糖尿病诊断和治疗

糖尿病的诊断和治疗浙江省中医院ICU林雨桐

中国已跃居全球第二位糖尿病高发病率国家

全国糖尿病及代谢综合症流行病学调查

中华医学会糖尿病分会海南黑龙江吉林辽宁河北山东福建江西安徽湖北湖南广东广西上海河南山西内蒙古陕西宁夏甘肃青海四川贵州云南西藏新疆江苏浙江北京台湾不同年龄性别的DM患病率11.7111.2513.3412.8310.6510.290246810121416原始标化患病率(%)全体n=44732男性n=17607女性n=27125不同年龄性别的DM患病率不同年龄性别的IGR〔糖调节受损〕患病率自1990以来，东亚地区华人的DM患病率Country/regionYearPrevalence(%)Age(years)ChinaChina*Zhejiang,ChinaBeijing,ChinaHongKongHongKongTaiwanTaiwanSingapore1993199419931992199019951994199519921.62.53.23.637.78.99.011.08.130-6425-6430-6430-64Age-standardisedAge-standardised>40Age-standardisedAge-standardised*19provinces;n=213,515

CSCockram,HKMJvol6No432000不同年龄的DM和IGR患病率DM诊断率10*IndividualsachievinggoalsforHbA1c,bloodpressureandtotalcholesterolOngKL,etal.AnnEpidemiol2021;18:222–229.血糖、血压、血脂控制情况

USA1999-20047.5%48.8%35.7%35.8%13.1%50.2%42.8%49.5%0102030405060Individualsachievinggoals(age-adjusted,%)NHANES(1999–2000)N=415NHANES(2001–2002)N=412HbA1c<7.0%BP<130/80mmHgTotalcholesterol<200mg/dLGoodcontrol*NHANES(2003–2004)N=49113.2%57.1%48.3%50.4%11APregion030100%ofpatients62.7HbA1c

7%HbA1c<7%37.3IDMPSCSWave2AsiaFocus:2006

多数T2DM未达标IDMPSregistry,wave2crosssectionaldata–Dataonfile12IDMPSCSWave2AsiaFocus:2006

T2DM中胰岛素使用率偏低

患者比例%单用口服药口服药+胰岛素胰岛素治疗

饮食&生活方式干预亚太地区2.969.220.67.40100IDMPSregistry,wave2crosssectionaldata–Dataonfile1.PANChang-yu,et.al.,ChinJEndocrinolMetab,2004

;20:420-4242.Chenxingbaoetal.ChinJDiabetes2003;11:238–41.3.Wangke’anetal.ChinJEpidemiol,1998;19(5):282-285城市患病率高,特别是大城市高龄人群患病率高糖尿病相关并发症发生率高，带来沉重负担中国糖尿病流行病学特点

慢性并发症

——神经病变一、周围神经病变特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端开展，进展缓慢。早期：肢端感觉异常〔麻木、灼热、针刺、蚁行等，夜间和寒冷季节加重〕可伴痛觉过敏，腱反射亢进后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌萎缩或瘫痪临床表

慢性并发症

——神经病变二、自主神经病变可累及多个系统。主要表现：瞳孔改变〔不规那么缩小，光反射消失〕排汗异常〔多汗，少汗〕胃肠道〔胃排空延迟，呕吐，腹泻，便秘〕心血管〔体位性低血压，心动过速〕泌尿生殖系统〔尿潴留，尿失禁，阳痿，逆向射精〕三、颅神经病变

少见，可引起动眼神经和外展神经麻痹。临床表

慢性并发症

——眼部病变除视网膜病变外，尚可引起：◆白内障◆青光眼◆屈光改变〔近视或远视〕◆虹膜睫状体病变临床表

慢性并发症

——皮肤及其他病变临床表皮肤

——毛细血管扩张，皮下出血和瘀斑骨关节——骨质疏松

营养不良性关节炎〔Charcot关节〕

慢性并发症

——皮肤及其他病变糖尿病足足部血液供给缺乏及神经营养不良足部皮肤发生紫绀，缺血性溃疡，不易愈合常合并感染，可继发化脓性骨髓炎

临床表实验室检查

尿糖测定尿糖定性测定可间接反映血糖水平，当血糖＞10mmol/L时可出现尿糖阳性。假阳性：肾糖阈降低〔妊娠，药物、肾性糖尿〕假阴性：肾糖阈升高〔糖尿病肾病〕四段尿糖测定1.7am～11am2.11am～4pm3.4pm～9pm4.9pm～7am24小时尿糖测定定量测定

血糖测定既是诊断糖尿病的主要依据，又是判断病情控制的主要指标。测定方法：葡萄糖氧化酶法标本：静脉血浆或血清，外周毛细血管全血通常，血浆和血清测定值较全血测定值高10～15%左右。正常空腹血糖：3.9～6.1mmol/L实验室检查

葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验〔OGTT〕准备：试验前3天每日进食碳水化合物≥200g

禁食10小时以上葡萄糖：成人75g，儿童1.75g/Kg方法：将75g葡萄糖溶于250～300ml中，5分钟内饮完，分别于服糖前和服糖后2小时取静脉血测定血糖水平

实验室检查静脉葡萄糖耐量试验〔IVGTT〕适用于胃切除后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合症者

方法：

按0.5g/Kg剂量静脉注射50%葡萄糖液，2～3分钟内注完，注糖时及注糖后每5分钟取静脉血测血糖，共60次。

糖化血浆蛋白测定糖化血红蛋白〔HbA1〕由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结合而形成与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前2～3月平均血糖水平。HbA1有A、B、C三种成分，其中以HbA1C为主糖化血浆白蛋白〔果糖胺〕由葡萄糖与血浆白蛋白通过非酶化结合而形成果糖胺〔FA〕与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前2～3周的平均血糖水平。实验室检查

血浆胰岛素和C肽测定血浆胰岛素测定血浆C肽测定测定血浆中具有免疫活性的胰岛素水平●间接反映胰岛B细胞功能〔B细胞分泌的胰岛素先经门静脉，大局部被肝脏灭活〕●受外源性胰岛素的影响可准确反映胰岛B细胞的功能

不受外源性胰岛素的影响实验室检查

其他检查血脂：甘油三酯↑，总胆固醇↑，高密度脂蛋白胆固醇↓肾功能：合并高血压、糖尿病肾病时可有尿素氮↑，肌酐↑尿蛋白：合并糖尿病肾病时尿中蛋白及白蛋白↑其他：酮症酸中毒时可有血酮↑，尿酮阳性，电解质及酸碱平衡失调高渗性昏迷时血浆渗透压升高实验室检查诊断与鉴别诊断

诊断标准

——WHO，1999FBG餐后2小时BG

糖尿病≥7.0≥11.1糖耐量减低〔IGT〕＜7.07.8～11.1空腹血糖过高〔IFG〕6.1～6.9＜7.8血糖单位为：mmol/L以下血糖状态应做OGTT大多数筛查性方案均把空腹葡萄糖或随机血糖作为第一步检查。然而，流行病学研究结果提示，假设使用目前的诊断标准，有相当数量的人可能仅有空腹血糖或负荷后血糖异常。假设这局部人群不行OGTT检查，那么可能会被误认为正常。所以建议只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率。鉴别诊断

尿糖假阳性药物所致糖耐量损害继发性糖尿病肾糖阈降低甲亢，胃空肠吻合术后弥漫性肝病应激果糖，乳糖，半乳糖大剂量VitC，水杨酸盐，青霉素，丙黄舒噻嗪类利尿剂，速尿，糖皮质激素，口服避孕药，阿斯匹林，吲哚美辛，三环类抗抑郁药肢端肥大症，皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤诊断与鉴别诊断1型糖尿病的特点

1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁中度至重度的临床症状体型消瘦空腹或餐后的血清C肽浓度低起病迅速明显体重减轻酮尿或酮症酸中毒出现免疫标记物（谷氨酸脱羧酶抗体anti-GAD，胰岛细胞抗体ICA，胰岛抗原抗体IA-2）儿童和青少年2型糖尿病尽管1型糖尿病儿童多见，但是儿童和青少年发生2型糖尿病的几率正在不断增加。大多数2型糖尿病患者起病隐匿，肥胖，有较强的2型糖尿病家族史。极少数为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症而需要暂时性胰岛素治疗

青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点

1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病—症状明显缓慢起病—常无症状临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史种族性—高发病率族群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICA阳性抗-GAD阳性ICA512阳性ICA阴性抗-GAD阴性ICA512阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病常有常无目标与原那么治疗目标治疗原那么◆纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除病症；◆防止或延缓并发症的发生与开展；◆维持良好的健康状态和劳动能力；◆保障儿童的正常生长发育；◆延长寿命，降低死亡率。早期、终身、综合、个体化治治目标与原那么糖代谢控制目标理想尚可差FBS〔mmol/L〕4.4～6.1≤7.0＞10.02oBS〔mmol/L〕4.4～7.810.0＞10.0HbA1C〔%〕≤6.26.2～8.0＞8.0一般治疗一般治疗糖尿病教育——帮助患者及家属掌握糖尿病及其控制的根本知识在医务人员的指导下坚持合理的治疗生活应有规律养成良好的生活习惯——戒烟，戒酒，不吃零食，注意个人卫生预防各种感染●●●●●治治一般治疗定期监测平时坚持监测尿糖情况每月至少进行1次FBS和2oBS测定，测量血压每2～3月测定1次HbA1C每年进行1～2次血脂、心、肾、神经和眼底检查●●●●饮食治疗重要的根底治疗，必须长期坚持进行。控制原那么：根据理想体重计算每日的生理所需热量理想体重〔kg〕=身高〔cm〕—105控制目标：体重维持在理想体重的±5%左右热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度分别给予：休息轻体力中度体力重体力热卡〔千卡〕25～3030～3535～40＞45儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者可适当增加，肥胖者那么应酌减。治饮食治疗食物成分构成

碳水化合物50～60%，蛋白质15～20%，脂肪25～30%每日热量分配

根据患者的饮食习惯三餐——1/3、1/3、1/31/5、2/5、2/5四餐——1/7、2/7、2/7、2/7

其中，蛋白质可按0.8～1.2g/Kg给予，儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者可增至1.5～2.0g/Kg，糖尿病肾病为0.8g/Kg，血尿素氮升高者为0.6g/Kg。治治饮食治疗食物种类选择提倡多食用富含纤维的食品〔绿叶蔬菜、豆类、根块类、粗谷物和含糖低的水果〕；忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品〔糖果、糕点、冷饮、含糖饮料〕；少吃脂肪含量高的食品〔油炸类食品、瓜子、花生、核桃〕；血糖控制较好时，可于餐后2小时适中选食含糖量低的水果；低盐饮食，多饮开水。●●●●●运动治疗运动方式运动锻炼的意义本卷须知有利于减肥；增加胰岛素敏感性；改善脂代谢。●●●◆以运动强度不太剧烈、持续时间相对较长的有氧运动为宜◆

根据患者的爱好和条件进行自由选择循序渐进，持之以恒；餐后运动较好；预防低血糖发生，注意自我保护；有严重高血压、冠心病、糖尿病并发症、消瘦及伴消耗性疾病者，不宜进行运动。■■■■治口服降糖药治疗磺脲类作用机理●

刺激胰岛B细胞分泌胰岛素药物种类第一代：甲苯磺丁脲〔D860〕，氯磺丙脲第二代：格列苯脲〔优降糖〕，格列奇特〔达美康〕，格列吡嗪〔美吡达〕，格列喹酮〔糖适平〕第三代：格列美脲〔亚莫利〕副作用低血糖，胃肠道反响，肝损害，胆汁淤积性黄疸，白细胞减少，再障，溶血性贫血，血小板减少，皮肤瘙痒，皮疹治口服降糖药治疗非磺脲类促泌剂作用机理●

刺激胰岛B细胞分泌胰岛素药物种类瑞格列奈，那格列奈副作用低血糖治口服降糖药治疗双胍类作用机理●促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖及糖的无氧酵解●

改善胰岛素敏感性●

延缓胃肠到对葡萄糖的吸收药物种类苯乙双胍，二甲双胍副作用该类药物对正常人无降糖作用，与磺脲类及胰岛素合用可增强降糖的效果。●胃肠道反响〔异味感、恶心、呕吐、厌食、腹泻〕较常见●偶有过敏反响〔皮肤红斑、荨麻疹〕●有肝肾功能不全、休克及心衰者可诱发乳酸性酸中毒治口服降糖药治疗葡萄糖苷酶抑制剂作用机理药物种类副作用竞争性抑制肠道内葡萄糖苷酶的活性，延缓葡萄糖的吸收。该类药物可与磺脲类、双呱类及胰岛素合用。阿卡波糖，曲格列波糖●

腹胀及肛门排气增多●偶有腹泻，腹痛治口服降糖药治疗胰岛素增敏剂——噻唑烷二酮作用机理药物种类副作用增强靶组织对胰岛素的敏感性罗格列酮，匹格列酮，〔曲格列酮〕水肿，稀释性贫血治胰岛素治疗适应症●●●●1型糖尿病糖尿病急性并发症合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌堵塞、脑血血管意外外科围手术期妊娠与分娩经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者继发性糖尿病营养不良相关性糖尿病●●●●治胰岛素治疗胰岛素种类与制剂动物胰岛素，人胰岛素〔基因重组〕作用时间〔h〕剂型给药途径开始最强持续给药时间速效静脉立即0.52餐前0.5h，每日皮下0.5～12～46～83～4次中效皮下3～48～1218～24同上,每日1～2次长效皮下3～414～2024～36餐前1h，每日1次注射部位贮存腹壁，上臂，大腿，臀部——4～8oC，防止冷冻与剧烈摇动治胰岛素的分类治种类品名商品名成分皮下注射作用持续时间短效正规胰岛素中性胰岛素，猪胰岛素5～7h(iv:0.5~1h)人正规胰岛素常规优泌林，诺和灵R4~8h门冬胰岛素诺和锐特充3~5h中效50－50混合胰岛素诺和灵50R，优泌林50/50人低精蛋白锌胰岛素50％，人正规胰岛素50％24h70－30混合胰岛素诺和灵30R，优泌林50/30人低精蛋白锌胰岛素70％，人正规胰岛素30％24h中性低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素18~28h人低精蛋白锌胰岛素中效胰岛素，诺和灵N，中效优泌林18~24h长效甘精胰岛素来得时24h精蛋白锌胰岛素长效胰岛素24~36h胰岛素治疗●根据血糖水平调整胰岛素剂量●不同时间的需要量不同：早晨＞晚上＞中午●每日注射2次的胰岛素分配：早晨2/3，晚上1/3●不同制剂的胰岛素可以联合使用使用原那么治治胰岛素治疗

动物胰岛素具有抗原性，可刺激机体产生胰岛素抗体引起胰岛素抵抗。通常发生于用药后1个月左右。

处理：

●增加胰岛素剂量

●加用糖皮质激素

●加用口服降糖药胰岛素抵抗胰岛素治疗副作用●低血糖——与剂量过大、运动过度、饮食失调有关低血糖反响：心悸、面色苍白、恶心、呕吐、大汗、颤抖、视物模糊、饥饿、软弱无力、四肢发冷等。严重者可出现行为异常、神志障碍，直至昏迷，甚至可发生死亡。病症的发生取决于血糖下降的速度和幅度。处理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或静脉推注50%GS40～100ml，必要时可重复。治●过敏反响：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道病症●少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊治胰岛素治疗副作用胰岛素治疗用胰岛素治疗的患者出现早晨空腹血糖升高，有以下3种可能的原因：●夜间胰岛素剂量缺乏——夜间血糖长时间升高处理：增加晚餐前的胰岛素剂量●“黎明现象〞——晚间血糖控制较好，凌晨以后逐渐升高原因：黎明时分皮质醇、生长激素等分泌增多处理：睡前加用中效胰岛素●Somogyi现象——先出现低血糖，继而发生反响性高血糖原因：夜间胰岛素剂量过大处理：减少晚餐前的胰岛素剂量治超重、肥胖患者(BMI>24kg/m2)饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类和格列奈类〔两者之一〕、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素非超重患者(BMI＜=24kg/m2)饮食、运动、控制体重＋以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类和格列奈类〔两者之一〕、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素一经诊断2型糖尿病血糖管理方案3个月后假设A1C>6.5%3个月后假设A1C>6.5%酮症酸中毒〔DKA)常见诱因●感染●胰岛素治疗不规那么●饮食不当●创伤●手术●妊娠与分娩●可有无诱因者。◆1型：具有发生DKA的倾向◆2型：较少发生急性并发症病理生理酮症酸中毒●酸中毒——脂肪分解↑→酮体生成↑〔酮体：乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮〕●严重失水——血糖↑、代谢产物排出↑、胃肠道病症●电解质平衡紊乱——酸中毒→K+外溢，肾小管排K+↑●携氧系统失常——酸中毒→氧离曲线右移→释氧↑2,3-DPG↓→氧离曲线左移→释氧↓●周围循环衰竭和肾功能障碍——失水、酸中毒→休克●中枢神经功能障碍——失水、休克、缺氧→大脑功能障碍急性并发症酮症酸中毒临床表现●多尿、口渴、多饮、乏力等病症加重；●逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味；●失水严重时，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，心率加快，血压下降；●晚期各种反射迟钝或消失，甚至昏迷。急性并发症酮症酸中毒●尿糖、尿酮强阳性，可有蛋白尿及管型尿●血糖多为16.7～33.3mmol/L，血酮升高●CO2CP↓，血pH＜7.35，BE负值↑●血K、Na、Cl↓，BUN、Cr↑，WBC↑实验室检查急性并发症诊断酮症酸中毒对昏迷、食水、休克、酸中毒的患者，尤其是有原因不明的意识障碍、呼气有烂苹果味、血压低而尿量不减少者，均应考虑酮症酸中毒的可能。结合实验室检查：尿糖、尿酮〔+〕血糖、血酮↑血pH、CO2CP↓急性并发症酮症酸中毒●

输液——最为重要，补液量按体重的10%估计

先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS。●

胰岛素治疗——小剂量

首次10～20Uiv，继而以0.1U/kg/h维持。●

纠正电解质及酸碱平衡失调——积极补K，慎重补碱

补碱指征：pH＜7.1，CO2CP＜10mmol/L●处理诱因和防治并发症

积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。●

加强护理治疗原那么急性并发症高渗性非酮症昏迷急性并发症常见诱因：◆感染、胃肠炎、胰腺炎◆应激◆严重肾病、透析治疗◆静脉高营养◆摄水过少◆药物〔糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂等〕发病机制：●

未明●无酮症的原因：胰岛素、高血糖、高渗→酮体生成↓非酮症高渗性昏迷急性并发症临床表现：◆以神经精神病症为主：嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲肢体震颤癫痫样抽搐〔多为局限性发作〕昏迷◆可有多尿、多饮，食欲减退◆主要见于老年人，好发年龄：50～70岁◆2/3发病前无糖尿病史非酮症高渗性昏迷急性并发症实验室检查：●尿糖强阳性●

血糖多为33.3～66.6mmol/L●

血酮正常或轻度升高●

血Na＞155mmol/L●

血清渗透压＞350mOsm/L●血BUN、Cr↑血清渗透压＝2〔血Na++K+〕mEq/L+血葡萄糖mmol/L+血BUNmg/L/2.8糖尿病的特殊情况妊娠糖尿病〔GDM〕和糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠：血糖水平波动较大，血糖较难控制。常需要使用胰岛素控制血糖。妊娠糖尿病：血糖波动相对较轻，血糖容易控制。常可通过严格的饮食方案和运动使血糖得到满意控制，仅局部患者需要使用胰岛素控制血糖所有妊娠妇女应在妊娠24～28周采取以下两种方法之一测定血糖：a〕一步法：75克OGTTb〕两步法：

50克OGTT1小时后血糖高于7.2mmol/L75克OGTT妊娠糖尿病的诊断标准OGTT75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dL）空腹5.395负荷后1小时10.0180负荷后2小时8.61552个以上时间点值高于上述标准可确定诊断方案妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施。已妊娠妇女在妊娠期间血糖强化控制的重要性高血糖可能对母婴带来的危险受孕前应进行如下准备：〔1〕开始口服叶酸〔2〕停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖〔3〕严格控制血糖，加强血糖监测。空腹血糖控制在〔70-100mg/dL〕，餐后血糖在〔90-140mg/dL〕范围，HbA1c控制在7.0%以下，如有可能尽量控制在6.0%以下〔4〕严格将血压控制在130/80mmHg以下。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂〔ACEI〕和血管紧张素II受体阻断剂〔ARB〕改为甲基多巴或钙通道阻滞剂〔5〕停用他汀类及贝特类调脂药物妊娠期间糖尿病的管理每日测定空腹和餐后血糖4～6次。血糖控制的目标：空腹或餐前血糖＜5.6mmol/L〔100mg/dL〕，餐后2小时血糖≤6.7mmol/L〔120mg/dL〕；HbA1c≤6.0%。分娩后糖尿病的管理〔1〕适时减少胰岛素的用量，防止低血糖。〔2〕妊娠糖尿病：可在分娩后停用胰岛素〔1型糖尿病除外〕，多数患者不需要口服降糖药。分娩后血糖正常者应在产后6周行75克OGTT，重新评估糖代谢情况并进行终身随访。糖尿病合并妊娠时的特殊问题高血压：应防止使用血管紧张素转换酶抑制剂〔ACEI〕、血管紧张素II受体阻断剂〔ARB〕、β受体阻滞剂和利尿剂。糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。在轻度的肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退；已出现肾功能不全的患者，妊娠可对局部患者的肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响。儿童和青少年糖尿病

1型糖尿病治疗方案及原那么⑴胰岛素治疗儿童1型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。⑵饮食治疗①方案饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要。②均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供给。应防止高糖高脂食物，多项选择择高纤维素食物，