心理咨询和治疗：44 PTSD心理动力学

第44讲PTSD心理动力学人是在经历创伤中成长的2关于创伤的理论31893年Freud提出癔症是压抑了强烈而痛苦的经验，同时切断了这些经验和情绪之间的连接，将这些情绪封存起来。后变成症状。对于他人（即使是所爱的人）的死亡会有喜悦的感觉。我们可以生存，而竞争对手却不能，这会让我们满足。幸存而引发罪恶感。1896年Freud作癔症病因学报告受质疑，提出性创伤是病因，后改为性创伤幻想。从事实转向幻想，心灵上的真实。KLEIN4创伤事件的本质随幻想而运作，受到好的客体也受到坏的客体影响。创伤事件在一个人的内在世界中，可以想象成是被一个原本保护、涵容和爱他的客体所抛弃；接着是感觉到被有害而具恨意的坏客体所支配。如客体在自我已自行建构完成之时失去了好客体，却没有机会哀悼好客体的失去，其结果是人格逐步退化。“我不再是从前的我；我的生活已经支离破碎；从前子女们对我而言是快乐的源泉，现在却成了我的梦魇；现在生活对我已不再有意义”。哀伤（mourning）5广义：任何丧失带来的哀伤。日常生活中，人人都可能面对不同的分离、失落和突变。比如小时候心爱的玩具的丢失、因搬迁与好友分离、失恋等。狭义：因死亡带来的哀伤。哀伤是一段个人成长的历程，压抑与逃避无助于它的消失，经历过程中的种种痛苦有助于人们将哀伤的力量升华。度过哀伤状态的时间、表达方式因人而异。创伤事件（traumatic

event

）6自然灾害意外事故（如交通事故、火灾、矿难等）暴力事件（范围大到战争、恐怖事件，小到被强奸、抢劫、斗殴）重要丧失（如地位、财产、社会关系如婚姻、亲人、自由等）创伤的心理动力学7当个体遭遇到重大心理创伤时，无可避免地会唤起早期成长过程中遗留下来的是创伤和冲突。面临内心深处和真实世界所带来的令人窒息的焦虑、原始恐惧感。丧失了对外在世界可预测性和客体保护功能的信心。所有事件不论好坏皆可归因于某种“原动力”。（潜意识中遗留的早年得不到回应时的被害体验，幻想变成真实）创伤的防御8创伤和防御：创伤不仅击溃了抵抗焦虑的防御，更确认了内心深处的焦虑。个体无法逃离内部或外部的危险。他可能放弃自我来进行防御，并固着于人格解体状态。情感麻痹状态是从极端痛苦或焦虑情感中的解脱。“机器人状态”

。心理创伤9大众会怀疑或贬低受害者。一个专业人员执着地深入研究创伤，周围的同道会怎么看待他？加害者辩解（目击者会认同）：“根本没这种事，她（受害者）说谎，太夸大了，一切都是她自找的”“无论发生过什么事，现在该做的是忘掉过去、面向未来。”受害者如果感受到周围人不愿意承认创伤，就会难以启齿。目击者的创伤10目击者和受害者一样：很难保持头脑清醒和

冷静应对，无法在当时对事件做整体性观照，无法记住所以细节，无法将所有细节串起来。最困难的是要找到适当并具有说服力的言词将所见所闻传达给他人。要承受被质疑的风险。当有人公开说出暴行的见闻时，也可能蒙受受害者所蒙受的污名。创伤性记忆是一种零碎的记忆11视觉、情绪、触觉、嗅觉、听觉、叙事。严重精神创伤的紧急事发后或最痛苦时，单一、片段知觉记忆。记忆中出现的元素不一定总与创伤经历密切相关。画面记忆最常见。凌乱、片段的画面很少会随时间流逝自行减少。无叙事式记忆。“幸存者综合症”12攻击大多数转向自身，并引起躯体症状或典型的慢性反应性抑郁。幸存者往往表现为自信丧失，由于自恋性退行导致从外部世界中隐退。Niederland(1968)

称这一症状群为“幸存者综合症”，主要特点是持续的悲伤反应以及对幸存后的内疚感。幸存本身变成了一个冲突，并被感知为对去世的父母、同胞及其他亲属的背叛。潜意识的。创伤的代际传递13被无意识地传递给了下一代。创伤化的母亲，由于焦虑、憎恨的情感、对丧失客体的依恋、情感的麻痹以及其它形式的本我退行，导致没有足够的情感空间来考虑孩子的需要，并给予情感上的镜映，因此很难对自己的孩子共情。父母的创伤通过累积创伤的方式被传递给下一代。

宿命？特征性表现经历了一次如前所述的极度的创伤事件；常在事件后3-6个月内发生（有时更久）；在记忆、白天的想象和梦境中，这种创伤情境反复出现，无法摆脱；回避可提示创伤事件的情境；无法全部回忆创伤事件，或者至少有下列高度敏感和唤醒症状中的2项：睡眠障碍，易激怒或愤怒，注意力集中困难，过度警觉，易惊跳。14特征性表现自己像旁观者，只是一个噩梦。冷漠的感觉、情绪疏离和全然被动不再抗拒。行尸走肉一般。千年凝视，迷离空洞的眼神显得不再在乎什么。催眠和吗啡，都会产生解离状态。无法解离，就沉溺于毒品或酒精以使情绪低落时意识变得麻木。15理解症状的功能16解离：症状代表已经从记忆中被排除的强烈痛苦经历，以一种伪装过的形式表现出来，受创伤的记忆被保存在一个不正常的状态，并处于一般意识之外。断绝与创伤源头之间的连接。意识区域的被压缩。创伤记忆难以用言词叙述，也缺乏前后脉络，而以栩栩如生的感受和影像方式储存起来。以意象和身体感官为主。在交感神经系统受到高度激发的状态下，语言记忆受抑制，中枢会使用幼儿时期的感官和图像的形式记忆。儿童在行为和游戏中透露出创伤记忆的信息，强迫性重复。理解症状的功能那些固着于创伤的人在思想、感情、行动和想象中不断重复体验着这种创伤。采取许多不同的防御：始终远离某些环境，个人、或使他们回忆起创伤事件的情绪；

沉溺于毒品或酒精以使情绪低落时意识变

得麻木；或是通过解离症状使不愉快体验远离意识层面。17创伤后的心理应对18治疗是危险的：再体验创伤（与关系密切的人建立信任关系的能力遭受破坏）创伤影响全能感和自我理想化：丧失了保护自己和共情自己的人——依恋他人是危险的，时间感崩溃（与幼年感知到的危险征象相似，把幼年时母亲对自己的照顾回忆成是不好的）—焦虑、攻击、抑郁，认同感丧失。创伤后的心理应对共情-自我中心亲密-侵入或剥削关爱-忽视19创伤后的心理应对与别人关系：情感退缩与团体关系：羞愧、异于别人-自我精神隔离内疚感、罪恶感-惩罚性超我——治疗阻抗20创伤治疗：从理解移情开始患者遭受创伤,进一步触发自己与早期的某些客体的关系或情感反应方式在治疗师身上重现，曾经的心理经历包括创伤被唤醒，生动地反映至治疗师的身上。21移情与反移情客体关系间创伤的遗迹会逐步成为治疗关系的一个完整部分：患者趋向于体验不信任，背叛，无助感，渴望，以及对治疗师的恨。P-S状态。处理这些移情的感觉通常是导致治疗成功或失败的关键所在。22移情与反移情当情感被一种与恐惧，悲惨和背叛的对抗所激起时，将唤起治疗师强烈的情感从而干扰治疗。而一旦处理恰当，则会提高疗效

。23反移情愤怒和过度要求—对冲突家庭或其他处理机构的义愤情绪。或体验罪恶感，“或许自己有过失；应该做得更好一点”。哀伤—乐观主义。英雄式治疗掩盖创伤。满灌：积极、热诚，但感觉被伤害而无帮助。必须依赖夸大、无所不能、严厉和高的自我期待去完成任务。24创伤治疗的基础25可靠的治疗关系有节制的结盟

高度尊重患者的个性和帮助其恢复自主能力何时可以讨论创伤由患者掌握主动权治疗策略26肯定化技术外在设置（固定、规则、连续、安全、可预测---）内在设置（态度：不判断，共情，抱持，自由倾听，信任---）肯定化技术vs经典技术27缺陷结构冲突结构发现、寻找隐藏建立意义，建立认同的意义感受存在，肯定抱持涵容清内在感觉连续定诠释，面质，澄寻求自我肯解释现实的原始防御什么，都没用”“似乎我感到不管我说肯定化技术28提供安全，提供关系我被看到：存在我被听到：实质我被同意：正当我被理解：关系——创造“我们”的感觉，打破孤独。肯定化技术29“你把痛苦都给了我，都空了，所以你感到得不到帮助。”“别人看你和你内心感受的完全不同，所以你感到孤独。”“你怀疑我不认真对待你是有理由的，因为你告诉过我，你从未体验过被母亲认真对待。如果我努力反复保证会认真的，并不能帮助改善感受，因为你内心的怀疑阻碍了你接受我的帮助。”“你小时候需要建议的时候没人可问，这种需要一种存在到现在”。领悟（insight）领悟到过去的困惑、伤害、耻辱的体验使他在过去和现在以破坏的方式行事，于是获得了一种新的经验：他已经为真正了解他的痛苦并能承受其愤怒的人（治疗师）所理解，而这个人是即便在最艰难关键的时刻仍会尝试继续努力去理解和帮助他的人。其内在表象增添了一个新形象。30哀伤和修通