高血压发病机制

一．原发性高血压的病因和发病机制（.03.07）（一）病因1.遗传和基因因素高血压病有明显的遗传倾向，据预计人群中最少20％～40％的血压变异是遗传决定的。流行病学研究提示高血压发病有明显的家族聚集性。双亲无高血压、一方有高血压或双亲都有高血压，其儿女高血压发生几率分别为3％、28％和46％。单卵双生的同胞血压一致性较双卵双生同胞更为明显。某些研究表明，高血压病患者存在着遗传缺点，例如，有高血压病家族史的正常血压者较之无家族史的正常血压者，血细胞游离钙和血小板聚集率明显增高，且部分年轻儿女室间隔和左心室后壁增厚，左心室重量指数增加。此种遗传缺点正是有关基因研究的根据。高血压病被认为是一种多基因疾病，这些基因的突变、缺失、重排和体现水平的差别，亦即多个"微效基因"的联合缺点可能是造成高血压的基础。那些已知或可能参加高血压发病过程的基因称为高血压病的候选基因，据推测可能有5～8种。2.环境因素高血压可能是遗传易感性和环境因素互相影响的成果。环境因素很早就起了作用，胎儿营养不良造成出生时体重偏低，此种低体重婴儿后来发生高血压的几率增加，即使产后增加喂养亦不能变化其8岁时的血压水平，提示已经出现持久性的疾病标记。膳食中高盐和中度以上饮酒是国际上业已拟定的与高血压发病亲密有关的危险因素。膳食中钠盐摄人量与人群医学教育网收集整顿血压水平和高血压病患病率亲密有关。每天为满足人体生理平衡仅需摄入0.59氯化钠。国人食盐量每天北方约为12～189，南方约7~89，高于西方国家。每人每日食盐平均摄人量增加29，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg.我国膳食钙摄人量低于中位数人群中，膳食钠／钾比值亦与血压呈明显正有关。我国膳食普遍低钙，低于原则供应量800mg／d，最低人群仅300mg／d.饮食

过量摄入钙和钠，容易引发血压升高，而镁、锌、铜、钾等元素若摄入局限性，也易引发血压升高。中国营养学会1991年公布的研究成果表明，高钙、高钠饮食可能升压。美国明尼苏达大学的路易斯·托拜恩专家研究发现，钙和钠是通过使血管硬化和收缩血管作用加强而升压的。如钙大量摄入，血钙含量增加时，可刺激血管收缩；钙还可增加肾素、儿茶酚胺的释放，并与交感神经及神经介质的代谢有关。许多资料表明，镁、钾、铜、锌等元素之因此含有降压的作用，是由于：血镁含量增加时，可对血管平滑肌起扩张作用和对神经节起阻断作用，从而引发外周血管的舒张，使血压下降，同时镁还能拮抗钙对血管平滑肌的作用；锌的降压作用，则体现在锌参加多个酶的核酸及蛋白质的合成，通过克制血管紧张素Ⅱ转换酶的活性来达成降压作用；铜的降压作用重要是由于铜是机体里氧化-还原体系中极为有效的催化剂；缺铜可引发高胆固醇血症和结缔组织代谢酶活性的变化，从而引发动脉硬化；钾的降压作用重要是由于钾盐有增进胆固醇的排泄，增加血管弹力，改善心肌收缩能力等作用［14］。食盐摄入量与高血压病的发生呈正有关，高钠摄入可使血压升高、而低钠可降压，高钠是中国人群高血压病发病的重要危险因素，但变化钠盐摄入并不能影响全部病人的血压水平；低钾、低钙、低镁、吸烟、过量饮酒可能是血压升高的危险因素［15］。3.精神因素

紧张、愤怒、惊恐、心理冲突等社会、心理因素的不良刺激可引发强烈、重复、长时间的紧张及情绪激动和精神创伤，A型性格全部的进取心、竞争意识及时间急迫感的特点等等上述不良的情绪因素使大脑的控制功效失调，造成下丘脑、脑垂体等皮层下血管舒缩中枢功效紊乱，造成交感神经系统过分兴奋，促使肾上腺素、血管紧张素等分泌增多，心肌收缩增强，心输出量增加，全身小动脉痉挛，周边血管阻力增强，引发血压升高［16］。不良情绪造成大脑皮质功效障碍，兴奋与克制过程失调，从而不能对皮层下中枢进行正常控制，当皮层下缩血管中枢形成优势灶时，就会引发全身小动脉痉挛，外周血管阻力增加，从而使血压升高。细小动脉长时间痉挛造成肾脏缺血，肾素分泌增多，肾脏可作用于肝脏产生的血管紧张素原水解为血管紧张素Ⅰ，血管紧张素Ⅰ经肺循环，在转化酶的作用下形成血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ使周边小动脉更进一步痉挛，使血压升高。同时，血管紧张素Ⅱ又刺激肾上腺皮质，使醛固酮分泌增加，加重了钠水潴留，血容量增加，使血压升高更巩固。另外，大脑皮质功效失调还能够引发交感神经兴奋，使肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素增多，前者增加心输出量，后者增进小动脉痉挛，两者均能增进血压增高［17］。4.体重因素

国内外流行病学研究表明,约60%的肥胖者合并患有原发性高血压,肥胖使患高血压的危险性增加2～6倍。体重每增加10kg,收缩压升高2～3mmHg,舒张压升高1～3mmHg。在控制了其它危险因素后,体重指数（bodymassindex,BMI.2g/m2）BMI每增加一种单位，高血压发病的相对危险增加约10%,BMI≥24者,其发病率为BMI<24者的2～3倍［18］。5.避孕药

服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服药时间长短有关。35岁以上妇女容易出现血压升高，口服避孕药引发的高血压普通为轻度，并且能够逆转，在终止服药后3～6个月血压可恢复正常。

6.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是睡眠呼吸疾病中最为常见的一种，以睡眠中上气道阻塞、频繁出现呼吸不畅和呼吸中断为特性。慢性间歇低氧可通过影响中枢神经系统某些基因的转录来调控中枢神经系统交感活性，交感神经活性增强在OSAS患者高血压发病机制中起重要作用。化学反射是交感神经兴奋性的一种重要调节器，OSAS患者外周化学反射敏感性异常增强，是OSAS患者高血压形成的潜在机制。OSAS患者对压力反射调节能力减低，压力反射异常参加了高血压的形成［19］。研究证明，OSAS是一种可引发血压升高的因素，它可引发一过性血压升高，长久可造成持续性高血压，并增加心脑血管疾病的发生率［20］。7.吸烟

吸烟可造成高血压,并减少降压药品的疗效，当高血压与吸烟并存时,成为心血管疾病的重要危险因素,使其患病急剧升高［21］。吸烟引发原发性高血压发生发展是由于正常肺泡巨噬细胞在烟的刺激下可释放中性白细胞趋化因子。将噬中性白细胞吸引到肺部，肺功效下降，进而损伤右心，右心供血的右冠状动脉亦受吸烟影响则可能造成高血压［22］。8.行为及血型

有研究表明A型行为对高血压的发生发展有一定的影响，并对病人的预后可能产生不利作用，这可能是由于A型行为者竞争意识强、好胜心强及时间急迫感（慌忙症），引发体内交感神经兴奋，血浆中去甲肾上腺素升高，血管收缩，血压升高。并且，A型行为患者易发生恼火、激动和不耐烦等不良情绪，可增进血管壁的损伤，使高血压进一步恶化［23］。黄氏［24］认为A型行为极易造成交感神经兴奋,造成体内儿茶酚胺、皮质醇、肾上腺素的浓度增高,从而易患冠心病、高血压、高脂血症、脑动脉硬化等。艾氏［25］研究认为高血压病患者较正常人内向、情绪易波动，并且高血压病患者焦虑和抑郁情绪明显高于正常人。罗氏［26］认为AB血型人群高血压患病率明显高于其它3型，其因素认为高血压病与遗传有关系，人类血型是遵照孟德基定律遗传的，ABO血型遗传基因定位于9号染色体上，AB血型者血清中无抗A、抗B凝集素，并且AB血型者性格较其它三型更易紧张，另首先，AB血型易发生高血压可能与血液流变学有关。但是王氏［27］经研究认为男女高血压者以A型血多，男性O型血者发病率低。周氏［28］经研究发现A血型人群的高血压患病率明显高于其它三型，提示有血型易感性。（二）发病机制1.交感神经活性亢进在高血压的形成和维持过程中交感神经活性亢进起了极其重要的作用。长久处在应激状态如从事驾驶员、飞行员、医师、会计师等职业者高血压患病率明显增高；高血压患者经l～2周休息，血压大多可减少。原发性高血压患者中约40％循环中儿茶酚胺水平升高，肌肉交感神经冲动增强，血管对去甲肾上腺素反映性增加，心率加紧。长久的精神紧张、焦虑、压抑等所致的重复的应激状态以及对应激的反映增强，使大脑皮质下神经中枢功效紊乱，交感神经和副交感神经之间的平衡失调，交感神经兴奋性增加，其末梢释放儿茶酚胺增多，从而引发小动脉和静脉收缩，心输出量增加，还可变化正常的肾脏一容量关系，使血压升高。2.肾素一血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）体内存在两种RAAS，即循环RAAS和局部RAAS.素由肾小球旁细胞分泌，可激活肝脏产生的血管紧张素原而生成血管紧张素Ⅰ，在肺血管内皮细胞中血管紧张素Ⅰ被血管紧张素转换酶（ACE）转变为血管紧张素，AT-Ⅱ在氨基肽酶作用下转变为活性较弱的血管紧张素Ⅲ，并进而被水解为无活性的片段。AT-Ⅱ是循环RAAS的最重要成分，通过强有力的直接受缩小动脉或通过刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮而扩大血容量，或通过增进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺，均可明显升高血压。另外，体内其它激素如糖皮质激素、生长激素、雌激素等升高血压的途径亦与RAAS有关。局部RAAS存在于心脏、脑、肾上腺皮质以及血管壁，特别大动脉之中。除了肾素的来源仍有争论外，其它成分如血管紧张素原、ACE、AT-Ⅱ等均可在局部合成、分泌。血管壁局部AT-Ⅱ激活平滑肌受体，刺激血管收缩以及增进交感神经末梢释放儿茶酚胺，从而使血压升高。3.肾脏潴留过多钠盐肾脏是机体调节钠盐的最重要器官，要引发高血压，肾脏须潴留过多的钠盐。从与肾脏有关的发病机制角度看，高血压亦可分辨为肾素依赖型和水钠依赖型两大类。前者的典型例子为急进型恶性高血压和肾血管性高血压，血压较高，血浆肾素活性（PRA）水平高，全身血管处在广泛收缩状态；后者在高血压中更为常见，不仅在各型肾实质性疾病所致的高血压中甚多见，且也在原发性高血压者中占相称比例。根据盐负荷后诱发高血压的状况，高血压人群可分为盐敏和盐耐两类。摄人钠盐后平均动脉压明显上升者称为盐敏性高血压。业已证明，许多途径可诱导肾脏潴留过量摄人的钠盐，使体液容量增大，而个体对钠盐的敏感性存在明显差别，由此可解释过多的钠盐仅使一部分人产生升压反映。4.血管重建血管重建既是高血压所致的病理变化，又是高血压维持和加剧的构造基础。血管壁含有感受和整合急慢性刺激并作出反映的能力，其构造处在持续的变化状态。高血压伴发的血管重建涉及血管壁增厚、血管壁腔比增加、小动脉稀少以及血管功效异常。血管壁增厚的因素一是内膜下间隙与中层的细胞总体积以及细胞外基质的增加，二是血管总体积不变但构成成分重新排布造成血管内外径缩小。高血压血管重建涉及上述这两个过程。血压因素、血管活性物质和生长因子以及遗传因素共同参加了高血压血管重建过程。5.内皮细胞功效受损血管管腔的表面均覆盖着内皮组织，其细胞总数几乎和肝相称，可看作人体内最大的脏器之一。内皮细胞不仅是一种屏障构造，并且含有调节血管舒缩功效、血流稳定性和血管重建的重要作用。血压升高使血管壁剪切力和应力增加，去甲肾上腺素和AT-Ⅱ等血管活性物质增多，均可明显损害血管内皮及其功效。内皮受损后细胞变性、增大，内皮细胞的间隙开放使血管通透性增加，血流中大分子物质如LDL、胰岛素以及多个细胞生长因子可进入血管壁；NO与前列环素（PGI2）释放减少，而含有强力缩血管作用的内皮素和血栓素（TXA2）释放增加，造成血管舒张削弱和收缩增强；粘附分子的体现增多造成白细胞、血小板在血管壁粘附、聚集和释放，单核细胞穿入内皮下层；白细胞粘附在血管壁后使血流从层流变为涡流；白细胞的激活则可释放多个细胞因子如氧自由基、白介素、TNF-a（肿瘤坏死因子）等；另外，内皮的抗血栓形成能力亦明显削弱。这些变化继发于血压升高，系高血压的必然成果，但又增进了动脉粥样硬化的发生和发展。白细胞的粘附和迁移可为动脉粥样硬化的最早期病理变化。因此，内皮功效障碍可能是高血压造成靶器官损害及其合并症的重要因素。6.胰岛素抵抗高血压病患者中约半数存在胰岛素抵抗现象。胰岛素抵抗指的是机体组织的靶细胞对胰岛素作用的敏感性和（或）反映性减少的一种病理生理反映。其成果是胰岛素在增进葡萄糖摄取和运用方面的作用明显受损一定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计水平，造成代偿性胰岛素分泌增加，发生继发性高胰岛素血症（高胰岛素原或其分子片段血症），可使电解质代谢发生障碍，通过Na+-K+交换和Na+-K+ATP酶激活，细胞内钠增加，并可使APⅡ刺激醛固酮产生和作用加强，造成钠滞留；还使血管对体内升压物质反映增强，血中儿茶酚胺水平增加，血管张力增高。高胰岛素血症可影响跨膜阳离子转运，使细胞内钙升高，加强缩血管作用，并增加内皮素释放，减少扩血管的前列腺素合成，从而影响血管舒张功效。上述这些变化均能促使血压升高，诱发动脉粥样硬化病变。7.血清C反映蛋白

有学者认为炎症反映可能参加了EH的发生发展。高浓度CRP可上调血管紧张素受体的体现，增强血浆纤溶酶原激活物克制剂-1的生成，激活血管平滑肌释放炎症因子，使血管对内皮依赖性舒血管物质的反映性削弱，一氧化氮生成减少，造成血管阻力增加，血管收缩，从而使血压升高［29］。8.E-选择素基因A561C（SI28R）多态性

有研究成果阐明了E－选择素A561c（s128R）基因多态性与EH易患性有亲密的关系，并且c等位基因患EH的风险是A等位基因的2.51倍，提示c等位基因可能是EH的危险因素之一［30］。9.血清中性激素水平

有研究提示男性高血压病的发病因素是由于雌激素水平减少，不能足够拮抗孕激素的不良影响，造成血管舒缩功效障碍，血压增高，在绝经后的女性患者孕激素致高血压病的作用在体内占优势。因此，性激素比例的测定比单一指标的测定对高血压病的诊疗更含有价值。其比例失衡是性激素影响高血压病发病的核心所在［31］。10.不对称二甲基精氨酸同型半胱氨酸

有实验表明高血压的收缩压不仅与ADMA并且还与Hcy水平呈正有关，从临床上证明了ADMA在高血压的发生和发展过程中起到了重要作用，另外还提示了Hcy也参加了高血压的发生和发展［32］。高Hcy血症时，Hcy不仅可通过氧自由基、超氧化物或H2O2；增加NO降解，并且克制NOS的活性，直接致NO生成减少，引发内皮依赖性血管舒张功效失调，扩血管物质减少，使外周血管阻力增加；Hcy增高可致平滑肌细胞增生：血管平滑肌细胞增殖首先使血管内皮胶原积蓄增加；另首先使正常血管的微纤维缺失或聚集紊乱，血管壁增厚，血管构造破坏，血管重构，从而引发体循环血管阻力增加；Hcy增高可致血小板功效的紊乱；Hcy增高可致脂质代谢紊乱：动脉内皮损伤，Hey可增进脂质沉积于动脉壁，泡沫细胞增加，还可变化动脉壁糖蛋白分子纤维化构造，增进斑块钙化，并且，动脉硬化可造成肾动脉硬化和肾功效受损，从而血压升高，又可使Hcy增加，形成恶性循环［33］。11.血清游离脂肪酸

有研究表明原发性高血压患者存在空腹血游离脂肪酸构成变化，体现为PUFA（血清游离多不饱和脂肪酸）水平减少和P／S（饱和脂肪酸）比值减少；这种变化提示α-亚麻酸向DHA的（22：6n3）生物转化缺点与n－3△6去饱和酶活性减少有关；这种变化与舒张压水平的升高独立有关［34］。12.血清瘦素浓度

瘦素是ob基因产生并由脂肪细胞分泌的一种由167个氨基酸构成的蛋白质，它的重要生理功效是调节脂肪的沉积。流行病学调查显示，肥胖与高血压的发病率关系亲密，而瘦素与肥胖亲密有关。有研究发现，血清瘦素浓度与收缩压及舒张压呈明显正有关，这提示血清瘦素与原发性高血压间有一定的联系［35］。13.血管紧张素Ⅱ

AngⅡ是体内最强的缩血管剂，它可使全身微动脉和静脉收缩，可使肾上腺皮质释放醛固酮，对肾小管重吸取Na＋起增进作用，AngⅡ能直接受缩血管，可能是直接作用于肾小管而增进Na＋和H2O的重吸取，引发肾小管潴留，且能直接作用于肾小球而克制肾素的分泌，从而使血压升高［36］。14．神经内分泌因素普通认为，细动脉的交感神经纤维兴奋性增强是本病发病的重要神经因素。但是，交感神经节后纤维有两类：①缩血管纤维，递质为神经肽Y（neuropeptideY，NPY）及去甲肾上腺素；②扩血管纤维，递质为降钙素基因有关肽（calcitoningenerelatedpeptide，CGRP）及P物质。这两种纤维功效失衡，即前者功效强于后者时，才引发血压升高。近年来，中枢神经递质和神经肽，以及多个调节肽与高血压的关系已成为十分活跃的研究领域。据报道，CGRP可能克制大鼠下丘脑去甲肾上腺素的释放，在外周它可能克制肾上腺神经受刺激时去甲肾上腺素的释放。有报道，从哺乳动物心脏和脑中分离出利钠肽（A、B及C型），启示了人体内有一种利钠肽家族。近来在局部肾素－血管紧张素系统（RAS）的研究获得了新进展。将小鼠肾素基因（Ren-2基因）经微注射装置注入大鼠卵细胞，形成了转基因大鼠种系TGR（mREN2）27，这种动物血压极高。用Northern印迹杂交法证明，Ren-2转基因体现在肾上腺、血管、胃肠及脑，并可体现于胸腺、生殖系统和肾。由于其体现于血管壁，可能使血管的血管紧张素形成增加，从而发生高血压和血管SMC肥大。二．不同部位脑出血的临床体现

1.壳核—内囊出血：出现两眼向出血灶同侧凝视的三偏症，即偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲。主侧半球病变常伴有失语，辅侧半球病变多出现体现障碍。2.丘脑出血：常出现在病灶对侧的偏身感觉障碍与深感觉障碍，出血常涉及中脑，发生一系列眼球症状，俩眼同向运动不能或俩眼向上运动受限而处在向下视，犹如“落日”状，瞳孔变小或不等大，对光反射迟钝或消失。血肿若压迫第三脑室移位可累及丘脑下部出现高热，脉搏增快及血压增高，预后不良。3.脑叶出血：也称为皮质下白质出血，可发生于任何脑叶。除体现头痛，呕吐外，不同脑叶的出血，临床体现不同。如额叶出血可出现精神症状，如烦躁不安，疑虑，对侧偏瘫，运动性失语等;顶叶出血则出现对侧感觉障碍；额叶可出现感觉性失语，精神症状；枕叶出血则以偏盲最为常见。脑叶出血普通症状均略轻些，预后相对较好。4.脑桥出血：普通为忽然起病的深昏迷而无任何预感或头痛，可在数小时内死亡。双侧锥体束征和去脑强直常见。早起体现病灶侧面瘫，对侧肢体瘫痪，称为交叉性瘫痪。脑桥出血俩眼向