一例电击伤患者的护理查房

一例电击伤患者的护理查房

ICU

目录一、病例介绍二、疾病相关知识三、护理诊断和护理措施四、预防病例介绍

患者XXX，男，33岁。6月26日9:25因”触电伴神志昏迷1小时“入住我科。入科时T:36.4℃，P:100次/分，气管插管接呼吸气囊辅助呼吸，BP:177/99mmHg，SPO2：98％。意识深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。体检：双手及全身未发现明显伤口。患者于1小时前工作时不慎触电，当即出现昏迷，被同事发现后，立即呼“120”送入我院，入急诊时患者呼吸心跳已停止，双侧瞳孔散大，立即行气管内插管、心肺复苏抢救，持续抢救半小时余，患者恢复自主心律、自主呼吸出现、血管活性药物维持血压，为求进一步诊治以“电击伤、呼吸心跳骤停、缺氧缺血性脑病”收入我科。收入我科后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，冰帽应用，留置胃管、尿管，镇痛镇静，营养，保护心肌等重要脏器等治疗。病例介绍6-27停用镇静剂，神志深昏迷，GCS3分，气管插管接呼吸机辅助呼吸，自主呼吸存在，头部冰帽亚低温治疗。生命体征：体温37.1℃，脉搏115次/分，血压136/82mmHg，查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，心律齐。6-28患者神志深昏迷，GCS3分，气管插管接呼吸机辅助通气，自主呼吸存在，头部冰帽亚低温治疗。生命体征：体温37.2℃，脉搏62次/分，血压121/75mmHg，查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，四肢肌张力不高。6-29双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射消失，四肢肌张力高。高热，最高T:39℃。异常实验室检查血红蛋白（120-160g/L）谷丙转氨酶（0-40U/L）尿素（2.8-8.2mmol/）钾（3.5-5.3mmol/L）DD-二聚体（0-0.4ug/ml）6月26日161g/L↑211.7U/L↑8.7mmol/↑4.0mmol/L16.6ug/ml↑6月27日141g/L148.9U/L↑7.7mmol/2.6mmol/L↓3.42ug/ml↑6月28日153g/L

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/3.5mmol/L↓

/二、疾病相关知识

定义：电击伤俗称触电，通常是指人体直接触及电源或高压电经过空气或其他导电介质传递电流通过人体时引起的组织损伤和功能障碍，重者发生心跳和呼吸骤停。超过1000V（伏）的高压电还可引起灼伤。闪电损伤（雷击）属于高压电损伤范畴。疾病相关知识触电电能电流光和热效应烧伤人体轻者烧伤局部皮肤和浅层肌肉，重者烧伤肌肉深层，甚至骨髓。室颤，心脏停搏（低电压）呼吸中枢抑制，呼吸停止（高电压）疾病相关知识影响电击伤严重程度的因素电阻大小电流类型电流接触时间电流强度电压高低电流通过途径影响因素疾病相关知识电流能使肌肉细胞膜去极化，10～20mA已能使肌肉收缩，50～60mA能引起心室纤维颤动。交流电能使肌肉持续抽搐，能被电源“牵住”，使触电者不能挣脱电源。低频交流电的危害比高频大，尤其每秒钟频率在50～60Hz（赫兹）时，易诱发心室纤维颤动。因此交流电的危害比直流电更大。

疾病相关知识

电流能量可以转变为热量，使局部组织温度升高，引起灼伤。人体肌肉、脂肪和肌腱等深部软组织的电阻较皮肤和骨骼为小，极易被电热灼伤，还可引起小营养血管损伤、血栓形成，引起组织缺血、局部水肿，加重血管压迫，使远端组织严重缺血、坏死。高压电可使局部组织温度高达2000～4000℃。闪电为一种直流电，电压为3～200百万V，电流为2000～3000A。因此，闪电瞬间温度极高，迅速将组织烧成“炭化”。并发症1.急性肾衰竭:

严重电击伤后，深部受损组织特别是坏死肌肉可释放大量毒性物质和异性蛋白(血红蛋白和肌红蛋白)，可刺激肾血管引起痉挛，并在酸性环境下沉淀而阻塞肾小管，引起急性肾衰竭。严密观察尿量、尿色、性状、尿比重以及电解质、肌酐、尿素氮的变化。并发症2.心律失常：电击伤时心肌遭到强大电流刺激而有严重损害，特别是低电压(≤380V)，可致心肌细胞内离子紊乱而产生致命的心室纤颤引起死亡。每15～30min观察生命体征，持续心电监护，监测心率、心律；床边备除颤仪。；监测心肌酶谱，了解心肌损害程度。并发症3.脑损伤:

电流对脑部的损害、电击伤致心肺损伤导致低氧性脑病及严重电击伤致机体大面积烧伤引发脑水肿。观察是否有脑损伤所致的血压升高、休克，好转时是否突然出现心率、呼吸不规则及双侧瞳孔不等大等情况，治疗时注意处理脱水与抗休克的矛盾，原则为参考血压及尿量，边补边脱。并发症4.骨筋膜室综合征:

以四肢电击伤发生率最高，电烧伤后，肢体深部组织坏死，液体大量渗出，造成筋膜下水肿，静脉回流障碍，形成骨筋膜室综合征。注意观察足背动脉搏动及肢端氧饱和度监测，如肿胀肢体出现持续剧烈疼痛且进行性加剧、足背动脉搏动消失、肢端氧饱和度测不到、被动牵拉肢端疼痛加剧，要警惕骨筋膜室综合征的发生，协助做好筋膜切开减压准备工作。临床表现电击伤：当人体接触电流时，轻者立刻出现惊慌、呆滞、面色苍白，接触部位肌肉收缩，且有头晕、心动过速和全身乏力。重者出现昏迷、持续抽搐、心室纤维颤动、心跳和呼吸停止。有些严重电击患者当时症状虽不重，但在一小时后可突然恶化。

临床表现电热灼伤：电流在皮肤入口处灼伤程度比出口处重。灼伤皮肤呈灰黄色焦皮，中心部位低陷，周围无肿、痛等炎症反应。但电流通路上软组织的灼伤常较为严重。肢体软组织大块被电灼伤后，其远端组织常出现缺血和坏死，血浆肌球蛋白增高和红细胞膜损伤引起血浆游离血红蛋白增高均可引起急性肾小管坏死性肾病。临床表现

闪电损伤：当人被闪电击中，心跳和呼吸常立即停止，伴有心肌损害。皮肤血管收缩呈网状图案，认为是闪电损伤的特征。继而出现肌球蛋白尿。其他临床表现与高压电损伤相似。治疗要点1.迅速脱离电源如在野外可以斩断电源，使电流中断，并妥善处理电线断端，以免伤及他人。2.重症触电者对已发生心搏骤停或呼吸停止者立即进行心肺复苏，静脉推注盐酸肾上腺素等，并迅速转送医院，途中不停止抢救。警示：●切勿用潮湿的工具或金属物质拨开电线。

●切勿用手触及带电者。

●切勿用潮湿的物件搬动电者。3.心肺复苏：刻不容缓，心脏停搏或呼吸停止者必须立即进行心脏按摩和人工呼吸，此举不但能挽救患者生命，而且能减少和减轻并发症和后遗症。4.除颤：已发生心室纤维颤动者早期应用电除颤，有利于恢复窦性节律。如患者尚未发生心室纤维颤动则忌用肾上腺素和异丙肾上腺素。5.抗休克治疗：遵医嘱输入晶体、胶体溶液。电击伤早期补液量不仅取决于皮肤烧伤面积，更取决于肌肉烧伤的范围和深度，由于电击伤较深，渗出较多，因此输液量往往比相同面积的热烧伤多。6.保持呼吸道通畅：立即鼻导管或面罩吸氧，对有头面颈电击伤者，做好气管插管或气管切开准备。7.心电监护：做标准12导联心电图，观察ST—T的变化，了解心肌缺血情况；监测心肌酶谱，了解心肌损害程度。8.创面处理：早期切除坏死组织，减轻或避免坏死组织引起脓毒血症，并减少继发性失血机会。护理诊断1.意识障碍2.低效性呼吸型态3.清理呼吸道无效4.有皮肤完整性受损的危险5.有深静脉血栓形成的危险6.自理能力缺陷7.潜在：感染8.潜在：肾衰和心律失常9.体温过高

定义：意识障碍措施：1.密切监测瞳孔意识变化；2.根据需要吸痰，保持呼吸道通畅；3.勤翻身，加强皮肤护理；4.保持肢体功能位，被动活动四肢；5.遵医嘱对症处理。低效型呼吸型态措施：1.密切观察患者呼吸型态变化，根据情况适当氧疗；2.协助医生行气管插管接呼吸机辅助呼吸3.勤吸痰，保持呼吸道通畅。清理呼吸道无效措施：1.勤翻身拍背，合理气道湿化，促进痰液排出，根据患者需要吸痰，保持呼吸道通畅；2.遵医嘱应用化痰药物，并观察药物疗效。有皮肤完整性受损的危险措施：1.勤翻身，避免骨隆突部位皮肤长期受压；2.气垫床应用；3.加强营养；4.保持床单位清洁干燥。有深静脉血栓形成的危险措施：1.高纤维低胆固醇饮食，多饮水保持大便通畅；2.避免过紧的衣物；3.环境保暖；4保证充足的液体入量；避免下肢输液；4.抬高下肢20-30。5.保持膝关节伸直位（屈曲<30。）；6.功能锻炼:腓肠肌屈伸及踝泵运动；7.q2h翻身，多做深呼吸及咳嗽动作，病情允许时早期下床活动或离床坐位；8.遵医嘱使用抗凝药物；9.评分≧5分悬挂警示标识。。自理能力缺陷措施：1.协助患者完成生活护理，保持床单位清洁干燥；