中医：耳鼻咽喉疾病的辨证方法

耳鼻咽喉疾病的辨证方法中医耳鼻咽喉科的辨证方法主要有八纲辨证、脏腑辨证、气血痰火辨证、卫气营血辨证和六经辨证，而以前三种辨证方法较为常用。耳鼻咽喉科的辨证，从形式上可分为两种：一为整体辨证，即通过辨析全身的症状、体征，以诊断疾病的整体证侯；二为局部辨证，即通过辨析耳鼻咽喉局部的病变症状、体征，以诊断局部证侯。两者均需以中医基础理论和相宜的辨证方法，对望、闻、问、切、查所获得的全身或局部症状、体征(临床资料)，去进行辨析、综合归纳，以辨别疾病当时全身或局部的证侯；所不同的是，局部辨证还应结合专科理论进行辨析。一般情况下，整体辨证多以脏腑辨证和八纲辨证为主；局部辨证多以气血痰火辨证及八纲辨证为主。但在临床运用中，整体辨证和局部辨证不能截然分开，既强调局部的症状和体征，又重视全身的症状和体征，即整体辨证与局部辨证相结合，使某一疾病当时所属“证”的概念，能反映全身症状和体征与局部症状和体征之间的内在规律与有机联系。因此，中医耳鼻咽喉科疾病的“证”，是局部辨证与整体辨证相结合所反映的机体当时所处的生理病理状态。如果只强调某一个方面，忽略另一个方面，就有可能导致辨证的失误。但也应灵活掌握，如全身无明显症候可辨者，当以局部辨证为主；而局部无明显症候可辨者,当以整体辨证为主。在耳鼻咽喉科，一个典型的证，应既具有符合该证的局部症状和体征特点，又具有符合该证的全身症状和体征特点；同一个证，无论在耳病、鼻病、咽喉病，其整体辨证是类似的，但局部辨证则有明显差异。第一节八纲辨证八纲，即表、里、寒、热、虚、实、阴、阳。八纲辨证，是根据望、闻、问、切、查所搜集、掌握的各种临床资料，运用八纲进行分析归纳，从而辨明病变部位的深浅、疾病的性质、邪正斗争的盛衰和疾病类别的阴阳，是耳鼻咽喉科常用的辨证方法之一。一．阴阳辨证辨阴阳者，辨别疾病的类别。阴阳是八纲辨证的总纲，凡表证、热证、实证多属阳证；里证、寒证、虚证多属阴证。但也不尽然，如里实热证属阳证，里虚热证属阴证；表虚证属阳证，实寒证属阴证等等。阳证：多属新病，常起病急，发展快。如耳窍局部红肿热痛、糜烂、黄水淋漓、分泌物黄浊量多、结痂；新病鼻塞流涕、鼻衄暴发、脓涕黄浊量多、鼻窍肌膜红赤肿胀、鼻部肌肤红肿热痛、糜烂流水等；卒然声嘶、咽喉红肿疼痛、痰涎壅盛，甚则吞咽困难、呼吸不利，咽喉肌膜或声带红赤肿胀、局限性红肿高突；全身可见外感表证或脏腑实热证。阴证：多有病程长，发展缓慢，症状时轻时重等特点。如久病耳内闭塞、耳鸣耳聋时轻时重、耳内溢脓缠绵不愈、或局部色泽淡暗不鲜、分泌物稀薄、臭秽；久病鼻塞不利、时流浊涕、嗅觉失灵日久、鼻膜色淡暗或苍白、干燥、枯萎；久病声嘶、语声低沉无力、咽喉微干微痒微痛、咽喉肌膜微淡暗微肿、小瘰色淡扁平、声带肥厚、咽肌或声带萎软无力或运动障碍；或溃疡日久不愈，局部暗滞，表面腐物污秽恶臭；或耳鼻咽喉赘生物；全身可见有脏腑虚损或气血不足之象。二．表里辨证辨表里者，辨别病变部位的深浅。凡六淫侵袭，病邪浅在皮毛、卫表者，多为表证。全身可见有风寒、风热表证，如畏寒，发热，头痛，周身不适，苔薄，脉浮等。凡外感病邪入深或脏腑邪盛者为里证，以里实热证居多；若脏腑亏虚、气血不足、阴阳失调等，多为里虚证。表证：属外感新病初起，局部病变尚轻。见表寒证与表热证。里实证：里实热证属邪气盛而正气强，多为新病，发病较急。如突发耳鸣、耳聋，鸣声宏而粗，或眩晕，呕吐痰涎较剧，目系急甚；耳部红肿痛甚、灼热、耳流脓液黄浊量多；耳、鼻肌肤红赤疼痛、糜烂、黄水淋漓；鼻塞而涕黄浊、鼻衄暴发量多；新病声嘶、失音，声带红赤肿胀；咽喉红赤肿胀或红肿高突，灼热、疼痛重、吞咽困难、痰涎壅盛。慢性病或久病患者，若见局部肌膜色红暗、肥厚、分泌物黄浊，或全身并见口微干，小便黄，大便干结，舌质红，苔黄，脉缓有力者，乃郁热证，亦属里实热证范畴。里虚证：在局部病变中常表现为邪毒滞留，在整体证候中常表现有虚寒证与虚热证之分（见寒热辨证），故里虚证在耳鼻咽喉科多属虚实夹杂证。局部病变如耳内闭塞感日久、鼓室积液；耳鸣夜甚，鸣声尖细，耳聋渐重；眩晕时发；耳内流脓，日久不愈；耳、鼻部肌肤皲裂、粗糙、脱屑；久病鼻塞不利、时有鼻涕，遇寒加重；鼻窍肌膜肿胀，其色淡白、苍白、暗滞；鼻窍宽大，肌膜萎缩；鼻衄时发。全身病证如脏腑亏虚证、气血亏虚证、阴阳亏虚证、阴虚火旺证、阴虚阳亢证、痰湿内郁证（多兼气虚）。三．寒热辨证辨寒热者，辨别疾病属寒属热的性质。应结合表、里、虚、实辨证，在耳鼻咽喉科主要有外寒证、表寒证、虚寒证、表热证、实热证、虚热（火）证之分。表寒证、表热证多见于外感病初起；实热多属脏腑热盛或脏腑郁热。虚热证、虚寒证多见于久病患者，因阴虚生热，或阳虚生寒。外寒证：外寒证较少，主要见于冻疮。如耳郭冻疮者，见局部皮肤紫绀，甚则溃烂。表寒证：主要见于鼻与咽喉病证，属外感新病。如新病鼻塞声重，喷嚏、流清涕，鼻粘膜淡紫或潮红；卒然咽喉疼痛不适，或声音嘶哑，咽喉肌膜或声带淡白微肿带紫。全身可见肺经风寒证。慢性脓耳急性发作时，耳内淌清水点滴而下，亦属表证范畴。虚寒证：即里虚寒证，多属久病或慢性病证。局部病证如眩晕而伴呕吐清水；鼻塞不利，时有粘白浊涕，遇冷加重；喷嚏频作，清涕如注，反复发作；久病声嘶或咽喉微痛，并见咽喉肌膜色淡或淡紫微肿。全身病证如气、阳虚证。表热证：即风热表证。属新病，如耳内胀闷闭塞感，耳膜潮红；鼻塞、喷嚏、流涕或清或粘，鼻窍肌膜潮红微肿；卒然嘶哑、咽喉微痛，咽喉肌膜潮红肿胀；耳、鼻疮疖初起；全身见发热，微恶寒，舌质偏红，苔薄黄，脉浮数。实热证：即里实热证。局部病变见如里实证，全身并见高热、口渴、烦躁易怒、小便黄、大便结，舌质红，苔黄或黄厚，脉洪数或滑数等属脏腑实热证、脏腑郁热证者。虚热证：即里虚热证，见于外感热性病后期或慢性病变。局部病变如鼻窍肌膜或咽喉肌膜色暗红、少津或干燥、结痂；全身病证如肺胃肝肾心等脏腑阴虚，并见五心烦热、舌质偏红、少津、少苔或有细裂纹，脉细数等。四．虚实辨证辨虚实者，辨别邪正斗争的盛衰。不及为虚，有余为实；正气不足为虚，邪气滞留为实。凡局部见有邪毒侵袭或滞留、气血瘀滞之征者属实；全身见有邪气壅盛、脏腑邪盛、舌质红胖，苔黄厚或腻，脉洪数、弦数、滑数者属实；局部体征见色泽不鲜，应红赤而反暗，甚则淡白或苍白，应润泽而少津，甚至干枯不泽，以及活动无力、萎软者为虚；形体见面色萎黄、肌肤瘦弱、倦怠乏力、短气懒言、声低音怯、舌质淡、脉细、弱者为虚。在耳鼻咽喉科凡局部与整体实证互见者为纯实证，以急性病中常见；虚证互见者为纯虚证，较少；虚实互见者为虚实夹杂证，以慢性或久病中较常见。临床上，虚实辨证亦应结合表、里、寒、热辨证。表证中，表实者无汗，表虚者有汗。里证中，邪气壅盛为里实，正气不足为里虚。寒证中，表寒证较少，里寒实证亦少，而里虚寒证较多。热证中，表热证、里实热证与里虚热证均较常见。俱见于上述。第二节脏腑辨证脏腑辨证是耳鼻咽喉疾病最常用的辨证方法，是以脏腑理论、官窍脏腑相关理论为依据，对耳鼻咽喉疾病的全身症候、局部症候其他有关临床资料，进行综合分析，以推断其脏腑病位及病变性质，从而为确立相应的治则治法提供依据。临床上，复杂的耳鼻咽喉病证，往往涉及多个脏腑的失调，如肝肾同病、心肾同病、脾肾同病、肺肾同病、心脾同病、肺脾同病、肝脾同病，肺胃同病等等。辨证时，必须综合各方面的临床资料，审证求因，据理推论，抓住主要病变的脏腑，兼及其他脏腑；同时，脏腑辨证与其他辨证、局部辨证与整体辨证相结合，才能作出合乎实际病情的证侯诊断。一．耳病的脏腑辨证耳病的脏腑辨证，五脏病证皆可见到，但外感病多从肝胆辨证，内伤虚损多从肾或心肾、肝肾辨证。１．肾病辨证：以慢性、久病、虚证为多，主要有肾阴虚证、肾阳虚证两类证侯。肾阴虚证（阴虚耳窍失濡证）：耳鸣如蝉，鸣声尖细，入夜更甚，耳聋逐渐加重，眩晕时发；耳内流脓，量少而臭，日久不愈，常伴耳骨蚀损；全身见腰膝酸软，健忘少寐，形体消瘦，齿松发脱，咽干舌燥，五心烦热，舌红少苔，脉细或细数肾阴亏虚或阴虚火旺证。常见于耳闭、慢性脓耳、耳鸣耳聋、耳眩晕等病。肾阳虚证（阳虚耳窍失煦证）：久病耳鸣、耳聋、耳道流脓，量少臭秽，日久不愈，常伴耳骨蚀损；眩晕时作，多伴头胀沉重，呕吐清水，心悸等寒饮上泛证；全身见面色淡白无华，形寒肢冷、背凉，腰膝酸软，小便清长，夜尿频，舌质淡胖，苔白润滑，脉沉弱，尺脉尤甚等肾阳亏虚证。多见于耳鸣耳聋、耳眩晕、慢性脓耳等病。２．肝胆病辨证：以实热证居多，亦有虚证。肝火犯耳证：突发耳鸣耳聋，鸣声宏而粗；耳道红肿热痛，或波及耳前耳后；耳痛较剧，鼓膜暗红、外突，或穿孔溃脓，脓液黄稠，完骨部红肿热痛，或穿溃流脓；全身见面红目赤，口苦咽干，急躁易怒，胸胁胀痛，尿黄便结，舌红苔黄，脉弦数等肝火上亢证。常见于耳鸣耳聋、耳疖、耳疮、急性脓耳、脓耳变症等病证。肝胆湿热熏耳证：耳鸣耳聋，耳内胀闷闭塞感；耳郭或耳道肌肤红肿糜烂，黄水淋漓；耳内疼甚，耳膜红肿穿孔，脓液黄浊量多；全身见口苦咽干，胸胁苦满，身热，舌红苔黄腻，脉弦滑数等肝胆湿热证。常见于耳鸣耳聋、耳疮，旋耳疮、脓耳变症等病证。肝阳扰耳证：突发眩晕耳鸣，头重脚轻，或眩晕常发，每随情志波动而发或加重：全身见视力模糊，口苦咽干，腰膝酸软，健忘，失眠多梦，遗精，舌红干少苔，脉弦细或数等阴虚阳亢证。主要见耳鸣耳聋、耳眩晕等病证。３．心病辨证：以虚证为多，并常与脾、肾亏虚相兼。心肾不足证：耳鸣，鸣声尖细，时轻时重，入夜加剧；耳聋时轻时重，日久则逐渐加重；头晕时作；全身见心悸，怔忡，健忘，失眠多梦，腰膝酸软乏力，梦遗，咽干舌燥，舌尖红，脉细数等心肾两亏证。可见于耳鸣、耳聋，眩晕等病证，每于劳后加重或诱发。心脾两亏证（血虚耳窍失养证）：耳鸣耳聋，眩晕，每于劳后加重或诱发；耳部搔痒，肌肤粗糙；全身见面色萎黄不华，困倦乏力，心悸多梦，健忘，纳少腹胀，舌淡，脉细弱等心脾两亏证。可见于耳鸣耳聋、旋耳疮等病证。４．脾胃病辨证：主要有脾经湿热熏耳证、脾虚邪滞耳窍证、脾气虚弱证、心脾两亏证等。脾经湿热熏耳证：耳部肌肤红肿糜烂，黄水淋漓；耳道流脓，黄浊量多；全身见脘腹胀满，大便不爽，舌红胖，苔黄腻，脉濡数或滑数等脾胃湿热证。多见于旋耳疮、脓耳。脾气虚弱证（气虚耳窍失充证）：耳内闭塞感，耳鸣，耳聋，眩晕，常于劳累后加重或诱发；全身见倦怠乏力，气短懒言，纳差，面色不华，舌淡，脉缓弱脾胃虚弱证。可见于耳闭、耳鸣耳聋、耳眩晕等病。脾虚邪滞耳窍证（气虚邪滞耳窍证）：耳膜增厚、钙斑，鼓室积液，日久难愈；耳内溢脓，缠绵难已；或耳部肌肤粗糙，瘙痒，结痂；全身见纳呆腹胀，口淡，面色不华，困倦乏力，大便时溏，舌淡胖，脉缓弱等脾胃虚弱、健运失司的证候。常见于邪滞耳窍之慢性耳病。５．肺病辨证风寒闭耳证、风热犯耳证：多见于外感后，耳内胀闷闭塞感，鼓膜轻度内陷、充血，或鼓窒积液；全身见头痛、周身不适，或有鼻塞流涕，苔薄、脉浮等肺经风寒或肺经风热之证，可见于耳胀、耳鸣、耳聋，慢性脓耳急性发作等病证。肺气虚弱证（气虚耳窍失充证、气虚邪滞耳窍证）：多为久病，耳内闭塞感，耳鸣，听力减退，时轻时重，耳内流脓稀粘，缠绵不已；全身见面色不华，倦怠乏力，气短懒言，容易感冒，畏风，自汗，纳少腹胀，舌质淡嫩，脉虚弱等肺脾气虚证。可见于耳闭、耳鸣耳聋、慢性脓耳等病证。二、鼻病的脏腑辨证鼻病的脏腑辨证，五脏病证皆可见到，以肺为主。１．肺病辨证：常有风寒侵鼻证、风热犯鼻证、肺热壅盛、肺经郁热、肺气虚弱、肺阴亏虚等证。风寒袭（侵）鼻证：鼻塞声重，喷嚏，流清涕，鼻甲肿胀，色淡带紫；全身见恶寒，发热，头痛，周身不适，咽痒咳嗽，苔薄白，脉浮紧等肺经风寒证。常见于伤风鼻塞。风热犯鼻证：鼻塞，涕黄粘，鼻窍肌膜肿胀潮红，或鼻孔肌肤红肿痒痛；全身见发热，恶寒，头痛，周身不适，咽痛，口微干渴，舌苔薄黄，脉浮数等肺经风热证。常见于伤风鼻塞、鼻渊、鼻疳、鼻疮等病证。肺热熏鼻证：鼻塞，脓涕黄浊，鼻窍肌膜红肿，鼻气灼热，鼻衄，或鼻孔处肌肤红肿灼热疼痛，结痂；全身见发热，咽痛，咳嗽痰黄，口渴，小便黄，舌质红，苔黄，脉洪数等肺热壅盛证。可兼见胃热证。常见于急性鼻渊、鼻疮、鼻衄等病证。肺经郁热熏鼻证：见于慢性、久病。鼻塞不利，涕黄粘或黄浊，嗅觉减退，鼻窍肌膜红肿带暗；或鼻衄，鼻内干燥感，鼻息气热；或鼻孔处灼热，焮痛结痂；全身症候多不明显，或有咽喉干痒，咳嗽不爽，少许粘痰，尿黄，舌红胖，苔微黄，脉略数等肺经郁热证。常见于鼻窒、慢性鼻渊、失嗅、鼻衄、鼻疮、鼻息肉、酒渣鼻等病证。肺气虚弱证（气虚邪滞鼻窍证、肺虚邪滞鼻窍证、肺虚鼻窍失煦证）：多属慢性、久病，遇寒冷则鼻症加重，冬春尤甚。证见鼻塞不利，时轻时重，嗅觉减退，流粘白浊涕；反复发作性鼻痒，喷嚏，流清涕，早晚多发；鼻窍肌膜肿胀色淡，或苍白，或淡暗带紫；全身见面色淡白不华，畏风，自汗，易感冒，或有咳嗽痰白，舌质淡，苔白，脉缓弱等肺气虚弱证。常见于鼻窒、慢性鼻渊、鼻鼽等病。肺阴亏虚证（阴虚鼻窍失濡证、肺虚邪滞鼻窍证）：鼻内干燥，灼热，鼻衄，鼻窍肌膜干红少津，甚则枯萎，结痂臭秽；全身或见有咽干咽痒，干咳少痰，五心烦热，舌红少苔，脉细或细数等肺阴亏虚证。可兼肾阴亏虚或胃阴不足。多见于鼻槁、鼻燥、鼻衄等病证。２．脾胃病辨证：主要有胃热熏鼻证、脾肺郁热熏鼻证、脾胃湿热熏鼻证，脾胃虚弱证等。胃热熏鼻证：鼻窍肌肤焮赤肿痛，甚则连及鼻面；鼻衄量多势猛；鼻涕黄浊量多，鼻塞甚，鼻窍肌膜肿胀深红；鼻窦区疼痛，按之加重；全身见头痛发热，口臭，口干渴喜冷饮，牙龈红肿，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄厚，脉滑数或洪数等胃热壅盛证。可兼有肺热证。常见于鼻疖、鼻疮、鼻渊等病证。脾肺郁热熏鼻证：鼻尖、鼻翼处红赤带暗，肌肤增厚如橘皮，或鼻孔处肌肤焮痛结痂，此起彼伏，日久难愈。全身症状多不明显。常见于酒齄鼻、鼻疔、鼻疮等。脾胃湿热熏鼻证：鼻孔处肌肤焮赤糜烂溢黄水，灼热痒痛，或鼻塞不利，脓涕黄浊量多，鼻窦区胀痛，按之加重，或鼻内息肉塞滞，嗅觉障碍；全身见肢体困重，头昏胀重，脘腹痞满，纳呆食少，舌红胖，苔黄腻，脉濡数或滑数等等脾胃湿热证。可见于鼻疳、鼻渊、鼻息肉等病证。脾气虚弱证（气虚鼻窍失充证、气虚邪滞鼻窍证、脾虚邪滞鼻窍证、脾虚鼻窍失煦证）：鼻窍干燥少津，肌膜萎缩色淡，鼻腔宽大；久病鼻塞不利，嗅觉减退，时有粘涕或粘脓涕；反复发作性鼻痒，喷嚏，流清涕，鼻窍肌膜肿胀色淡或带暗滞。全身见面色萎黄，倦怠乏力，腹胀，纳差，口淡乏味，大便时溏，舌淡胖，脉缓弱等脾胃虚弱证。多兼有肺气虚证。常见于鼻窒、慢性鼻渊、鼻槁、鼻鼽、鼻衄等病证。３．肝胆病辨证：主要有肝火上逆、肝胆湿热、肝胆郁热等。肝火犯鼻证：常见于鼻衄。证见突发鼻衄，面红目赤，烦躁，耳鸣，口苦咽干，舌红，脉弦数有力等肝火亢盛证。肝胆湿热熏鼻证：常见于鼻渊。证见鼻塞甚，脓涕黄浊量多，鼻窍肌膜深红肿胀，鼻窦区疼痛，按之加剧；并见头痛，身热，口干口苦，胸胁苦满，小便黄，大便干结，舌黄腻，脉弦滑数等肝胆湿热证。肝胆郁热熏鼻证：多为久病，鼻塞不利，嗅觉障碍，或有脓涕黄绿，甚则有臭味；全身见口苦咽干，烦躁，舌红，苔黄，脉弦略数等肝胆郁热证。可见于鼻窒、慢性鼻渊等病证。４．肾病辨证：多属虚证。且多与肺虚相兼。肾阴虚证（阴虚鼻窍失濡证）：鼻窍干燥、灼热感，嗅觉减退，鼻衄常发，鼻窍肌膜干红，或枯萎无津，甚则覆有干痂；全身见咽干舌燥，耳鸣耳聋，五心烦热，失眠少寐，腰膝酸软，形瘦，舌干红少津，脉细数等肾阴亏虚或阴虚火旺证。常兼肺阴虚证。可见于鼻槁、鼻燥、鼻衄等病证。肾阳虚证（阳虚鼻窍失煦证、阳虚寒凝鼻窍证）：反复发作性鼻痒、喷嚏频作，清涕如注；鼻塞不利，头痛遇寒而重，涕粘白或清稀；鼻窍肌膜肿胀，色淡白或苍白，或淡暗；全身见形寒肢冷，背凉，面色淡白，腰膝酸软，小便清长，夜尿频，舌淡胖，苔白润，脉沉弱，尺脉尤甚等肾阳亏虚证。多兼肺气虚证。常见于鼻鼽、慢性鼻渊等病证。５．心病辨证：主要有心火熏鼻，心脾两亏证。心火熏鼻证：主要见于鼻衄。证见突发鼻衄量多，鼻窍肌膜红赤，并见面赤，心烦，失眠，身热，口渴，尿黄赤，便干结，或有口舌赤烂疼痛，舌尖红，苔黄，脉数等心火亢盛证。心脾两亏证（血虚鼻窍失养证）：久病嗅觉减退或消失，或鼻衄常发；全身见头晕目眩，健忘，心悸多梦，神疲乏力，面色萎黄，食少腹胀，大便时溏，唇舌淡，脉细弱等心脾两亏证。多见于不闻香臭、鼻衄。三．咽喉病的脏腑辨证咽喉病的脏腑辨证，以肺为主，但很少从心病辨证。１．肺病辨证：常有肺经风寒、肺经风热、肺经实热、肺气虚、肺阴虚等证。风寒袭（侵）咽（喉）证：卒然声嘶，咽痛不适，咽痒，咳嗽，咽喉肌膜或声带微肿，淡白带紫；全身见恶寒，发热，头痛，鼻塞流清涕，周身不适，苔薄白，脉浮紧等肺经风寒证。多见于急喉痹、急喉瘖等病初起。风热犯咽（喉）证：咽喉疼痛，吞咽时加重，声音嘶哑，咽痒，咳嗽有痰，咽喉肌膜或声带潮红微肿；全身见发热，微恶寒，头痛，鼻塞，周身不适，苔薄，脉浮数等肺经风热证。常见于急喉痹、急乳蛾、急喉瘖、喉痈等外感咽喉病之早期。肺热熏咽（喉）证：咽喉疼痛较重，吞咽时加剧，或吞咽困难，咽喉中痰涎壅盛，声音嘶哑或失音，咽喉肌膜或声带红赤肿胀，小瘰增生红肿，喉核肿大，红肿之表面或附有黄白分泌物；或咽喉部有局限性红肿高突；全身见发热，口渴欲饮，咳嗽痰黄，舌红，苔黄，脉数等肺热壅盛证。多兼胃热证。常见于急喉痹、急乳蛾、喉痈、急喉瘖、急喉风等外感咽喉病证。肺气虚弱证（气虚咽喉失充证、肺虚邪滞咽喉证）：咽喉微痛微痒，梗梗不适，咽干不欲饮，声音嘶哑，语音低怯，讲话不能持久，劳累后及上午症状偏重；咽喉肌膜微肿色偏淡，小瘰增生，微肿扁平，声带肥厚色淡，或松弛无力，或有小结、息肉、全身见面色不华，气短懒言，畏风，自汗，舌淡，脉缓弱等肺气虚弱证。或兼脾虚证。常见于慢喉痹、慢乳蛾、慢喉瘖等病证。肺阴亏虚证（阴虚咽喉失濡证、肺虚邪滞咽喉证）：咽喉干涩，微痛微痒，梗梗不适，咽喉中有灼热感，咽干少饮，声音嘶哑，讲话不能持久，劳累后或午后症状偏重；咽喉肌膜微肿带暗，或干燥少津，小瘰增生，粒小高突，声带微肿带暗；全身见口干舌燥，干咳少痰，五心烦热，舌红少津，脉细或细数等肺阴亏虚证。或兼肾阴虚证。常见于慢喉痹、慢乳蛾、慢喉瘖等病证。２．脾胃病辨证：主要有脾胃热盛、脾胃虚弱等证。胃热熏咽（喉）证：咽喉剧痛，声音嘶哑，吞咽困难，或水浆难下，言语艰涩，呼吸不利，甚则呼吸困难，喉鸣；咽喉肌膜、喉核、声带红肿，或小瘰增生红肿，表面有黄白分泌物粘附，甚则腐物成片；或咽喉部局限性红肿高突，红晕紧束；全身见头痛高热，口渴喜冷饮，口臭，牙龈红肿，小便黄短，大便秘结，舌红，苔黄厚，脉滑数等胃热壅盛证。多兼有肺热证。常见于急喉痹、急乳蛾、急喉瘖、喉痈、急喉风等病证。脾胃湿热熏咽（喉）证：咽喉疼痛，吞咽不利，声音嘶哑，咽喉中痰涎增多；咽喉肌膜或喉核或声带红肿，或小瘰增生，粒大饱满色红，红肿之处或附有黄白分泌物；全身见肢体困重，脘腹痞满，口粘，纳呆，口干少饮，小便黄，大便不爽，舌红胖，苔黄腻，脉濡数等脾胃湿热证。常见于多种急慢性咽喉病，如喉痹、乳蛾、喉瘖等。脾气虚弱证（气虚咽喉失充证、脾虚邪滞咽喉证）：咽喉微痛微干，梗梗不适，声音嘶哑或声低音怯，劳累后或上午症状偏重；咽喉肌膜微肿色淡，小瘰增生，粒大扁平或饱满，色淡嫩不红，或声带微肿，色淡，驰缓、内收无力，或有小结、息肉；或吞咽困难，咽肌瘫痪；全身见面色萎黄，神疲乏力，思睡，腹胀，纳差便溏，舌质淡胖，苔白润，脉虚弱。多兼肺气虚证。常见于慢喉痹、慢乳蛾、慢喉瘖等病。３．肾病辨证：主要有肾阴虚证、肾阳虚证。肾阴虚证(阴虚咽喉失濡证)：咽喉干涩疼痛，梗梗不适，有灼热感，声音嘶哑，讲话不能持久，午后症状偏重；咽喉肌膜微肿带暗，小瘰增生，粒小高突，密集，甚则融合成片；或咽喉肌膜干萎，甚则光亮如蜡纸，或声带暗红，或有小结、息肉；或咽喉部肌膜表面溃疡，疮面污秽，疮口或如鼠咬状不整齐，周围红肿，久难愈合；全身见五心烦热，午后颧红，盗汗，失眠多梦，遗精，耳鸣耳聋，腰膝酸软，舌红少苔，脉细或细数等肾阴亏虚证；多兼有肺阴虚证。可见于慢喉痹、慢乳蛾、慢喉瘖、咽喉癣等病证。肾阳虚证（阳虚咽喉失煦证）：咽喉微痛微痒，梗梗不适，微干不欲饮，或时有火气上冒感，声音嘶哑，讲话不能持久，咽喉肌膜微肿色淡暗，小瘰增生，粒大扁平淡嫩，声带肥厚色淡，或有小结息肉；全身见面色淡白，形寒肢冷，背凉，腰膝酸痛，小便清长，夜尿频，舌质淡胖，苔白润，脉沉细弱，尺脉尤甚等肾阳亏虚证。或兼肺气虚证。常见于慢喉痹、慢乳蛾、慢喉瘖等病证。４．肝病辨证：咽喉病肝病辨证，最主要是肝气郁结证。肝气郁结证：咽喉部梗阻感，位置游移不定，如梅核、如烂絮、粘痰等，吞之不下，吐之不出等症；或卒然音哑，语声低怯呈嘘嘘耳语状，但哭、笑时声音正常，伴情志忧郁，喜叹息嗳气，胸胁胀痛，脉弦细。多见于梅核气、肝郁失音等病。第三节气血痰火辨证气血痰火辨证是以气血津液理论、六淫病机理论，并结合脏腑理论为依据，对耳鼻咽喉科病证按气、血、阴、阳、寒、热、痰、湿辨证提纲进行辨证的基本方法。临床上，耳鼻咽喉疾病病理表现具有多样性，其局部症状的表现有时不一定与整体病理证候相一致，甚致相反，或整体无证可辨，这在古代已有所认识。随着耳鼻咽喉科的独立发展和现代检查方法的广泛应用，中医耳鼻咽喉科越来越重视局部辨证，要求局部辨证(即局部的证候)和整体辨证(即全身证候)相结合。由此，不断丰富、发展并逐步形成了耳鼻咽喉科的气血痰火辨证方法，从而弥补了其他辨证方法在耳鼻咽喉科局部辨证中的不足，并广泛地用以指导临床辨证论治用药。㈠气血辨证１．气血虚弱辨证：主要是气虚清窍失充证、血虚清窍失养证，以及气虚邪滞清窍证。气虚清窍失充证：常见于耳鼻咽喉慢性病或久病。其脏腑病机与肺、脾关系密切，故其全身证候的表现参脏腑辨证。气虚耳窍失充证（气虚耳窍失聪证）：耳聋、耳鸣，时轻时重，或劳后加重；眩晕，遇劳易发，症状不甚剧，头轻脚重；咽鼓管过度开放等。气虚鼻窍失充证：鼻塞时轻时重，遇冷而重；嗅觉减退或失嗅，与鼻塞无关；鼻窍肌膜色淡不华，鼻甲萎缩变小，多伴有血虚不足。气虚咽喉失充证：咽喉微干燥不欲饮，以上午为重；声音嘶哑、低沉，讲话乏力；吞咽无力，食物容易滞留咽内；咽喉部粘膜色淡，脉络清细；淋巴滤泡粒大，扁平色淡；声带色淡微肿，闭合不全，甚则弛缓，内收无力。血虚（燥）清窍失养（濡）证：常见于耳鼻咽喉慢性病。其脏腑病机与心、肝、脾关系密切，常表现为神疲乏力，倦怠，面色萎黄，心悸，少寐多梦，舌淡，脉细弱等。血燥耳窍失养证：耳鸣、耳聋、眩晕、耳痒等症，时轻时重，劳则加重；蹲位起立时耳鸣、耳聋、眩晕突然发生或加重；耳部肌肤粗糙、皲裂；鼓膜变薄。血燥鼻窍失养（濡）证：鼻孔瘙痒、灼热、干燥，患处皮肤增厚、粗糙、皲裂、脱屑，多伴阴虚不足。血虚咽喉失养证：咽喉微干少饮，声音嘶哑，讲话乏力，咽喉粘膜色淡，脉络清细；淋巴滤泡色淡等。气不摄血证：鼻衄常发，鼻血渗渗而出，鼻粘膜色淡。气虚邪滞清窍证：常见于耳鼻咽喉慢性病。主要证型有气虚邪滞耳窍证、气虚邪滞鼻窍证、气虚邪滞咽喉证。其全身症状与气虚清窍失充证同，参耳、鼻、咽喉脏腑辨证之肺气虚、脾气虚辨证；局部症状主要表现为寒邪、湿浊、郁热、痰浊等邪毒滞留，参本节后文气滞血瘀辨证、痰湿辨证、寒热辨证。２．血热辨证血热熏鼻证：久病鼻部皮肤潮红或暗红，压之退色；或见鼻部红斑，持续不退，鼻部皮肤络脉扩张暗红等。邪热迫血证：见于鼻衄，常根据热在脏腑而称之为肺（胃、肝、心）热（火）熏鼻证。参脏腑辨证及卫气营血辨证。３．气滞血瘀辨证：常见于外伤，或久病入络者，可兼寒、兼热、兼虚（气虚、阴虚），全身或见舌质瘀点，脉弦或涩等。气郁咽喉证：即肝气郁结。参咽喉病的脏腑辨证。气郁闭耳证：耳鸣耳聋，情志忧郁少语，喜嗳气叹息，胸胁胀痛不适，脉弦缓。血瘀耳窍证：久病耳内闭塞感；久病耳鸣，耳聋，逐渐加重，或病情较稳定，无明显时轻时重等起伏变化；鼓膜增厚，或粘连，或久病咽鼓管不通；暴震外伤所致耳鸣、耳聋、眩晕、鼓膜穿孔；耳部外伤所致瘀肿疼痛；耳菌、耳痔，血丝缠绕，容易出血，多兼郁热；慢性耳病，耳窍内有死骨或胆脂瘤腔形成，多兼痰浊留恋或痰浊凝聚；耳郭冻伤，肌肤紫暗，麻木，多兼寒滞经脉；口眼歪斜，可兼风邪、湿浊、气血亏虚。血瘀鼻窍证：久病鼻甲肿胀，色暗紫；鼻甲肥厚，表面不平，甚则呈结节状或桑椹样变，收缩反应差，或兼痰浊凝聚；鼻部外伤致鼻塞、失嗅、瘀肿疼痛；鼻腔新生物，表面红丝相裹，容易出血，多兼郁热。血瘀咽喉证：咽喉干燥，但欲漱水不欲咽；久病咽喉疼痛，位置固定，有触压痛，或疼痛每于夜间加剧；咽部肌膜肥厚，色暗红，表面脉络曲张，或舌根部脉络迂曲扩张，多兼郁热；咽喉菌，容易出血，多兼郁热；喉核肿大硬实，或表面有白色络纹，或喉核虽不大，而触之硬实，或兼痰浊凝结与郁热；咽喉外伤所致肿痛、失音等。血瘀声户证：声带运动受限或瘫痪；声带或室带肥厚，色暗红，或表面血丝缠绕，多兼郁热。㈡阴阳辨证主要有阴虚清窍失濡证、阳虚清窍失煦证、阴虚邪滞（恋）清窍证、阳虚邪滞（恋）清窍证。阴虚清窍失濡证：局部见证以清窍失于濡养及由此引起的功能失调为主要表现；全身多见阴虚、虚火上炎。阴虚清窍失濡证在耳病中以肝、肾阴虚为多见，鼻病中以肺、肾阴虚为多见，咽喉病中则以肺、胃、肾阴虚为多见。参脏腑辨证。阴虚耳窍失濡证：主要见于内耳疾病。耳鸣、耳聋，鸣声尖细，日轻夜重，房劳则重，或伴脑鸣；眩晕时作，眼花，两目干涩；咽鼓管过度开放等。虚阳扰耳证：耳鸣耳聋，眩晕，伴耳内闭塞感，两眼干涩，烦躁失眠，口苦咽干，舌红少苔，脉弦细数。阴虚鼻窍失濡证：主要见于鼻燥、鼻槁、鼻衄、鼻隔穿孔等病证。鼻腔干燥，鼻内灼热感，容易鼻衄；检查见鼻粘膜少津、干燥，甚则鼻内肌膜枯萎。阴虚咽喉失濡证：咽喉微干燥、灼热感（阴虚火旺），时欲少饮；声音嘶哑，讲话乏力；咽喉或声带粘膜暗红，少津不润，或干燥枯萎，甚则粘附少量粘性分泌物或干痂，淋巴滤泡粒小紧束，色暗红。阳虚清窍失煦证：局部见证以清窍失于阳气温煦及由此引起的功能失调为主要表现；全身证候多表现为脾、肾阳气亏虚证，参脏腑辨证。阳虚耳窍失煦证：主要见于内耳疾病。耳鸣、耳聋，眩晕，耳内胀满，或兼寒水上泛。阳虚鼻窍失煦证：多见于鼻鼽、鼻渊等病。鼻塞，因寒加重，脓涕粘白；鼻内奇痒，喷嚏频作，鼻涕清稀量多如注；鼻粘膜水肿，色淡或苍白，或紫暗。阳虚咽喉失煦证：咽喉微干不欲饮，或有灼热感（虚阳上浮）；声音嘶哑，讲话乏力；咽喉或声带粘膜色淡微肿，淋巴滤泡色淡。阴虚邪滞（恋）清窍证：常见于耳鼻咽喉慢性病。主要证型有阴虚邪滞耳窍证、阴虚邪滞鼻窍证、阴虚邪滞咽喉证。其全身症状与阴虚清窍失濡证同，参耳、鼻、咽喉脏腑辨证之肺阴虚、肝阴虚、肾阴虚辨证；局部症状主要表现为寒邪、湿浊、郁热、痰浊等邪毒滞留，参本节后文气滞血瘀辨证、痰湿辨证、寒热辨证。阳虚邪滞（恋）清窍证：常见于耳鼻咽喉慢性病。主要证型有阳虚邪滞耳窍证、阳虚邪滞鼻窍证、阳虚邪滞咽喉证。其全身症状与阳虚清窍失煦证同，参耳、鼻、咽喉脏腑辨证之脾、肾阳虚辨证；局部症状主要表现为寒邪、湿浊、郁热、痰浊等邪毒滞留，参本节后文气滞血瘀辨证、痰湿辨证、寒热辨证。㈢痰湿辨证多兼寒、兼热、兼瘀。１．湿热熏蒸清窍证：常见于耳鼻咽喉外感急性病。全身或见发热不扬，头胀重，口干不甚欲饮，腹胀痞满，大便不爽，小便黄，舌红胖，苔黄腻，脉濡数或滑数，常有肺胃、脾胃、肝胆湿热之不同，或上焦、中焦湿热之分。湿热熏耳证：耳部肌肤红肿灼热，并见糜烂、流黄水；耳内疼痛甚，并见鼓膜红肿外突，或已穿孔，流脓黄浊量多。湿热熏鼻证：鼻窍肌肤红肿灼热，并见糜烂，流黄水；脓涕黄浊量多，并见鼻塞重，头痛，沉重胀满感，鼻窍肌膜红肿，尤以红肿为甚；鼻内涕浊腥臭，如浆如酪，色微黄浅绿，痂皮量多，中、上鼻道有多量脓性分泌物。湿热熏咽（喉）证：咽喉疼痛，吞咽困难，咽喉中痰涎壅盛而粘浊；咽喉肌膜红肿疼痛，或咽部小瘰增生，红肿，表面有黄白分泌物粘附；喉核红肿胀大，表面有黄白分泌物，甚则腐物融合成片；关内或关外红肿高突；声带红肿，有黄白痰涎粘附。２．湿浊留恋清窍证：常见于外感邪毒所致的慢性耳鼻咽喉科病证，多兼寒兼热，病情常反复缠绵难愈。湿浊恋耳证：鼓膜穿孔，鼓室内有粘性或粘脓性分泌物，日久不愈，若兼寒则分泌物色白较稀，兼热则色微黄；鼓室粘膜肿胀，兼寒则色淡，兼热则色微红；耳窍湿润，久不干燥，甚则见有霉菌。湿浊恋鼻证：时有少许粘液涕或粘脓涕，经常性鼻塞，鼻窍肌膜肿胀，若兼寒则涕白，鼻粘膜色偏淡，兼热则涕白黄，鼻粘膜偏红暗。常见于鼻窒、慢性鼻渊等病证。湿浊恋咽（喉）证：久病声嘶，声带肿胀色淡，有饱满感，多兼虚寒；久病咽喉不适，咽喉肌膜微肿，或悬壅垂水肿，增长，增粗，兼寒则色淡紫，兼风热则潮红，郁热则暗红；久病咽痛不利，喉核表面有黄白腐物，或挤压舌腭弓，腐物自喉核溢出，多兼郁热或虚火上炎。３．痰浊凝聚清窍证：常见于慢性耳鼻咽喉病证。痰热扰耳证、痰火闭耳证：突发眩晕、耳鸣、耳聋，鸣声宏粗，持续不歇，伴头脑胀重，胸闷不舒，恶心、呕吐痰涎多，纳呆腹胀，尿黄，舌红胖，苔黄腻，脉弦滑略数。风痰扰耳证：眩晕，目系急，或有耳鸣、耳聋，伴头脑胀重，胸闷不舒，恶心、呕吐痰涎多，纳呆腹胀，倦怠乏力，舌淡胖有齿痕，苔腻，脉滑或弦滑。痰浊聚耳证（痰凝耳窍证）：鼓室积液，或积液症不明显，但鼓室内可抽出粘液；外耳道或乳突有胆脂瘤；耳郭局限性隆起，按之不硬，可抽出粘液；耳内赘生物，形如息肉，菌痔，多兼郁热或气血瘀滞。痰浊聚鼻证（痰凝鼻窍证）：鼻腔新生物，如息肉，血瘤，癌肿等，兼寒则色苍白，兼郁热则色暗红。兼气血瘀滞则血丝相裹，容易出血；或鼻孔一侧隆起，触之不硬，穿刺可抽出淡黄色粘液，多兼郁热。痰凝咽喉（声户）证：咽喉中痰粘着感或吭喀有痰；声带小结，咽喉息肉，咽喉瘤，咽喉菌，鼻咽部腺样体肥大等，可兼寒兼热或气血瘀滞；小瘰增生；喉核肿大，日久不消；腺样体肥大等。痰气互结咽喉证：咽喉异物梗阻感，时轻时重，每遇郁怒则重，伴情志忧郁，喜叹息，倦怠，腹胀纳差，苔微腻，脉弦缓等肝郁脾虚证。主要见于梅核气。㈣寒热辨证１．风热上犯清窍证：即风热犯耳（鼻、咽、喉）证。见于耳鼻咽喉急性外感病早期。全身多伴发热，微恶寒，头痛，口干，苔薄黄，脉浮数等肺经风热证或风热在卫证。风热犯耳证：耳部疮疖初起，局部潮红微肿微痛或轻度红肿疼痛，或痒，若兼湿邪则糜烂流黄水；新病耳内胀闷感或疼痛，耳鸣，并见鼓膜轻度充血。风热犯鼻证：鼻部疮疖初起，局部潮红微肿微痛或轻度红肿疼痛，或痒，若兼湿邪则糜烂流黄水；新病鼻塞，流涕清或粘黄量少，或有喷嚏，并见鼻窍肌膜潮红肿胀，鼻道有稀分泌物或少量粘涕。风热犯咽（喉）证：新病声嘶或咽喉轻度疼痛，吞咽时加重，痰涎增多，咽喉肌膜或声带潮红微肿；喉核潮红肿胀，表面尚无脓点；喉痈初起，局部潮红肿胀或轻微隆起，触之较硬。２．热毒上攻清窍证：即热毒攻耳（鼻、咽、喉）证。常见于耳鼻咽喉外感急性病之极期。全身多见发热或高热，口渴引饮，大便秘结，舌红苔黄厚，脉洪数或滑数等肺、脾胃、肝胆热盛之证或气分证、营分证。热毒攻耳证：耳窍红肿剧痛，牵引头脑，甚则红肿波及耳前后，耳周或颌下淋巴结肿痛；耳内剧痛，耳膜红赤或暗红外突，或有小穿孔，溢出黄浊脓液；耳内脓液黄浊，突然减少，并见耳痛加剧，头痛如劈等。热毒攻鼻证：鼻部红肿剧痛，甚则鼻肿如瓶，连及面部、眼睑；鼻塞，流黄浊涕，并见鼻窦相应部位疼痛，压痛明显。热毒攻咽（喉）证、痰热壅咽（喉）证、痰火闭喉证：咽喉红肿剧痛，吞咽困难，汤水难下，咽喉中痰涎壅盛，颈项强直；声音嘶哑失音，喉痛，语言难出，声带红肿，其上或附有黄白分泌物；咽部小瘰红肿，喉核红肿，表面有黄白脓点；咽喉肌膜红赤肿突，或红晕紧束。若痰火闭喉则并见胸膈气紧，呼吸困难。３．郁热熏窍证：即郁热熏耳（鼻、咽、喉）证。常见于耳鼻咽喉慢性病证，多与气血郁滞相兼，局部症状主要是郁热之邪上干清窍表现，全身症候在耳病主要是肝胆郁热证，在鼻与咽喉病主要是肺胃郁热证，但临床见证多不典型，或有口苦、口干，烦躁易怒，小便黄，大便干结，舌质红胖，苔黄，脉洪缓有力、弦滑等。郁热熏耳证：耳脓粘黄，鼓室粘膜或残余鼓膜暗红，多兼湿浊留恋。郁热熏鼻证：久病鼻涕粘黄量少，或脓涕黄绿，多兼湿浊留恋；鼻甲红肿带暗，多兼气血瘀滞。郁热熏咽（喉）证：声带或咽喉肌膜肥厚暗红；病程较长，喉核或其前后腭弓暗红，或喉核内挤出黄白色腐物；咽侧索肥厚暗红，或小瘰增生，色暗红，多与湿浊留恋或痰浊凝聚，气血瘀滞同时存在。４．虚火证：局部症状表现为虚火熏灼清窍及由此所致的清窍功能失利；全身症状表现为阴虚内热，在耳病主要是肝肾阴虚证，在鼻与咽喉病主要是肺胃阴虚证、肺肾阴虚证、肝肾阴虚证，如午后潮热、颊赤，手足心热，舌红乏津少苔，脉细数等证。虚火扰耳证：耳鸣，耳聋，每于房劳后加重，鸣声尖细，呈高音调，入夜为甚。虚火灼鼻证：鼻窍干燥，时有灼热感，或见衄血，点滴而下，鼻窍肌膜干红少津，甚则枯萎。虚火灼咽（喉）证：咽喉微干微痛、灼热感，或有声音嘶哑，或有咽喉部溃疡，溃面灰白，周围淡红，病变反复或此起彼伏。５．寒邪侵窍证：主要是风寒闭耳证、寒袭（侵）耳郭证、风寒袭（侵）鼻证、风寒袭（侵）咽（喉）证、暴寒袭（侵）喉（咽）证等，除寒袭耳郭证以外，其全身症状一般均表现为肺经风寒证，参脏腑辨证之肺病辨证。６．寒邪恋窍证：多见于慢性耳鼻咽喉疾病。局部色淡，脉络清细，或有稀白分泌物。局部病机常兼湿浊留恋清窍，全身病机常兼肺脾气虚或肾阳亏虚证。第四节卫气营血辨证卫气营血辨证，是温病的重要辨证方法。卫、气、营、血是温热病邪由表入里，由浅入深过程中的四个不同层次或阶段。卫分主表，为温病的初起阶段，即病邪浅表，多未伤津；气分主肌肉，较卫分深入一层，易耗伤津液；营分、血分均为病邪深入的严重阶段，多为耗阴动血，甚则热极生风之变。耳鼻咽喉为人体之清窍、清道，与外界直接相通，是温热病邪首先入侵之处。因此，卫气营血辨证也是耳鼻咽喉科的辨证方法之一，是对耳鼻咽喉外感疾病具有卫气营血传变规律或符合卫气营血证侯特点的各种病证的辨证方法。在耳鼻咽喉科，卫气营血辨证与脏腑辨证有很多相通之处。如脏腑辨证之肺经风寒、肺经风热表证，属卫分证；肺热壅盛证、脾胃热盛证、脾胃湿热证、肝胆火热证、肝胆湿热证等，属气分证；热陷心包证，属营分证；肾阴虚、虚火上炎证，属血分证。但二者也并不完全对应或等同。如耳鼻疮疖、喉痈初起之表证，若无肺经风寒、风热的主要特点(如鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽等)，则难以脏腑辨证归类，而用卫分辨证，则恰如其分；又如脓耳、脓耳变症、鼻疔走黄、喉痈、急喉风等外感病，若热毒炽盛，充斥三焦，证属表里同病、虚实夹杂、卫气营血同病者，则脏腑辨证往往难以概括，而用卫气营血辨证则可全面反映；又如耳鼻咽喉的多种慢性病，虽或与外感邪毒有关，亦可见有阴虚或虚火上炎之证，却难以用卫气营血辨证，而以脏腑辨证为妥，等等。因此，只有熟练地掌握各种辨证方法，才能临证不乱。一．卫分证卫分证是外邪侵犯卫表、清窍后，最初产生的一系列病理反应，属表证。其以发热，微恶风寒、口微渴，头痛、身痛，舌苔薄，脉浮数等证同时并见为主要特征。由于卫分主表，经络亦属表，而肺又主皮毛，故卫分证常兼有肺经或其他某些经脉的病状。卫分证阶段一般持续较短，常见于耳鼻咽喉各种外感急性病的初起或早期阶段。耳鼻咽喉疾病卫分证，根据外感邪毒的各异，可分为风寒在卫、风热在卫、湿热在卫、燥热在卫等证侯，其中风寒在卫者，往往很快即转变为风热在卫证。１．风寒在卫：局部见鼻塞声重，喷嚏，流清涕，咽喉微痛，吞咽时明显，声音嘶哑，耳内胀闷、闭塞感，自听过强，耳鸣；鼻窍或咽喉肌膜、声带微肿色淡带紫；全身见恶寒，微发热，头痛，周身不适，舌苔薄白，脉浮紧等证。常见于伤风鼻塞、急喉痹、急喉瘖、耳胀等病之初起。２．风热在卫：局部见耳鼻疮疖初起，患处红肿灼热痒痛；鼻塞，有粘涕，鼻窍肌膜红肿；耳内胀闷，闭塞感，耳鸣，自听过强，鼓膜内陷，轻微充血；咽喉轻度红肿疼痛，吞咽不利；声音嘶哑，声带潮红微肿；全身见发热，口渴，微恶寒，头痛，周身不适，舌质略红，苔薄白或薄黄，脉浮数等；其病在耳者，或有口苦，咽干，目眩，舌边红，脉浮弦数等证，属肝胆风热；其病在鼻与咽喉者，或有咽痒咳嗽，脉浮数等证，属肺经风热。常见于耳鼻咽喉多种外感病证之早期。３．湿热在卫：局部见鼻塞声重，咽喉疼痛，吞咽不利，声音嘶哑，鼻窍、咽喉或声带肌膜微红微肿，小瘰增生；耳胀闷闭塞感，耳鸣，自听过强，耳膜轻度内陷充血，或有鼓室积液；耳部、鼻孔处肌肤潮红、灼热，起粟粒样小水泡，瘙痒，抓破后渗液、糜烂；全身见身热不扬，头胀重，肢体困倦，脘腹胀满，口粘微渴不欲饮，纳差，舌苔薄腻，脉濡或略数。可见于耳鼻咽喉外感病。４．燥热在卫：局部见鼻腔干燥灼热感，鼻衄，鼻窍肌膜潮红少津，或鼻中隔处轻度糜烂；咽喉干燥灼热，疼痛，吞咽不利，咽痒干咳少痰，声音嘶哑，咽喉或声带肌膜微红微肿欠润，苔薄干，脉浮略数。可见于鼻燥、鼻衄、喉痹、喉瘖等病证。二．气分证气分证多由卫分表邪未解传变而来，正邪交争较剧。属里、热、实证；其病理变化可涉及肺、脾胃、肝胆等脏腑，以发热较高而不恶寒，面红，口干渴，舌质红，苔黄，脉洪数有力为主要特点。根据病邪所在脏腑不同，常可分为肺热证、胃热证、胆热证。１．肺热证：鼻塞不利，鼻涕黄粘或脓涕黄浊量多，鼻衄，鼻窍肌膜红肿；咽喉红肿疼痛，吞咽困难，痰涎多，声音嘶哑失音，声带红肿；全身见发热，气息粗而热，口渴欲饮，咳嗽痰黄，大便干，小便黄，舌质红，苔黄，脉洪数或滑数。常见于急性鼻渊、鼻衄、急喉痹、急乳蛾、急喉瘖、喉痈等病证。２．胃热证：鼻塞，涕黄浊量多，鼻窍肌膜红赤肿胀；鼻窦区疼痛，按之加重；鼻窍肌肤红肿焮痛，甚则波及鼻旁、眼脸；鼻衄暴发量多；咽喉赤肿剧痛声音嘶哑，言语謇涩，吞咽困难，痰涎壅盛，甚则汤水难下，呼吸困难，咽喉部有黄白分泌物，或喉核表面腐物成片；耳内剧痛，或流黄脓，或耳道肌肤红肿疼痛，波及耳前耳后；全身见高热，口渴引饮，大便秘结，小便黄短，舌红，苔黄厚或黄燥，脉滑数，或沉实有力。常见于耳疖、耳疮、急性脓耳、脓耳变症、鼻渊、鼻疔、鼻衄、急喉痹、急乳蛾、喉痈、急喉瘖、急喉风等病证。３．胆热证：局部见耳内剧痛，或流黄脓，耳道肌肤红肿疼痛，波及耳前耳后；鼻塞不利，涕黄浊带绿，鼻窍肌膜红肿，鼻窦区疼痛，按之加剧，甚则其表面红肿；鼻衄暴发；全身见发热，头痛眩晕，面红目赤，口渴，口苦咽干，烦躁易怒，胸胁胀痛，大便干，小便黄，舌红，苔黄厚或腻，脉弦数或弦滑数。常见于急性脓耳、脓耳变症、耳疖、耳疮、鼻渊，鼻衄等病证。４．热盛动风：主要见于黄耳伤寒。证见耳痛，耳流黄脓，脓液突然减少，头晕，头痛如劈，高热，手足躁扰或痉厥，舌红苔燥无津，脉弦数；或壮热如焚，口渴引冷，大便秘结，手足躁扰或痉厥抽搐，苔黄燥，脉数。前者为肝热动风，后者为热极生风。三．营分证营分证多由气分证传变而来，亦可因卫分表邪失治、误治，邪毒内陷而成。在耳鼻咽喉科，主要有营热证、热陷心包、营热动风三证。三证之基本病理均为热灼营阴，营热证以心神被扰为特点，热陷心包证以热邪闭阻心窍为特点，营热动风证以邪热炽盛，引动肝风为特点。营分证在耳鼻咽喉科主要见于脓耳变症、鼻疔走黄、疫喉、喉痈、急喉风，以及某些热性病所致鼻衄等病证。局部证见耳流黄脓，头脑胀痛，夜间加剧；或鼻肿如瓶，两目合缝，头痛如劈；鼻燥，鼻气灼热，鼻血点滴而下，鼻窍肌膜干红少津；咽喉剧痛，红肿高突，痰涎壅盛，吞咽困难，水浆难入，声音嘶哑，言语謇涩，呼吸困难；全身若见身热夜甚，口干不欲饮，心烦躁扰，舌质红绛，脉细数等，属营热证；若并见神昏谵语，或昏愦不语，或灼热肢厥，为热陷心包之证；若并见手足抽搐，颈项强直，甚则角弓反张，两目上视，牙关紧闭者，为营热动风之证。四．血分证血分证有二证，即动血证和血热伤阴证。１．动血证：凡邪热上壅清窍，灼伤阳络，或邪热内迫营血，致血从清窍外溢，均可称动血证。其邪热可来自卫、气、营、血各个层次。但血分证之动血证，是热入血分所致，称血热妄行，与热在卫、气、营的动血证有别，表现为在营分证的基础上更见血热、动血之候。证见鼻燥灼热，或鼻血点滴而下，或兼齿衄、肌衄、皮肤斑疹透露，色紫或黑，身热夜甚，心烦躁扰，口干不欲饮，舌绛或紫，脉细数。２．血热伤阴：温病后期，邪热深入下焦，灼烁肝肾之阴所致。证见耳鸣、耳聋，咽喉干燥，声音嘶哑，讲话不能持久，咽喉肌膜或声带干红少津，心烦失眠，手足心热，盗汗，口干少饮，颧红，低热夜甚，舌干绛少苔，脉细数。可见于耳鸣耳聋，疫喉恢复期等。第五节六经辨证六经辨证是东汉张仲景在《伤寒论》中根据《素问．热论》等篇的理论精髓，结合外感热病发生发展规律及其丰富的临床经验总结创制出的一种辨证方法。它以阴阳为纲，将外感热病发生发展过程中的不同层次或不同阶段分为太阳证、阳明证、少阳证，统称三阳证；以及太阴证、少阴证、厥阴证，统称三阴证。其中，三阳病证以三阳经和六腑病理为基础，三阴病证以三阴经和五脏病理为基础。因此，六经辨证实际上是辨六经及其所属脏腑的病证。耳鼻咽喉是整体不可分割的组成部分，既是五脏之开窍，又是经脉循行合聚之处，与外界密切相通，其病多由外感，亦可因于脏腑经络之病变。因此，六经辨证的方法，也适用于耳鼻咽喉科。但是，由于《伤寒论》的六经辨证并非为耳鼻咽喉病证而设，只涉及到某些耳鼻咽喉病证，加之历史上并未形成耳鼻咽喉专科，其理论缺乏系统的整理和归纳，因此，一千多年以来，六经辨证在耳鼻咽喉领域一直未受到应有的重视和广泛应用。事实上，在《内经》中已论述到多种耳鼻咽喉科疾病与经脉有关。如《灵枢．经脉》：大肠手阳明之脉，是主津液所生病者，目黄，口干，鼽衄，喉痹；胃足阳明之脉，是主血所生病者，鼽衄，颈肿喉痹；小肠手阳明之脉，是动则病嗌痛，是主液所生病者，耳聋；膀胱足太阳之脉，是主筋所生病者，鼽衄；肾足少阴之脉，是主肾所生病者，口热舌干，咽肿，上气，嗌干及痛；三焦手少阳之脉，是动则病耳聋煇煇墩墩，嗌肿喉痹，是主气所生病者，耳后痛；肝足厥阴之脉，是动则病嗌干，等等。谭敬书教授根据对《伤寒论》和《内经》多年的悉心研究，结合其从事中医耳鼻咽喉科临床、教学和科研三十余年的经验，并广泛吸收现代中医临床家们运用《伤寒论》方治疗耳鼻咽喉病的成功经验，把脏腑理论和经络理论融贯于六经辨证理论之中，初步探讨了《伤寒论》的六经辨证方法在耳鼻咽喉科临床中的应用。一．太阳耳鼻咽喉病太阳主表，为诸经之藩篱，统摄营卫。风、寒之邪袭表，太阳首当其冲，出现发热，恶寒，头痛，项强，脉浮等证侯，即太阳表证(亦称太阳经证)。依病者的体质与感邪的不同而有中风、伤寒、温病之分。若病邪循经入里，可出现太阳里证(太阳腑证)，或发生兼、变证。太阳耳鼻咽喉病，其病变规律亦与之同。１．太阳伤风证：因外感风邪所致。局部见鼻痒，喷嚏，流清涕，鼻塞，鼻鸣，鼻粘膜肿胀色淡；咽喉疼痛不适，声音嘶哑，咽喉或声带肌膜微肿，咽痒咳嗽；耳内胀闷闭塞感，耳鸣，自听过强，鼓膜轻度内陷；全身见微发热，恶风，自汗，头痛，苔薄白，脉浮缓。可见于耳鼻咽喉外感病证初起。２．太阳伤寒证：因外感风寒所致。局部见鼻塞声重，鼻痒，喷嚏，流清涕，或鼻衄，鼻窍肌膜肿胀，色淡带紫；咽喉疼痛，吞咽不利，声音嘶哑，咽喉痒，咳嗽，咽喉肌膜或声带微肿，色淡带紫；耳内胀闷闭塞，耳鸣，自听过强，鼓膜内陷微红；全身见恶寒，发热，头痛身疼，无汗，舌苔薄白，脉浮紧。常见于伤风鼻塞、鼻衄、急喉痹、急喉瘖、耳胀等病证。３．膀胱郁热证：属太阳腑病，因太阳经反复感受风寒之邪，内传于腑，或少阴阴虚内热，传于膀胱，水闭不行，郁而化热，太阳之气不能循经上升，致脑冷清窍失利。症见鼻痒，喷嚏频作，清涕如注，鼻塞，鼻窍肌膜肿胀，口苦咽干，心烦，小便黄短，大便干，舌质红。苔微黄，脉数。主要见于鼻鼽。４．太阳蓄水证：因太阳受邪，内传于腑，膀胱气化失司，水饮内蓄，浸渍清窍所致。证见耳内胀闷闭塞感，耳鸣，摇头时耳内水响，有鼓室积液征；或发作性眩晕，伴耳内胀塞感，头胀重；全身见发热，恶风，自汗，口渴不欲饮，水入即吐，甚则剧烈呕吐，小便不利，脉浮或浮数。可见于耳胀、耳眩晕等病。５．太阳温病：因太阳外感风寒化热所致，局部见鼻塞，涕粘，鼻窍肌膜红肿，或有鼻息气热，鼻衄；咽喉红肿疼痛，声音嘶哑，咽喉作痒，咳嗽有痰；耳内胀闷，听力减退；全身并见发热，微恶寒，口微渴，头痛，周身不适，舌苔薄黄，脉浮数。可见于耳胀、伤风鼻塞、鼻渊、急喉痹、急乳蛾、急喉瘖、喉痈等病证。６．邪热壅肺证：属太阳病之变症。多因太阳病，表邪未解，热郁于里，邪热壅肺，上蒸清窍所致。局部见鼻塞不利，涕粘黄，鼻气热，鼻衄，鼻窍肌膜红肿，或鼻窦区疼痛；咽喉红肿疼痛，声音嘶哑，咽喉中痰涎增多；全身见发热，汗出，口渴，咳嗽痰粘黄，小便黄，大便干，苔薄白而干或薄黄，脉数。可见于伤风鼻塞、鼻渊、鼻衄、急喉痹、急乳蛾、喉痈、急喉瘖等病证。二．阳明耳鼻咽喉病阳明病证是外感热病过程中邪热炽盛极期阶段的病理反映。多因太阳表邪不解，化热入里，内传阳明；或阳明素有郁热，风邪直中阳明化热，邪热循经上壅清窍致病。若全身为无形之热邪充斥者，为阳明经证(或称阳明热证)，若热入肠胃，大便秘结，腑气不通者，为阳明腑证(或称阳明实证)。１．阳明火热与阳明腑实证：局部见鼻塞甚，鼻涕黄浊，鼻窦区疼痛，或鼻衄量多