以口腔健康为切入点的学生调查表

以口腔健康为切入点的学生调查表一、个人基本情况1.您的年龄是（周岁）：

岁[填空题]*_________________________________2.性别：[单选题]*○男○女3.您是：[单选题]*○走读生○寄宿生二、口腔健康知识掌握情况4.人的一生有几副牙齿？[单选题]*○A.一副○B.两副○C.三副○D.不知道5.乳牙一共有几颗？[单选题]*○A.18颗○B.20颗○C.22颗○D.30颗○E.不知道6.恒牙一共有几颗？[单选题]*○A.20颗○B.24颗○C.28至32颗○D.32颗○E.不知道7.（可多选）恒牙的种类包括？[多选题]*□A.切牙□B.尖牙□C.前磨牙□D.磨牙□E.不知道8.牙齿的结构包括（可以多选）：[多选题]*□A.牙釉质□B.牙本质□C.牙髓□D.牙骨质□E.不知道9.牙齿有哪些功能（可以多选）？[多选题]*□A.美观□B.发音□C.切割食物□D.咀嚼□E.不知道10.以下哪些因素对预防蛀牙有效（可多选）？[多选题]*□A.少吃糖□B.去除细菌□C.氟的应用□D.良好的全身营养摄入□E.不知道11.牙龈水肿变红、疼痛出血的最常见原因是什么？[单选题]*○A.刷牙次数太多○B.牙面细菌和食物残渣造成的牙周炎○C.牙膏刺激性太强○D.不知道12.什么时候开始换牙？[单选题]*○A.3—4岁○B.5—7岁○C.9—11岁○D.12岁以后○E.不知道13.为什么我们必须护理乳牙？[单选题]*○A.为了美观○B.避免牙龈疾病○C.为恒牙提供空间○D.不知道14.正常发育的十三至十四岁儿童口腔内应有几颗恒牙？[单选题]*○A.20颗○B.24颗○C.28颗○D.32颗○E.不知道15.牙齿蛀了之后应该怎么办？[单选题]*○A.拔除○B.吃药○C.随它去○D.去医院治疗○E.不知道16.牙齿蛀了不补会怎么样？[单选题]*○A.自己好○B.疼痛○C.牙裂○D.脱落○E.不知道17.（可多选）以下哪些食物对牙齿保健有益？[多选题]*□A.甜食□B.粗纤维的蔬菜□C.蛋白质丰富的肉类□D.坚果类□E.不知道18.您是否接受过关于口腔常识及牙齿保健方面的科普教育？[单选题]*○A.从来没有○B.偶尔○C.经常19.关于牙齿保健方面的知识您一般从哪里得来？[单选题]*○A.电视广告○B.父母○C.老师○D.医生○E.其他_________________三、口腔健康状况20.您平时刷牙有过出血现象吗？[单选题]*○A.没有○B.偶尔有○C.经常有21.您的牙齿有没有痛过？[单选题]*○A.没有(请跳至第23题)○B.偶尔有○C.经常有22.您有没有因为牙齿痛而影响学习和生活？[单选题]*○A.从来没有○B.偶尔有○C.经常有23.您的牙齿整齐吗？[单选题]*○A.很整齐(请跳至第25题)○B.个别牙不齐○C.很多牙不齐24.您有没有因为牙齿不齐而受到同学的取笑？[单选题]*○A.从来没有○B.偶尔有○C.经常有25.您有几颗蛀牙？[单选题]*○A.不知道○B.没有○C.一颗○D.两颗及以上26.您有没有因为运动造成过牙齿伤害？[单选题]*○A.没有○B.一次○C.两次○D.三次及以上27.您的牙齿是怎么替换的？[单选题]*○A.自行脱落○B.父母帮助拔除○C.到医院拔除四、口腔健康行为28.您一天刷几次牙齿？[单选题]*○A.1次○B.2次○C.3次○D.不刷29.每次刷牙约几分钟？[单选题]*○A.1分钟及以下○B.2分钟○C.3分钟○D.4及以上分钟30.您的牙刷一般多长时间换一把？[单选题]*○A.1个月及以下○B.2个月○C.3个月○D.4-5个月○E.6个月及以上31.您经常吃糖吗？[单选题]*○A.从不○B.偶尔○C.每天一次○D.每天两次及以上32.（可多选）您平时有以下习惯吗？[多选题]*□A.咬手指□B.吐舌头□C.咬铅笔□D.咬嘴唇□E.以上均无33.您认为应该多长时间做一次口腔检查？[单选题]*○A.不需要○B.半年一次○C.一年一次○D.两年及以上一次34.您害怕看牙齿吗？[单选题]*○A.不害怕○B.有一点○C.害怕○D.非常害怕35.您去看过牙医吗？[单选题]*○A.没看过(请跳至第39题)○B.看过36.您一般多长时间看一次牙医？[单选题]*○A.从不○B.半年一次○C.一年一次○D.一年以上一次37.父母一般带您选择什么地方看牙？[单选题]*○A.私人诊所○B.社区医院○C.口腔医院○D.综合医院38.您是否接受过牙齿矫正的治疗？[单选题]*○A.从来没有○B.准备矫正○C.正在矫正39.您家里使用的牙膏品牌是否经常更换？[单选题]*○A.经常更换○B.有时候换○C.从不换○D.不确定40.如果牙齿受到意外伤害折断或脱落时您会怎么办？[单选题]*○A.非常害怕○