临床助理医师考试辅导：过期妊娠

临床助理医师考试辅导：过期妊娠⑴头盆不称时，由于胎先露部对宫颈内口及子宫下段的刺激不强，简单发生过期妊娠。

⑵无脑儿畸胎不合并羊水过多时，由于胎儿无下丘脑，使垂体-肾上腺轴发育不良，由胎儿肾上腺皮质产生的肾上腺皮质激素及雌三醇的前身物质16α-羟基硫酸脱氢表雄酮削减及小而不规章的胎儿，缺乏以刺激宫颈内口及子宫下段引起宫缩，孕周可长达45周。

⑶缺乏胎盘硫酸酯酶，是一种罕见的伴性隐性遗传病，均见于怀男胎病例，胎儿胎盘单位无法将活性较弱的脱氢表雄酮转变为雌二醇及雌三醇，致使发生过期妊娠。若给孕妇注射硫酸脱氢表雄酮后，血浆雌激素值不见上升，即可确诊。

⑷内源性前列腺素和雌二醇分泌缺乏而孕酮水平增高。有认为过期妊娠系雌孕激素比例失调导致孕激素优势，抑制前列腺素和缩宫素，使子宫不收缩，延迟分娩发动。

2.病理生理

⑴胎盘：过期妊娠的胎盘有两种类型。一种是胎盘功能正常，胎盘外观和镜检均与妊娠足月胎盘相像，仅重量略有增加。另一种是胎盘功能减退，胎盘绒毛内血管床削减，间质纤维化增加，合体细胞小结增加，某些合体细胞小结断裂、脱落，绒毛外表消失缺损，缺损部位由纤维蛋白沉积填补并在纤维蛋白沉积外表消失钙化灶，绒毛上皮与血管基底膜增厚。另外有绒毛间血栓、胎盘梗死、绒毛四周纤维素或胎盘后血肿增加等胎盘老化现象，使物质交换与转运力量下降。有资料分析说明，过期妊娠胎盘中的25%～30%绒毛和血管正常，15%～20%仅有血管形成缺乏，但无缺血影响，另有40%消失血流灌注缺乏而导致缺血，供氧缺乏，使胎儿在临产后不能适应子宫收缩附加的缺氧而易发生意外。

⑵羊水：妊娠38周以后，羊水量开头削减，妊娠足月时的羊水量为1000ml，随着妊娠推延，羊水量越来越少。过期妊娠时，羊水量明显削减，可削减至300ml以下。

⑶胎儿：过期妊娠胎儿生长模式可能有以下几种：①正常生长：过期妊娠的胎盘功能正常，胎儿连续生长，体重增加成为巨大胎儿，颅骨钙化明显，不易变形，导致经阴道分娩困难，使新生儿病率相应增加。②成熟障碍：由于胎盘血流缺乏和缺氧及养分的供给缺乏，胎儿不易再连续生长发育。可分为3期：第Ⅰ期为过度成熟，表现为胎脂消逝，皮下脂肪削减，皮肤枯燥松弛多皱褶，头发浓密，指(趾)甲长，身体瘦长，容貌似“小老人”。第Ⅱ期为胎儿缺氧，肛门括约肌松弛，有胎粪排出，羊水及胎儿皮肤粪染，羊膜和脐带绿染，围生儿病率及围生儿死亡率。第Ⅲ期为胎儿全身因粪染历时较长广泛着色，指(趾)甲和皮肤呈黄色，脐带和胎膜呈黄绿色。此期胎儿已经受和渡过Ⅱ期危急阶段，其预后反较Ⅱ期好。③宫内发育缓慢小样儿可与过期妊娠并存，后者更增加胎儿的危急性。

临床表现

1.病症：过期妊娠时，对母儿影响较大。由于胎盘的病理转变致使胎儿窘迫或胎儿巨大造成难产，二者均使围生儿死亡率及新生儿窒息发生率增高。对母体又因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长，使手术产率明显增加。

2.诊断：应核实预产期。

⑴仔细核实末次月经；

⑵月经不规章者，依据早孕反响及胎动消失日期推算，或早孕期妇科检查子宫大小状况，综合分析推断；

⑶B超检查；

⑷临床检查子宫符合足月孕大小，孕妇体重不再增加，或稍减轻，宫颈成熟，羊水渐渐削减，均应考虑过期妊娠。

3.并发症：过期妊娠在分娩时，常由于羊水削减、胎儿较大，颅骨硬，可塑性差，易发生难产。对胎儿的影响，易消失胎盘老化、变性，直接影响胎儿氧和养分物的供应。严峻时可因缺氧，造成窒息而死亡。

⑴胎儿窘迫：过期妊娠的胎盘，由于渐渐退化，胎盘功能衰退，胎儿脐静脉血中氧的饱和量下降，因此供应胎儿的氧气和养分渐渐削减，同时胎儿越成熟，对缺氧的耐受力量越差，故当临产子宫收缩较强时，过期胎儿就简单发生窘迫，甚至在子宫内死亡。

⑵羊水量削减。

⑶分娩困难及损伤。

医技检查

应正确计算预产期并确定胎盘功能是否正常。

1.核实预产期：诊断过期妊娠之前必需精确核实预产期过期，若平常月经周期不准，推算的预产期不行靠，因此应留意：

⑴具体询问平常月经变异状况，有无服用避孕药等使排卵期推迟；

⑵依据孕前根底体温上升的排卵期推算预产期；

⑶夫妇两地分居，应依据性交日期推算；

⑷依据开头消失早孕反响时间(孕6周消失)加以估量；

⑸妊娠早期曾做妇科检查者，按当时子宫大小推算；

⑹用听筒经腹壁听到胎心时，孕周至少已18～20周；

⑺B型超声检查，早孕期测定妊娠囊直径，孕中期以后测定胎儿头臀长、双顶径、股骨长等，以及晚期依据羊水量的变化推算预产期；

⑻子宫符合孕足月大小，宫颈已成熟，羊水量渐削减，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。

2.推断胎盘功能

⑴胎动计数：由于每个胎儿的活动量各异，不同孕妇自我感觉的胎动数差异很大。一般认为12小时内胎动累计数不得少于10次，故12小时内少于10次或逐日下降超过50%。而又不能恢复，应视为胎盘功能不良，胎儿有缺氧存在。

⑵测定尿雌三醇与肌酐(E/C)比值：采纳单次尿测定E/C比值。E/C比值在正常状况下应大于15，若E/C比值<10说明胎盘功能减退。

⑶胎儿监护仪检测：无应激试验(NST)每周2次，NST有反响型提示胎儿无缺氧，NST无反响型需做宫缩应激试验(CST)，CST屡次反复消失胎心晚期减速者，提示胎儿有缺氧。

⑷超声监测：每周1～2次B型超声监测，观看胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸样运动及羊水量等。羊水暗区直径＜3cm，提示胎盘功能不全，＜2cm胎儿危急。彩色超声多普勒检查尚可通过测定胎儿脐血流来推断胎盘功能与胎儿安危。

⑸羊膜镜检查：观看羊水颜色，了解胎儿是否因缺氧而有胎粪排出。若已破膜可直接观看到羊水流出及其性状。

3.了解宫颈成熟度能对猜测引产是否胜利起重要作用，通常采纳Bishop宫颈成熟度评分法，得7～9分的引产胜利率约为80%，9分以上均胜利。

诊断依据

1.平常月经为每28天左右1次，妊娠到达或超过42周(294天)尚未分娩者。

2.平常月经不规章，末次月经日期记不清，或哺乳期受孕，可依据子宫大小、消失妊娠反响及胎动或首次听到胎心音的时间估量妊娠周数。

3.依据孕妇体重、宫底高度及腹围增长状况与同期正常妊娠作比拟。若增长过慢或停滞，可能有胎儿宫内生长缓慢；增长过速，则可能为巨大胎儿。

4.超声检查测胎儿双顶径、腹径、股骨长度、头围及腹围等推算胎儿体重。

5.胎儿-胎盘功能检查。胎盘功能缺乏可引起胎儿宫内生长缓慢，胎盘功能正常则胎儿正常或为巨大儿。

简单误诊的疾病

依据hPL测定、尿E3比值测定、B超检查、羊膜镜检查、NST、OCT试验等与正常妊娠鉴别。

治疗原则

1.产前处理：凡妊娠确已过期者，如有以下状况之一存在，应马上终止妊娠：

⑴宫颈已成熟；

⑵胎儿＞4000g；

⑶每12小时内胎动计数＜10或NST（-），CST为阳性或可疑时；

⑷羊水中有胎粪或羊水过少；

⑸有其他并发症如妊高征等；

⑹妊娠已达43周。终止妊娠的方法应依据宫颈是否成熟以及胎盘功能及胎儿状况而定。宫颈已成熟者可采纳人工破膜，破膜时羊水多而清楚，可在严密监护下经阴道分娩，宫颈未成熟者可先静脉滴注催产素引产。如胎盘功能不良或胎儿有危急者，则不管宫颈是否成熟均应直接行剖宫产。

2.产时处理：虽然有时胎儿有足够的储藏力，足以保证产前监护试验正常，但临产后宫缩应激力的显着增加，可能超过此储藏力而导致胎儿宫内窘迫，甚至死亡。此外，过期妊娠羊水削减，产程中脐带受压的时机增加，以及过期妊娠时羊水中胎粪消失和巨大胎儿可能性增加，均是造成产时胎儿死亡的缘由，故临产后应严密观看产程进展和胎心音变化，有条件时采纳分娩监护仪长期监护。如发觉胎心率特别，产程进展缓慢，或羊水混有胎粪时，应即行剖宫产。

3.治愈标准：分娩完毕。

预防

1.正确计算预产期：孕妇自身要明确末次月经的日期；月经不规章的孕妇，可依据早孕反响及胎动消失日期