医院护理培训课件：《心力衰竭护理查房》

心衰查房疾病知识病例汇报治疗要点护理诊断123456护理措施健康促进内容概要1疾病知识介绍心力衰竭--概念心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心力衰竭Clickheretoaddcaptiontext2.分类：急性心衰右心衰

左心衰按发生部位按起病急缓慢性心衰：最终归宿，主要死因全心衰3.病因及机制Clickheretoaddcaptiontext基本病因原发心肌损害心脏负荷过重缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病容量负荷（前负荷）过重

压力负荷（后负荷）过重高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全甲亢慢性贫血妊娠3.病因及机制各种病因

心肌收缩力下降心脏负担增加Frank-Starling机制心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化心功能正常心力衰竭心功能代偿方式4.诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染、心律失常：房颤最多见血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多过度体力活动或情绪激动治疗不当：不恰当停药高动力循环：严重贫血、甲亢原有心脏病加重感染情绪激动过度劳累血容量增加心率失常治疗不当原有心脏病加重心衰4.诱发因素5.左心衰的临床表现—肺淤血＋心排量降低1、症状（1）

（2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻（3）心输出量降低：头晕、乏力、尿少

呼吸困难(Dyspnea)劳力性夜间阵发性端坐呼吸体征：心脏体征：基础心脏病体征、心脏扩大＋心率↑、奔马律、P2亢进分裂、交替脉肺部体征：两肺底湿啰音→中下肺底湿啰音

→两肺满布干湿啰音或哮鸣音右心衰症状：体循环静脉淤血（脏器淤血）胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多体征：1.颈静脉征：

颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、肝－颈静脉返流征（＋）更具特征性。2.肝大和压痛：3.水肿：右心衰典型体征，下肢、全身、胸水、腹水4.心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音颈静脉怒张下肢凹陷性水肿全心衰竭Clickheretoaddcaptiontext左心衰表现

+右心衰表现7.辅助检查Clickheretoaddcaptiontext1.心电图2.X线检查：心影大小、肺淤血程度等。3.超声心动图：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（EF）。4.有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。5.脑钠肽（BNP）或N末端人脑钠肽前体（NT-proBNP）.6.冠脉造影（CAG）。级别体力活动静息状态症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛等）Ⅰ级不受限无症状一般体力活动不引起心功能代偿期Ⅱ级轻度受限无症状日常体力活动引起Ⅰ度或轻度心衰Ⅲ级明显受限无症状低于日常体力活动引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ级丧失有症状任何体力活动均加重Ⅲ度或重度心衰按病人主观症状将心功能分为I～IV级：I级活动不喘。II级剧动才喘。III级稍动则喘。IV级不动也喘。6.NYHA心功能分级

6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离：

少于150m，表明为重度心功能不全；

150～425m，表明为中度心功能不全；

426～550m，表明为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。

6分钟步行试验2病例汇报病例基本资料姓名：易先树

性别：男

年龄：69岁

民族：汉族

职业：农民宗教信仰：无教育程度：小

学

入院时间：2022年02月12日

10:00诊断：

中医诊断：心衰-水气凌心

西医诊断：1、急性心力衰竭；

2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；

3、肺源性心脏病右心大三尖瓣中-大量反流依据

窦性心律

肺动脉高压（重度）EF保留性心力衰竭

心功能IV级；

4、II型呼吸衰竭；

5、低蛋白血症；

6、肾功能异常；

7、多浆膜腔积液；

8、电解质紊乱。家族史：否认遗传病史、传染病史、其他病史。个人史：出生于原籍；有吸烟，10支/日，有饮酒，500ml/日，无疫区接触史；无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。婚姻状况：丧偶。生育情况：现有子1名、现有女1名。既往史：无现病史：患者自述1月前患者受凉后出现咳嗽，咳痰，痰液粘稠不易咯出，伴心累，气促，双下肢水肿，以活动时加重，休息时缓解，无胸痛，大汗淋漓等特殊不适，于当地医院输液治疗（具体不详），无明显好转，1周前，上述症状加重，伴夜间端坐呼吸，阵发性呼吸困难，腹胀，纳差，遂来我院。门诊完善流行病学调查及新冠肺炎核酸检测阴性后以“急性心力衰竭”收入我院。症见：咳嗽、咳痰、心累、气促、双下肢水肿，腹胀。病例基本资料身体评估Clickheretoaddcaptiontext

生命体征：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP140／90mmHg入院体位：端坐卧位查

体：颈静脉充盈，肝颈回流征（+），肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺闻及湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心界无扩大，心率80次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。双下肢水肿。舌

诊：苔质腻，苔色黄。脉

诊：弦。药物过敏史：无辅助检查检查结果心脏彩超：

肺动脉高压（重度），右心大，主动脉窦部内径增宽，三尖瓣中-大量反流，室间隔动度欠协调、左心功能偏低心电图（2022.2.12）：

窦性心律，电轴右偏，顺钟转。辅助检查检查结果NT-proBNP（N末端人脑钠肽前体）:3003.34pg/ml（<140）；HGB（血红蛋白）:165g/L

（120-160）；PLT（血小板）:86*10~9/L

（100-300）；UA（尿酸）:522umol/L

（208-428）；K（钾）：3.65mmol/L(3.5-5.3)；NA（钠）：136.6mmol/L（135-148）；3治

疗目前治疗情况

药物应用静脉输液：NS100ML+头孢他啶2givgtt抗感染NS100ML+氨茶碱0.25givgtt平

喘

GS100ML+环磷腺苷葡胺60mgivgtt营养心肌

NS50ML+重组人脑钠肽0.5mg泵入扩管利尿，降肺压达肝素钠注射液4500IU皮下qd预防血栓口服用药：呋塞米10mgqd口服

利尿，减轻心脏负荷孟鲁司特10mgqn口服

减轻气道反应氯化钾片0.5gqd口服

中医治疗耳穴压豆qod（部位：肺、肾上腺、交感）机械辅助排痰qd中药免煎颗粒tid4护理诊断西医护理诊断1.气体交换受损与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关2.心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关3.体液过多与体循环瘀血有关4.活动无耐力与心排血量下降有关5.水电解质紊乱

长期使用利尿剂饮食不规律有关6.皮肤完整性受损与长期卧床、水肿有关7.便秘与长时间卧床活动和进食减少有关8.生活自理能力低下

与心排出量减少有关9.焦虑与慢性病程病情反复发作，担心疾病的预后有关10.潜在并发症

肾功能不全

猝死中医常见证候要点（一）慢性稳定期1.心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀。2.气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。3.阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷。4.肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少浮肿。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。中医常见证候要点（二）急性加重期1.阳虚水泛证：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。2.阳虚喘脱证：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。3.痰浊壅肺证：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。5护理措施护理问题相关因素目标患者呼吸困难改善，能平卧安稳入睡。

P1气体交换受损

与肺循环瘀血肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关护理措施I1.协助病人取端坐卧位I2.根据病人缺氧程度予氧气吸入，一般缺氧1-2L/minI3.绝对卧床休息，减少耗氧量

I4.协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。I5.教会病人正确咳嗽与排痰方法:尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽效果评价O1：病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现护理问题相关因素目标病人心输出量改善P2心输出量减少

与心功能差及心脏负荷增加有关护理措施I1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变I2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变I3.必要时吸氧I4.适当限制液体入量，并限制水、钠摄入。I5.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。I6.遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应效果评价O2：病人心输出量得到改善血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常护理问题相关因素目标病人保持体液的平衡；病人水肿减轻或消失P3体液过多

与体循环瘀血有关护理措施I1.给予低盐、低钠高蛋白饮食，少食多餐。I2.遵医嘱给予利尿剂。I3.遵医嘱严格控制进液量。I4.准确记录24小时出入量，测量体重，尿量＜30ml时，报告医生I5.应用强心药和利尿剂期间,监测水、电解质平衡情况、及时补钾I6.协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。

效果评价O3：患者水肿减轻，尿量增多。护理问题相关因素目标病人营养状况得到改善，体重、实验室指标接近或达到正常P4营养失调低于机体需要量

与胃肠淤血长期食欲下降有关护理措施I1.定期测量体重，遵医嘱定期检测，以了解患者的营养状况。I2.鼓励患者进低盐低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导患者进食可口食物，必要时制定饮食计划。I3.遵医嘱经静脉输注白蛋白等营养物质。I4.创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境刺激效果评价O4：病人营养状况得到改善，实验室指标接近正常护理问题相关因素目标病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常P5活动无耐力

与心排血量下降有关护理措施I1.绝对卧床休息，协助生活护理，待病情稳定后逐渐增加活动量I2.协助患者取舒适体位，床上翻身。I3.根据心功能决定活动量，逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。I4.进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓形成。效果评价O5：患者能在床上进行一定的活动后未出现心慌胸闷现象。护理问题相关因素目标1.无尿少、水肿不适表现2.病人精神状况好，食欲正常

P6水电解质紊乱

长期使用利尿剂饮食不规律护理措施I1.正确记录24小时出人量及测量体重变化，及时补充水和电解质。I2.定期化验，K+较低时，遵医嘱给予口服补钾，或者缓慢静脉补钾。I3.密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化I4.鼓励患者多摄取富含钾的饮食，如柳橙、香蕉等

I5.使用洋地黄或利尿剂的患者，密切监测血清钾的变化，防止血钾过低引起洋地黄中毒效果评价O6：复查离子Na，K护理问题相关因素目标患者生命体征平稳，不发生猝死

P7潜在并发症

猝死护理措施I1.严重心律失常卧床休息，加强生活护理。I2.住监护病房，心电监护严密监测心率、心律变化。发现频发心应立即报告医师，协助采取积极的处理措施。I3.做好抢救准备，建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品、除颤器、临时起搏器等。I4.监测电解质及酸碱平衡状况，密切观察病人的意识状态、脉率及心率、呼吸、血压等。一旦发生猝死的表现如意识突然丧失、抽搐、大动脉搏动消失、呼吸停止，立即进行抢救，如心脏按压、人工呼吸、电复律或配合临时起搏等。I5.向病人及其家属讲解心律失常的预防知识，常见的诱因病因。效果评价O7：患者生命体征平稳，未发生猝死护理问题相关因素目标病人无受伤发生P8有受伤的危险与体位性低血压有关护理措施I1.及时悬挂危险标识，并严格交接班I2.保持地面清洁、干燥、无障碍物、无水渍。I3.使用保护性床栏，防止坠床I4.根据防跌倒评估表确定危险分级，挂牌，指导患者及家属防范措施I5.指导患者在起床时动作缓慢，轻微活动四肢，促进静脉回流，也可做交叉双腿的动作增高血压效果评价O8：病人未受伤护理问题相关因素目标病人压疮得到控制。P9皮肤完整性受损

与长期卧床水肿有关护理措施I1.卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围、程度等I2.予卧气垫床，发现皮肤问题及时处理，给予减压保护I3.协助患者更换体位，翻身时避免拖、拉、拽I4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑I5.保持皮肤清洁、干燥。I6.定期观察水肿部位皮肤的变化，发现异常积极采取相应措施I7.鼓励患者进食高热量高维生素饮食效果评价O9：患者皮肤完整，未出现压疮护理问题相关因素目标患者排便正常P10便秘

与长时间卧床及进食减少有关护理措施I1.给予心理护理、以稳定病人情绪，消除其紧张心理。I2.提供隐蔽的排便环境，避开查房、治疗及进餐时间，以免给病人带来窘迫感，利于排便。I3.病情允许的情况下,协助病人排便时取坐位。I4.遵医嘱给缓泻剂：如番泻叶、果导片等。I5.按升结肠、横结肠、降结肠的顺序作环行腹部按摩，以刺激肠蠕动，使降结肠的内容物向下移动I6.使用开塞露、甘油栓等简易通便剂，以软化粪便，促进排便。I7.如以上方法无效，可遵医嘱灌肠。效果评价O10：患者排便正常护理问题相关因素目标患者生活需要得到满足，舒适感增加P11生活自理能力低下

与心排血量下降有关护理措施I1.做好晨晚间护理，协助患者生活护理，满足患者生活需要。I2.予口腔会阴护理，做好皮肤护理，每日床上擦浴，及时更换衣物，保持床单位清洁干燥，促进舒适I3.定时翻身拍背，肢体功能锻炼，预防压疮I4.将呼叫器置于患者床头。效果评价O11：患者自理能力增加，生活需要得到满足

护理问题相关因素目标患者焦虑减轻P12焦虑

与慢性病程病情反复发作担心疾病的预后有关护理措施I1.加强与病人的沟通，做好心理护理及病情的介绍，说明各项诊疗护理操作的必要性及安全性，消除病人的紧张情绪。I2.与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。I3.耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。I4.尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。I5.提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信