SAMMPRIS研究总结课件

StentingversusAggressiveMedicalTherapyforIntracranialArterialStenosis（SAMMPRIS）颅内动脉狭窄支架术与积极内科治疗的比较研究生读书活动NEnglJMed2011;365:993-1003SAMMPRIS研究总结概述迄今首个前瞻性比较药物治疗和支架成形术疗效的研究Inpatientswithintracranialarterialstenosis,aggressivemedicalmanagementwassuperiortoPTASwiththeuseoftheWingspanstentsystem,bothbecausetheriskofearlystrokeafterPTASwashighandbecausetheriskofstrokewithaggressivemedicaltherapyalonewaslowerthanexpected.对颅内动脉狭窄患者，积极药物治疗比用Wingspan支架系统的PTAS优越。2011年4月5日，试验的不可靠数据和安全监测平台建议停止入组而结束。Surprised！SAMMPRIS研究总结背景颅内动脉粥样硬化狭窄是卒中的一个重要原因。即使使用阿司匹林及对血管危险因素进行标准管理，近期发生TIA或卒中且有严重狭窄（70-90%）的患者责任血管支配范围卒中再发风险特别高(接近23%/年)。8,10因此这类患者急需替代治疗。高危患者的治疗有两个措施：积极药物治疗（联合抗血小板治疗及加强危险因素管理）及经皮血管成形术及支架植入术(PTAS)。过去数十年，美国及其他国家颅内PTAS的临床应用越来越多。11-19自动膨胀的Wingspan支架(BostonScientific)式FDA唯一批准用于颅内动脉粥样硬化性狭窄。PTAS：PercutaneoustransluminalangioplastyandstentingWingspan—Gateway：Thewingspan(orjustspan)ofanairplaneorabird,isthedistancefromonewingtiptotheotherwingtip.颅内支架系统和球囊扩张m管成彤系统。2005年通过美国FDA认证,用于治疗症状性颅内动脉狭窄（治疗50-90%颅内动脉狭窄所致的TIA或卒中）的镍钛合金自膨胀式支架,2007年在中国获得批准正式应用。SAMMPRIS研究总结背景越来越多由经皮血管成形术及支架植入术（PTAS）治疗来预防卒中再发。然而，当时尚无随机试验比较了PTAS与内科治疗的优劣。2008年11月开始了本随机试验来比较上述两种方法处理颅内动脉狭窄高危患者的优劣SAMMPRIS研究总结SAMMPRIS研究是迄今首个前瞻性、随机、由NINDS牵头、纳入发病30天内的非致残性缺血性卒中患者且存在颅内大动脉严重狭窄70-99%，随机接受积极药物治疗或联合Wingspan支架置入术，其中积极药物治疗组包括氯吡格雷和ASA治疗90天、降压、降脂、控制血糖以及生活方式的改变，美国共50家中心参与研究

SAMMPRIS研究总结方法入选条件：发病30天内的非致残性缺血性卒中患者DSA证实主要颅内血管有血管直径70~99%的狭窄

所有患者都签署知情同意书。没有DSA诊断的患者需同意行DSA检查。SAMMPRIS研究总结积极内科治疗内科管理在两组中是一致的，包括阿司匹林325mg/d，入组后服用75mg/d氯吡格雷90天管理主要危险因素（收缩压升高及LDL-c水平升高），次要危险因素（DM、非HDL-c升高、吸烟、超重、运动不足）生活方式管理项目。关于主要危险因素，收缩压目标值140mmHg（DM患者<130mmHg），LDL-c<70mg/L(1.81mmol/L)。我们为受试者提供阿司匹林、氯吡格雷、各类抗高血压药、瑞舒伐他汀、生活方式管理项目。SAMMPRIS研究总结PTAS经委员会挑选的具有经验的神经介入医生，最多者最近完成了20例颅内支架置入或血管成形术。患者随机分组后需经历3天的检查。PTAS前5天没有服用氯吡格雷75mg/d的患者需在PTAS前6~24小时内服用600mg负荷剂量的氯吡格雷。全麻，GatewayPTA球囊导管和Wingspan支架系统（BostonScientificCorporation生产）。SAMMPRIS研究总结统计与分析主要终点事件：入组后30天内卒中、死亡、随访过程中因责任病灶行血管重建术（如PTAS组或药物组放置支架的患者出现症状性再狭窄需行血管成形术）、入组后30天以后至随访结束时间内责任血管支配范围的梗死。次要终点事件：任何死亡或卒中、心肌梗死、脑出血试验停止条件：主要终点事件出现后第90天死亡、3年随访结束、试验停止（最后入组患者随访满1年）。SAMMPRIS研究总结统计与统计分析随访过程中，患者接受神经科医生的检查并管理危险因素。若怀疑卒中，需完成头颅MRI或CT。第二位不知道治疗分配的医师评估如下每位患者：持续TIA（持续超过1月）或小卒中（与入组时比较NIHSS评分增加<4分）。首诊医师与第二位医师的评估需送往中央裁决。在入组后第4天、第30天、每4个月评估一次。SAMMPRIS研究总结随访及结果评估计量数据用：两样本t检验；分数：chi-squaretest人口学基线资料（表1）：两组间无统计学差异，同质性较好危险因素基线资料（表2）：两组间SBP有统计学差异。SAMMPRIS研究总结结果451名患者进行随机分配，227人分配到积极药物治疗组，224人分配到PTAS组。224人中15人(6.7%)未放置支架（4人未放置，7人放入病灶前失败，4人只完成血管成形术）。积极药物治疗组9人(4.0%)随访中发生TIA后行PTAS。SAMMPRIS研究总结校正后，积极药物治疗能降低约15%风险率预期中积极药物治疗组2年内主要终点事件率为24.7%。预计每组入选382名患者，80%力量显示PTAS组能减少35%主要终点事件的发生积极药物治疗组与PTAS组有5%交叉率，2%失访率。双侧log-ranktest，I型错误0.05.SAMMPRIS研究总结讨论与设想相反的是，对有颅内狭窄的高危患者，积极药物治疗较用Wing-span的PTAS好。围手术期卒中发生率较预期高，而药物组较预期低。PTAS组30天内卒中或死亡发生率(14.7%)比报道的WingspanI期临床试验及两个登记数据(ratesrangingfrom4.4%to9.6%)高。高发生率不代表手术者经验不足，因为大多数参加登记的也参加了本试验，而且手术者根据他们的经验所颁发的证书。另外，围手术期卒中并没随入组时间延长而减少，在入组多的点与入组少的无明显差异。SAMMPRIS研究总结讨论与登记时比围手术期卒中率高的原因：1.所有患者都有70-99%狭窄，最近有症状；而登记时入组的是50-99%狭窄患者，且症状发生在入组前30天以前。最近的症状可能提示不稳定斑块，因此可能增加支架放置时的远处栓塞（颅外颈内动脉支架置入术所提到的）；2.评估事件的严格方案（神经内科医师评估终点事件，有校正过程，有定点监测随访），能发现登记时为发现的较轻的卒中。SAMMPRIS研究总结讨论WASID研究

(华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄研究)表明阿司匹林和华法林疗效相当，但华法林存在显著的出血和死亡不良事件。即使大剂量阿司匹林治疗，症状性ICAS患者2年卒中复发风险仍高达20%。基于WASID研究提示低LDL-c及收缩压可减少卒中风险——本试验卒中降风险低的速度及幅度而惊讶！可能由于阿司匹林及氯吡格雷联合减少了卒中早期风险——来源于一TCD研究，入组最近有症状的颅内动脉狭窄患者，提示阿司匹林联合氯吡格雷较单用阿司匹林减少同侧的远处栓塞。生活方式管理项目的结果在随访结束后才能得知，但对减小药物组入组后30天内卒中风险可能最用不大。WASID：随机、双盲、多中心对照研究，纳入569例症状性ICAS50-99%的患者，随机给予阿司匹林或华法林，平均随访1.8年SAMMPRIS研究总结讨论主要终点事件的差别由于早期事件（30天内）终点事件发生率高，而30天后主要终点事件发生率在两组中相似。少于一半患者随访超过1年。继续随访结果可能对远期疗效有决定性意义。单纯药物治疗的患者，随着狭窄的进展在将来可能因远处栓塞后低灌注导致卒中。而放置了支架的患者，PTAS6月内再狭窄率25%-30%,也可能导致再发卒中。SAMMPRIS研究总结讨论入组前30天前出现症状或颅内动脉狭窄度50-69%的患者被本试验排除，因为当接受标准药物治疗后卒中风险相对较低（1年内最多3-9%），因此难以从PTAS获益。这些患者接受积极药物治疗后卒中风险可能更低。本试验并不评估单纯血管成形或其他器械（如气囊支架）这些未被临床认可来治疗颅内狭窄的治疗方式。随人这些器械可能会从wingspan系统获益（如单纯运送和调度支架后的剩余狭窄），这些方式不与药物治疗相比较。本试验最近结果表明药物治疗比使用wingspan系统的PTAS更优越，后者与围手术期卒中或死亡的高风险相关。虽然并非积极药物治疗的所有步骤都能在临床上使用，但必需的部分应当被采纳，包括前90天内应使用氯吡格雷与阿司匹林联合，并遵从国际指南降压、降LDL-c至达标。SAMMPRIS研究总结百家争鸣——手术时机指南中提到颅内动脉狭窄手术时机应在发病2周以后SAMMPIS中平均手术时间为卒中/TIA后10-12天，支架手术时机与手术安全性的关系尚待阐明。SAMMPRIS研究总结百家争鸣——患者选择临床工作中有大量的患者虽然狭窄程度符合手术指征，但因血管解剖条件不佳而无法手术。SAMMPRIS未采用类似CREST试验中血管解剖7条排除标准，有待分析是否增加支架组的卒中风险。SAMMPRIS作者未阐明是否所有患者适合行颅内支架。对含操作性治疗的临床试验，入组对象不能同时满足两组治疗的治疗条件者应予排除，以免引入偏倚。期待SAMMPRIS作者关于支架组15例未完成手术的原因与并发症的亚组分析。SAMMPRIS研究总结百家争鸣——手术者症状性动脉粥样硬化颅内动脉狭窄中国专家共识（将发表）：PTAS的推荐意见1.对sICAS患者颅内动脉支架术的临床疗效应进一步研究；2.颅内动脉支架术应在有条件的单位，由经验丰富的术者选择性地进行。SAMMPRIS中术者平均3-4例的手术经验，与手术并发症的关系有待其他研究结果进行综合分析。SAMMPRIS研究总结百家争鸣——随访时间及其他药物组令SAMMPRIS作者都“惊讶”的疗效需进一步试验加以证实，以弥补其例数少与随访时间短的缺陷。SAMMPRIS在支架组患者中使用了未证实的600mg氯吡格雷负荷量，有待分析是否增加支架组的出血风险。SAMMPRIS研究总结百家争鸣ThenewstandardforperformanceofintracranialangioplastyandstentplacementafterStentingversusAggressiveMedicalTherapyforIntracranialArterialStenosis(SAMMPRIS)Trial.2011.11PTAS围手术期卒中或死亡率阈值应降低至4%才能比积极药物治疗获益。但目前世界水平尚未能做到。目前PTAS围手术期卒中及死亡率4.6-5%Wei-JianJiang,M.D.,Ph.D.People’sLiberationArmySecondArtilleryCorpsGeneralHospitalSAMMPRIS研究总结百家争鸣Critiqueof"Stentingversusaggressivemedicaltherapyforintr