他汀减少造影剂肾病的学术进展及临床实践-陈良龙教授

他汀减少造影剂肾病

的学术进展及临床实践陈良龙福建医科大学附属协和医院123目录比照剂肾病概述他汀预防比照剂肾病：学术进展他汀预防比照剂肾病：临床实践AMI-AKI报告(2021)：美国AMI患者AKI发生率高FoxCS.etal.,Circulation.2021;125:497-504美国GWTG工程中383家医院的AMI患者(N=59,970)(0.3mg/dl<Scr<0.5mg/dl)(0.5mg/dl<Scr<1.0mg/dl)(Scr≥1.0mg/dl)(Scr<0.3mg/dl)AMI患者心脏问题急需解决，“肾脏问题〞也不容无视AKI发生率：16.1%CIN已成为PCI术后第三大并发症〔前两位分别是支架再狭窄、支架内血栓〕CIN的发病率从3%到50%不等CIN是PCI患者发生事件和死亡的重要原因CIN定义〔比照剂肾病中国专家共识〕：在无其他明确原因的情况下，在使用比照剂后2-7天，血清肌酐升高超过25%，或绝对升高0.5mg/dl(44μmol/L)比照剂肾病(CIN)日益受到关注NeeshPannu;NatashaWiebe;MarcelloTonelli;etal.JAMA.2006;295(23):2765-27794住院死亡率%OR5.5(P<0.001)PCI术后1年死亡率(439名接受PCI术的肾功能不全患者)AmJCardiol.2006;98[suppl]:5K–13K比照剂肾病还可能造成持续的肾功能损害P<0.0001(CINvs.非CIN)1年死亡率%Scr升高%住院死亡率(>16,000名PCI患者)AmJCardiol.2021;105:624–628比照剂肾病影响PCI手术的近远期预后JamesMT,etal.Circulation.2021;123:409-416.回忆性研究，入选14,782名接受冠脉造影的患者急性肾损伤〔AKI〕定义为造影后7天内肌酐峰浓度自基线的改变超过AKI网络标准评估AKI与远期预后〔包括死亡、终末期肾病和因肾脏、心血管事件再住院〕的关系AKI诊断标准：AKI1期：血清肌酐绝对增长≥0.3mg/dL或增加1.5-2.0倍;AKI2期：血清肌酐增加>2-3倍;AKI3期：血清肌酐增加>3倍或血清肌酐水平≥4.0mg/dL同时急性增加0.5mg/dL.6.4.200123时间〔年〕AKI2/3期AKI1期无AKI.4.200123时间〔年〕累积事件累积事件.6.4.200123时间〔年〕.6累积事件死亡终末期肾病与AKI相关的住院P<0.001P<0.001P=0.1372021回忆性分析：

造影剂肾病与肾脏远期预后密切相关如何预防CIN？

危险分层静脉水化药物预防急诊手术尽早造影降低对比剂用量7预防CIN：药物预防常用方法新思路

水化疗法

扩血管药

抗氧化剂

透析疗法他汀证据不断积累2目录他汀预防比照剂肾病：学术进展PappyR.etal.,InternationalJournalofCardiology2021;151:348–353首个Meta分析：

他汀治疗对PCI术后CIN的影响检索截至2021年10月MEDLINE和EMBASE数据库3个随机对照研究〔N=770〕7个非随机对照研究〔N=31,959〕所有患者中12,266名PCI术前有他汀治疗PappyR.etal.,InternationalJournalofCardiology2021;151:348–353他汀治疗有显著降低PCI术后CIN的趋势

随机对照研究

非随机对照研究24%P=0.39P=0.0540%ZhangBC.etal.,CanadianJournalofCardiology2021;27:851–858Meta分析(2021)评估PCI术前短期高剂量他汀治疗与常规剂量他汀治疗或抚慰剂相比，对CIN的影响(8个随机对照研究，N=1,423)PCI术前短期高剂量他汀显著降低围术期CINZhangBC.etal.,CanadianJournalofCardiology2021;27:851–858P=0.00149%Meta分析(2021)：专门评估围术期阿托伐他汀治疗对CIN的影响(7个随机对照研究，N=1,251)TakagiH.etal.,InternationalJournalofCardiology2021;153:323–337手术类型：CAG/PCI剂量：40/80mg为主15围术期阿托伐他汀治疗显著降低CIN，

同时改善肾功能TakagiH.etal.,InternationalJournalofCardiology2021;153:323–337对血肌酐的影响对肌酐去除率的影响对CIN的影响P<0.000010.07mg/dLP<0.000016.27ml/minP=0.0344%排除标准(N=1,048)：

既往他汀药物治疗(N=801)急诊冠脉造影(N=92)

射血分数<30%(N=88)

他汀禁忌症(N=52)

严重肾衰竭(N=15)随机分组〔N=270〕排除(N=29)：-改为药物治疗(N=13)-需行搭桥手术(N=16)造影前12小时：阿托伐80mg+造影前2小时：阿托伐40mg〔N=135〕冠脉造影阿托伐40mg〔N=120〕主要终点：CIN发生率第一次血样〔术前〕第二、三次血样〔术后24、48小时〕肌酐、C反响蛋白行冠脉造影〔<48小时〕的NSTE-ACS患者(N=1,318)造影前12小时：抚慰剂+造影前2小时：抚慰剂〔N=135〕抚慰剂〔N=121〕PattiGetal.,AmJCardiol.2021;108(1):1-7ARMYDA-CIN：研究设计阿托伐他汀组抚慰剂组阿托伐他汀组抚慰剂组比照剂肾病发生率(%)03691215P=0.046513.2CIN定义为：Scr较基线升高>25%，或绝对升高≥0.5mg/dl(44μmol/L)ARMYDA-CIN研究：PCI术前大剂量阿托伐他汀治疗显著降低CIN发生率PattiGetal.,AmJCardiol.2021;108(1):1-7发生CIN的OR0136912OR(95%CI)P4.4(1.2-15.7)4.0(1.2-13.1)1.6(0.51-4.8)0.34(0.12-0.97)0.0430.430.0220.023年龄>65岁造影剂用量超过最大值造影剂负荷阿托伐他汀MultivariableAnalysisPattiGetal.,AmJCardiol.2021;108(1):1-7ARMYDA-CIN研究：PCI术前阿托伐他汀

治疗是降低CIN风险的独立预测因子PCI术CRP峰值基线CRP水平两组间无显著性差异：阿托伐他汀组5.4±8.1mg/L；抚慰剂组6.3±10.8mg/L(P=0.90)P=0.01P=0.015P=0.72PattiGetal.,AmJCardiol.2021;108(1):1-7ARMYDA-CIN研究

阿托伐他汀降低CIN风险与抗炎作用有关InternationalJournalofCardiology126(2021)435–436

他汀稳定易损斑块、改善内皮功能、抑制炎症细胞的作用，可能与降低CIN有关。另外，他汀能够减少缺血状态，降低血管紧张素II诱导的急性肾衰。他汀的这些多效性作用可能有助于他汀降低CIN的发生。他汀预防CIN、改善患者预后

可能与他汀的多效性有关ARMYDA-CIN的临床意义PCI术前高剂量阿托伐他汀治疗显著降低CIN风险1

阿托伐他汀组CIN风险显著降低66%，NNT=12(每治疗12个患者即能预防1人发生CIN)

该研究中包括25-30%糖尿病患者(常合并肾功能不全)，故阿托伐他汀对CIN的预防作用更具有临床价值PCI术前高剂量阿托伐他汀治疗显著缩短住院时间2阿托伐他汀组2.9±0.9天vs抚慰剂组3.2±0.8天(P=0.007)该研究进一步支持PCI术前应尽早启动高剂量阿托伐他汀治疗ESC/EACTS血管重建指南2021：

PCI术前他汀治疗减少CIN预防CIN的推荐：口服药物治疗〔推荐药物包括他汀、β-受体阻滞剂和ACEI或沙坦类〕〔I，A〕EurHeartJ.2021;31(20):2501-2555小结：PCI围术期强化他汀治疗

保心护肾，一箭双雕PCI围术期强化他汀治疗3目录他汀预防比照剂肾病：临床实践AmJCardiol.2006;98[suppl]:2K–4K临床比照剂使用诊疗流程停用有肾脏损害的药物美国CIN预防专家共识(2006)2021ESC/EAS血脂异常管理指南EuropeanHeartJournal2021;32:1769–1818CKD患者血脂管理平安性：尽量选用经肾脏排泄少的他汀〔如阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀〕临床实践中，

尽量选用肾脏代谢少、平安性好的他汀各产品说明书对于肾功能不全的患者，

尽量选择不需要调整剂量的他汀1,K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforManagingDyslipidemiasinChronicKidneyDisease.AJKD2003;41(4):S1-