洁罐〔盒〕内备已消毒的体温计，另备一罐〔盒〕放测温后污体温计、消毒液纱布〔2〕表〔有秒针〕记录笔、本〔3〕假设测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸2、病人准备：体位舒适，情绪稳定，测温前假设有以下活动如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等活动应休息30min后再测量3、环境准备：整洁、安静、平安3、体温的测量【操作步骤】口温腋温

肛温部位舌下热窝腋窝正中直肠方法闭口鼻呼吸屈臂过胸润滑肛表插入肛门3～4cm时间3分钟10分钟3分钟斜放于舌下热窝，闭紧口唇，勿咬体温计，用鼻呼吸。测量时间为3min。禁忌证：不能控制行为的病人，如婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人。体温计紧贴皮肤，屈臂过胸夹紧。测量时间为10min。禁忌证：腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜使用此方法。

禁忌证：直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者。一般可采用侧卧、俯卧、屈膝仰卧位。插入前先润滑肛表水银端，再插入肛门3～4cm。测量时间为3min。测口温测肛温测腋温特点最方便，但易引起交感染准确，但不方便安全易接受，但准确性不高部位舌下热窝肛门内3～4cm腋窝时间3min3min10min适应婴幼儿、精神异常口鼻手术、呼吸困难者禁忌婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾病、口鼻手术、张口