心内科慢性心衰血压管理

张家美上海中医药大学附属上海市中西医结合医院心内科主任硕士生导师心内科主任医师上海高级中西医结合人才学术兼职中国中西医结合学会第五届心血管疾病专业委员会委员中国中西医结合学会第一届脑心同治专业委员会青年委员中国医师协会中西医结合医师分会脑心同治专家委员会委员世界中医药学会联合会络病专业委员会委员世界中医药学会联合会急症专业委员会第一届委员会理事上海市中西医结合学会第六届活血化瘀专业委员会委员第一届微循环专业委员会委员第一届循证医学专业委员会委员第六届老年与虚证委员会常务委员上海医学会高血压学组组员虹口区医学会中西医结合学组组长中国全科医学杂志审稿专家慢性心衰的血压管理

上海中医药大学附属上海市中西医结合医院心内科主任张家美美国和欧洲心脏病大会指出21世纪心血管病的难题

心力衰竭

房颤

慢性心力衰竭（CHF，简称心衰）系指在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和（或）舒张功能障碍，心排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态主要表现为组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环静脉系统瘀血为特征的临床病理生理综合征心衰是各种心脏病的严重阶段心衰的流行病学1发病率高，近年来心衰的发病率仍持续增长，正成为21世纪最为重要的心血管病症。我国2003抽样统计成人心衰患病率为0.9%。美国心脏病学会（AHA）2005年统计报告：全美约有500万心衰患者，心衰的年增长数为55万。○在发达国家的老年患者，心衰的发病率高达10%。纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ～Ⅳ级的患者，年死亡率高达30%～40%。○5年存活率与恶性肿瘤相仿，心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更差。○严重心衰患者的五年死亡率男性为75%，平均存活3.2年；女性患者的五年死亡率为62%，平均存活5.4年。

心衰的流行病学2心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同男性结肠癌女性结肠癌男性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌乳腺癌存活率10090807060504030200123456诊断后存活年Framingham心脏研究20年随访结果显示，心衰发生的归因风险中高血压最高，超过了心肌梗死、冠心病和糖尿病。高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。11血压管理成效：美国高血压三率逐步提升KotchenTA,etal.Hypertension.2011;58:522-538从治疗到管理12如何提高我国高血压管理水平，降低三率？n=950,356≥15岁n=272,023≥18岁我国第2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率变化我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化China-HF研究结果显示住院心衰患者最常见的基础疾病中高血压的患病率最高China-HF研究发现，心衰患者合并高血压的比例最高有研究显示，血压水平越高，心衰风险越大。因此，控制高血压对心衰的防治非常重要。2015年Lancet杂志发表的一项荟萃分析显示，降压治疗可以降低心血管事件的发生率和死亡率，且能够显著降低心衰患者的死亡率。对于现有或曾经有心衰症状和体征的高血压患者，多数指南建议降压靶目标为＜130/80mmHg。美国心衰新指南编撰委员会主席、西北大学心脏系主任YancyCW指出，心衰规范治疗大有可为，“假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的心衰患者采取最佳治疗，那么死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能多达50%。每给予10例患者正确的治疗，就很可能挽救至少1例患者的生命，并且减少至少1次住院。这是真正的获益，与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。”心衰和高血压治疗药物比较上表可见，降压治疗和心衰治疗中包括共同的药物，这些药物成为慢性心衰合并高血压患者用药的基础。心衰的分期2012年ESH心衰指南中的高血压管理推荐意见2012年中国台湾心衰指南2013ACCF/AHA心衰指南A阶段HF治疗的推荐：1,降低高血压和纠正血脂异常以降低心衰风险（A）2,应当控制或避免可能引起心衰的其他情况，如肥胖、糖尿病、吸烟和已知的心脏毒性药物（C）。B阶段心衰治疗的推荐C阶段HFrEF药物治疗的推荐2014中国指南-慢性心衰合并高血压慢性心衰合并高血压的治疗总结一项研究显示，更低的血压控制水平会增加患者因心衰再入院、各种原因急诊再入院及死亡的发生率。2016年Lancet杂志发表的一项荟萃分析显示，强化降压（收缩压＜