自体髂骨植骨在颈前路减压中的应用

自体髂骨植骨在颈前路减压中的应用

0手术治疗神经根疾病的发病率很高，大多数患者的保守治疗效果很好。随着患者对生活质量要求的提高,对疾病治疗效果期望值的提升,其手术治疗也引起广泛重视。作者采用颈前路手术治疗神经根型颈椎病30例,取得良好疗效。1影像学病例术后处理设计:病例分析。临床表现:全部病例均有颈肩部不适及患侧上肢较严重的根性痛,其中12例患者需要患侧手抱头或呈敬礼姿势方能稍微缓解疼痛,所有患者均出现不同程度的感觉障碍或肌肉萎缩,部分患者出现颈性眩晕,明显影响日常的生活与工作。体检:全部病例均有颈椎棘突或棘突旁压痛,颈部活动受限,臂丛牵拉试验阳性,受累区域感觉减退或异常,14例患者出现不同程度的三角肌或骨间肌萎缩。病理反射未引出。影像学资料:全部病例术前常规行颈椎X射线、CT及MRI检查。X射线片显示:30例颈椎生理曲度变直或反曲,病变椎间隙变窄,18例钩椎关节增生及椎间孔狭窄、形态不规则,椎体后缘骨赘突入椎间孔,14例动力位片显示椎间不稳;全部病例CT显示病变椎间盘侧后方突出,于神经根管入口处压迫神经根,或关节突及钩椎关节增生致神经根管骨性狭窄;全部病例MRI显示局部髓核突出、脱出或骨赘形成,局限性压迫神经根管入口处。影像学典型病例见图1;患者一般资料见表1。材料:美国枢法模公司提供的Zephir颈前路钛板及颈前路钛网,美国强生公司提供的Slim-Loc颈前路钛板及颈前路钛网。技术路线:所有患者均在颈丛麻醉或气管插管全麻下行颈前路减压(椎间盘或椎体次全切除)+自体髂骨植骨(或钛质网笼植骨)融合+前路自锁钛板内固定术。术中取右颈前横行或斜行切口,向两侧牵开血管鞘及内脏鞘,显露椎体前方,向两侧适当分离颈长肌;C臂X射线透视准确定位后,Caspar撑开器撑开病变间隙(20例采用撑开器),次全切除病变椎间盘或椎体,术中常规切除后纵韧带,显露硬脊膜,此时常可取出整块穿破后纵韧带并且隐藏在后纵韧带后外方压迫脊髓神经根的颈椎间盘纤维环及髓核组织;手术减压骨槽宽度为颈长肌向外2.0~3.0mm,减压宽度更偏向有症状侧,应注意向上下椎体后缘及侧方潜行减压,用薄神经剥离子贴骨面探查推移后贴着骨面去除增生的钩椎关节、骨赘(可用微型椎板咬骨钳咬除、细磨钻磨除及不同角度的0~1号微型刮匙刮除,此操作应小心,避免损伤椎动脉和神经根),侧方减压的范围为钩椎关节向外5.0~6.0mm;减压后取自体三面皮质髂骨植骨(或钛质网笼植骨),植骨时应用Caspar撑开器撑开病变间隙或术中纵向牵引头颈部,Zephir或Slim-Loc颈前路自锁钛板内固定;留置橡皮引流片,关闭切口。功能评估:采用日本骨科学会JOA评分标准分别于术前及术后6个月进行评分判定疗效,改善率(recoveryrate,RR)=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%,依据平林冽法RR大于75%为优,50%~74%为良,25%~49%为可,1%~24%为无变化,小于0为差。主要观察指标:(1)观察患者手术时间和出血量。(2)术后3,6,12个月复查X射线片,观察钢板螺钉位置、植骨融合情况、颈椎生理曲度和高度;部分病例术后复查CT、MRI,观察神经压迫解除情况。(3)观察患者JOA评分,症状和体征改善情况,以及材料反应和宿主反应。2结果2.1参与者的数量分析30例患者均获得随访,随访时间6个月10人,12个月10人,18个月10人,全部进入结果分析。2.2手术时间和出血量2.3征的改善率患者术后第1,2天即可佩戴颈围或颈托下床活动。术后症状及体征均有不同程度的改善;术前JOA评分11~15分,平均为12.8分,术后JOA评分13~17分,平均为15.3分,其中优17例,良10例,可2例,无变化1例,术后优良率为90%。2.4x线检查、ct和mri结果神经压迫解除,植骨融合,钛网或植骨块未见移位、塌陷,钢板及螺钉未见松动、断裂。2.5皮肤长期感染时药物反应选用的颈前路内固定材料均为钛合金,生物相容性好,耐磨性和抗侵蚀性好。1例患者术后2周内出现全身皮肤瘙痒,应用抗过敏药物后缓解。未出现其他不良内植物反应。无一例出现椎动脉及神经根损伤。病例综合评价结果见表2。3讨论3.1神经根的变化神经根型颈椎病发病因素多,病理改变复杂,常涉及多种病理生理学改变。(1)颈椎神经根管是由颈椎相邻切迹构成有一定长度的骨性通道,有4壁2孔,其前内侧壁为钩椎关节(Luschka关节)后缘、椎间盘和椎体后缘,后外侧壁为关节突关节内侧部,上下壁分别为椎弓根上下切迹,内外口则由相邻上下椎弓根的内外侧缘围成。神经根管任何一个部位的容积减小或内容增加均能使神经根受到压迫而产生神经根症状。(2)颈椎髓核的突出或脱出,后方小关节的骨质增生或创伤性关节炎,钩椎关节的骨刺形成,其相邻的3个关节(椎间关节、钩椎关节及后方小关节)的松动与移位,均可对神经根造成刺激与压迫。(3)神经根管的狭窄、根袖处的粘连性蛛网膜炎和周邻部位的炎症等刺激和压迫颈神经根。通常情况下,椎间孔有充足的空间容纳血管神经束,而粘连会束缚神经根,降低结缔组织弹性,使静脉淤滞、动脉受损,对神经根型颈椎病的发病有重要的影响。3.2手术治疗的范围对于确诊为单纯神经根型颈椎病的患者而言,绝大多数可以通过牵引、理疗等保守治疗而获得满意效果,仅少数患者须手术治疗。凡具有以下情况者可考虑手术:(1)经正规非手术疗法3个月以上无效者,临床表现、影像学所见及神经学定位相一致。(2)有进行性肌肉萎缩及剧烈疼痛者,尤其需要患侧手抱头或呈敬礼姿势方能稍缓解症状的患者。(3)虽对非手术疗法有效,但由于症状反复发作影响正常的工作、学习和生活者。3.3影像学检查配合手术椎间隙的准确定位直接关系到手术成败。由于颈神经感觉支分布的重叠、颈神经根解剖变异等原因常使得病变椎间隙的定位诊断较为困难。结合本组病例,作者认为,应将临床与影像学检查相结合,当两者一致时,才能作出准确的定位诊断。术前常规行颈椎X射线(正侧位、过伸过屈位、斜位)、CT及MRI等检查,各种检查不同敏感度的互补,多可以得出与临床表现一致的结论并明确其发病机制。本组病例中发现2例患者,影像学表现与典型的临床症状体征定位相差1个间隙,考虑与神经根变异或是不同椎间隙病变的发展演变过程有关,为稳妥起见,作者采用同时减压融合两个间隙的手术方式,术后疗效满意。曾湘穗等亦提出类似观点。3.4手术方案由于神经根型颈椎病发病率高,目前进行手术治疗的例数也日渐增多,国内外许多学者对手术方案进行了有益的探索,提出许多术式。3.4.1神经损伤的治疗本组病例全部采用该术式,获得满意结果。目前许多学者陆续报道应用该术式治疗神经根型颈椎病疗效满意。据本组病例,作者认为颈前路减压植骨内固定治疗神经根型颈椎病具有许多优点:(1)直接减压去除骨性和纤维性压迫,扩大神经根管,减压效果确实可靠。(2)入路简单,显露方便,创伤小、出血量少,仰卧体位便于术中呼吸与循环的管理。(3)重建颈椎的生理曲度并通过植骨恢复或适当增高颈椎椎间高度(增高约2mm),从而有效地扩大了颈椎神经根管面积。Muhle,Lu通过大量研究证实上述观点,张正丰等报道椎间增高2.0~3.0mm是一个安全范围。(4)通过植骨融合,稳定颈椎,避免椎间关节、钩椎关节及后方小关节的不稳与移位造成对神经根的刺激与压迫,近远期疗效确切。植骨中,选择适当的自体髂骨块或钛质网笼植骨,使植骨块或钛网达到椎体的后1/3,以恢复或增加椎间隙的后高,从而有效地增加颈椎神经根管的周径,使神经根的机械压力缓解,血供得以重建。(5)选择颈前路带锁钛板固定,能较好地维持颈椎的高度和生理曲度,使减压节段获得即刻稳定,提高植骨融合率,防止植骨块或钛网的脱出和下陷,确保患者可以早期活动。另外,通过本组病例,在具体的手术操作中,作者认为:(1)颈肩部及臂部剧烈疼痛,需要患侧手抱头或呈敬礼姿势方能稍微缓解症状者,MRI检查常为颈椎间盘脱出或急性突出压迫神经根,手术中切除后纵韧带后,常可发现穿破后纵韧带并且隐藏在后纵韧带后外方压迫脊髓神经根的颈椎间盘纤维环及髓核组织,此类患者术后根性剧烈疼痛即刻缓解,疗效十分显著,应选择早期手术。(2)进行性肌肉萎缩或症状反复发作经久不愈患者,常常是由于钩椎关节骨刺形成或椎间不稳等造成对神经根的反复刺激与压迫。此类患者术中处理时应刻意地将减压宽度偏向有症状侧,去除后纵韧带后,向上下椎体后缘及侧方潜行减压,用薄神经剥离子贴骨面探查推移后沿骨面去除增生的钩椎关节、骨赘(应用微型椎板咬骨钳咬除、细磨钻磨除及不同角度的0~1号微型刮匙刮除),侧方减压的范围为钩椎关节向外5.0~6.0mm,这样既保证了神经根管的彻底减压,又可以防止损伤椎动脉。潜行减压沿着骨面进行,具有较高安全性,微型刮匙刮除钩椎关节及骨赘时应向前内用力,避免损伤椎动脉及神经根。3.4.2侧前方入路治疗神经根型冠心病的临床应用(1)传统的后路全椎板切除术。该术式使脊髓后移而获得相对减压、症状缓解,但由于钩椎关节及前方椎间盘、骨赘未能直接切除,无法直接解除神经根的压迫;此外,后路手术创伤大且易出现颈椎不稳,发生鹅颈畸形;该术式已基本遭弃用。(2)颈前路侧前方减压术。Verbiest等(1968)采用侧前方入路治疗神经根型颈椎病,切断颈长肌暴露横突,切开横突孔,暴露游离椎动脉,显露椎间孔和椎间盘侧方。尽管减压直接有效,但因手术操作紧邻神经根及椎动脉旁进行,操作复杂,有损伤神经根及椎动脉的风险,一般基层医院难以开展。Jho等对此进行改进,颈长肌切开后暴露横突起始部,不必切除横突,也无需移动椎动脉,经微型磨钻从前方切除钩突,且保留椎间盘。可用于治疗神经根型及脊髓型颈椎病。但由于不进行植骨融合,为保留节段的稳定性,手术开孔小,技术要求极高,且复发率较高;临床开展受到限制。(3)近年有些学者采用后方小切口入路显微镜下进行微创手术,切除受累节段或部分椎板、小关节突关节及椎间盘组织,松解神经根周围的粘连并行减压,手术创伤小,术后恢复快,获得良好疗效。但该术式难度及风险均较大,难免要直接接触脊髓、神经根及椎旁静脉丛,术后常出现脊髓牵拉症状;且该术式最好要在显微下操作,对设备及手术操作要求均较高。3.5神经根型冠心病患者,手术入路小、宜先有选择本组30例患者术后症状及体征均有不同程度的改善,生活质量得到很大的提高;术后JOA评分较术前明显改善,术后优良率为90%。由于手术创伤较小,患者术后1,2d即可下地活动,使患者获得极大的生活自信。结果发现,病变间隙髓核破出后纵韧带者术后疼痛即刻缓解,疗效十分显著;而对于肌萎缩明显的患者,术后恢复相对较慢,常遗留上肢的酸胀麻等表现,但疼痛改善亦较好。影像学检查:神经压迫解除,植骨融合,钛网或植骨块未见移位、塌陷,钢板及螺钉未见松动、断裂。颈前路手术入路简单,手术视野显露方便,为众多脊柱外科医师所熟悉;而且颈前路手术创伤小,术后恢复快,为大多数患者所接受。对于较为严重需要手术治疗的神经根型颈椎病患者,术前充分了解其致病原因,分析发病机制,明确致压物类型,结合影像学及临床症状体征准确定位,术中进行有倾向性的减压,恢复颈椎的生理曲度和高度,有效扩大神经根管的容积,彻底解除神经根的压迫,并行即刻的稳定,绝大多数的患者都可以获得满意的效果。单位:福建医科大学附属第一医院骨科。对象:选择2002-03/2006-09福建医科大学附属第一医院骨科收治的单纯神经根型颈椎病患者30例,男24例,女6例。年龄31~66岁,平均49.