肌筋膜疼痛综合征的治疗进展

肌筋膜疼痛综合征的治疗进展肌筋膜疼痛综合征(myofascialpainsyndrome，MPS)是一种常见的引发急性或慢性疼痛的疾病，几乎每个人在一生中都会经历一次或多次。MPS被描述为累及局部肌肉并包含一处或多处扳机点(triggerpoints)的急性或慢性非特异性疼痛，一处或多处扳机点的存在是诊疗MPS的必要原则之一。扳机点被描述为在骨骼肌纤维中可触及的紧张索条上高度局限且易激惹的位点，可见于全身各处肌肉，涉及面部、颈部、腰背部等。有关MPS疼痛的形成机制仍存在争议，其中被广泛接受的是Simons等提出的“整合假说理论”，此假说将引发MPS临床特点的局部肌筋膜因素、生物力学和中枢神经系统因素相整合；同时还融合了早前的理论机制，涉及突触异常去极化理论、乙酰胆碱异常释放、乙酰胆碱酯酶功效异常、乙酰胆碱受体异常活动、能量危机理论、肌梭功效异常以及运动终板假说。另外，人体生物力学的异常应力以及肌肉的重复超负荷也是常见的病因学因素。尽管现在仍缺少对于MPS诊疗以及发病机制的统一认识，但临床上已有了许多对于MPS的治疗办法。MPS的传统康复治疗办法涉及肌肉松弛剂、热疗、针灸以及按摩等，这些治疗办法在近年有某些发展与改善。然而不同医疗人员与医疗机构所开展的治疗办法仍存在很大的差别，没有统一的规范，同时也缺少循证医学的证据。本篇综述对于MPS最新的治疗办法进行归纳，特别重视对于前沿治疗的研究与证据的整顿。本文未涉及针灸、推拿及按摩疗法有关的内容。1药品治疗临床上已有多个药品被用于MPS的治疗。有关MPS的病理生理学基础有多个有关的理论与假说，与之相对应的作用靶点药品也有许多个类。现在惯用于MPS治疗的药品涉及肌松药、苯二氮革类药品、非甾体类抗炎药、抗抑郁药以及外用镇痛药品等。1.1肌松药替扎尼定(tizanidine)属于α2-肾上腺素受体激动剂，被应用于多个疼痛综合征的治疗中，近年来作为一种新型的治疗腰背慢性肌筋膜疼痛的药品逐步被临床应用，同样也应用于MPS疼痛的治疗。Manfredini等的临床实验支持替扎尼定的应用，它能够明显减少MPS患者的疼痛，并改善其睡眠质量。环苯扎林(cyclobenzaprine)是一种肌肉松弛剂，惯用于缓和急性骨骼肌肉疾病中出现的骨骼肌痉挛及其伴发疼痛。现在缺少高质量的临床随机对照实验来证明环苯扎林的治疗效果。1.2苯二氮革类药品氯硝西泮(clonazepam)是一种苯二氮革衍生物，含有抗痉挛、肌肉松弛和抗焦虑的作用，是一种治疗MPS的传统药品。Desai等的临床实验成果显示，氯硝西泮对于MPS的疼痛缓和是明显的，但同时应注意氯硝西泮的副作用，如抑郁和肝损害。阿普唑仑(alprazolam)和地西泮(diazepam)均属于强效苯二氮革类药品。Manfredini等的综述评价涉及阿普唑仑在内的多个肌肉松弛类药品对于MPS的治疗效果，结论是阿普唑仑或地西泮与布洛芬合用的效果优于安慰剂阴性对照组。1.3非甾体类抗炎药阿司匹林、对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药(NSAIDs)都含有不同程度的止痛、抗炎、解热以及抗血小板的效果。NSAIDs是用来治疗不同种类的神经骨骼肌肉症状和疼痛的惯用药品。Turturro等的临床随机对照实验显示，布洛芬和环苯扎林对MPS的治疗效果没有明显性差别。Singer等的临床随机对照实验显示，布洛芬与地西泮合用对于面部MPS的疼痛缓和效果明显，但布洛芬单独应用时没有明显改善。Businco等的临床对照实验评价双氯芬酸口服以及外用对MPS有关的颞-下颌关节功效障碍的患者含有缓和疼痛的效果。现在仍缺少充足的证据评价单独运用双氯芬酸对于MPS的疗效。现在缺少评价乙酰水杨酸、对乙酰氨基酚、萘普生和西乐葆等常见抗炎药品对于MPS治疗效果的临床实验证据。1.4抗抑郁药阿米替林(amitriptyline)是一种三环类抗抑郁药，被应用于多个疼痛综合征的治疗中。去甲替林(nortriptyline)是第二代三环类抗抑郁药，与阿米替林相比副作用反映更少。Desai等的临床实验显示，阿米替林对于减少MPS疼痛有明显效果。除了少量个案报道外，现在缺少足够的证据证明去甲替林对于MPS治疗的效果。其它抗抑郁药品，涉及吗氛贝胺(moclobemide)等单胺氧化酶克制剂、氟西汀(fluoxetine)和西酞普兰(citalopram)等选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取克制剂以及度洛西汀(duloxetine)、文拉法辛(venlafaxine)和米那普仑(milnacipran)等5-HT和去甲肾上腺素再摄取克制剂，都在临床上被应用于慢性疼痛的治疗，但尚无足够的证据证明其对于MPS的疗效。1.5外用镇痛药品Affaitati等的临床实验成果显示，使用利多卡因贴片的患者，疼痛、心情与生活质量较之安慰剂对照组有明显改善。但Lin等的研究显示，5%利多卡因贴片对于MPS患者的疼痛缓和与活动恢复效果与安慰剂组无明显性差别。水杨酸甲酯贴片常被用作治疗肌肉酸痛，为含有深加热作用的外用敷药。薄荷醇是一种含有局麻作用的有机化合物，同时也是K-类鸦片物质受体激动剂。Higashi等的临床随机对照实验显示，水杨酸甲酯和薄荷醇贴片对于肌肉拉伤可明显缓和疼痛。需要更多的临床实验来证明其对于MPS患者的治疗效果。Hsieh等的临床随机对照实验显示，双氯芬酸贴片对于MPS患者在疼痛、活动度和功效障碍评分上与安慰剂组存在明显性差别。硫秋水仙甙是一种肌肉松弛剂，同时含有抗炎、止痛的效果，通过竞争性拮抗y-氨基丁酸(GABA)A受体和克制甘氨酸受体发挥药理作用。Ketenci等的单盲临床随机对照实验显示，硫秋水仙甙油膏对急性颈椎MPS患者的疼痛和活动度都有明显改善。1.6其它镇痛药品托烷司琼(tropisetron)是一种外周和中枢的高选择性5-HT3受体克制剂，重要用来治疗化疗引发的恶心、呕吐，还含有缓和肌肉-骨骼痛疼痛的效果。现在诸多观点认为，托烷司琼除含有镇痛效果外，还含有消炎作用，能够克制疼痛感受器P物质以及其它神经递质的释放。Muller等的临床实验显示，托烷司琼对于MPS的镇痛效果比丙胺卡因局部注射持续时间更长。这提示托烷司琼可能会在MPS治疗中含有潜力，有待进一步研究。舒马曲坦(sumatriptan)是一种高选择性5-HT受体激动剂，可能作用于MPS病理生理过程中。Dao等的临床随机对照实验评价舒马曲坦对于颞肌MPS的疗效，成果显示其含有明显缓和疼痛效果。现在舒马曲坦治疗MPS的研究仍不充足。左旋色氨酸(L-tryptophan)是一种人体的必须氨基酸，被用来作为涉及疼痛在内的多个疾病的替代治疗。Stockstill等的临床随机实验显示，其对疼痛没有明显的缓和作用。氯胺酮(ketamine)含有镇静和止痛的作用，临床上也被用于慢性疼痛的治疗。Castrillon等的临床随机实验评价其对于MPS的疼痛无明显缓和作用。现在仍缺少足够的证据支持这些药品应用于MPS的治疗效果。曲马多(tramadol)、二氢可待因(dihydrocodeine)以及美金胺(Memantine，一种谷氨酸能N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂)常被用作治疗多个疼痛症状，但是没有有关文献报道其对于MPS治疗的效果。加巴喷丁(gabapentin)是一种常见的抗惊厥药品，同时也被广泛应用于神经性疼痛的治疗中。普瑞巴林(pregabalin)被证明对于纤维肌痛的治疗含有明显效果。噻加宾(tiagabine)是一种选择性GABA再摄取克制剂，可应用于疼痛伴焦虑的患者。没有足够的临床证据支持这些药品对MPS的治疗效果。2物理因子疗法电刺激疗法等典型物理因子疗法已长久应用于临床实践中，同时冲击波治疗、激光治疗等新的治疗办法也在不停被应用于临床。这些物理因子疗法普通含有无创、经济的优点，并且安全性更高，副作用少，特别合用于不乐意接受注射或其它有创治疗的患者。2.1电刺激电刺激治疗有不同类型，数年来临床上始终应用于对疼痛的治疗。经皮神经电刺激(TENS)是一种典型电刺激疗法，被广泛应用于多个疼痛的治疗中。Milton等的临床实验证明，其对于MPS含有明显的治疗效果。电抽搐肌内刺激(electricaltwitchobtainingintramuscularstimulation，ETOIMS)是一种新发展的电刺激技术，通过一支单极肌电图电极针，刺激深部的运动终板，引发一次肌肉抽搐反映。这种技术是对针灸及干针疗法(dryneedle，DN)的改善。Chu等有关ETOIMS对MPS疗效的研究仅提供了有关ETOIMS对于难治性慢性MPS疼痛疗效的Ⅳ级临床证据。需要更多设计严谨的临床研究来评价ETOIMS对于MPS的治疗效果。2.2超声波与体外冲击波超声波是声波的一种，其机理是运用压电品体将电能转化为机械振动能，通过其热能和机械作用，增强局部组织的代谢循环，增进肌筋膜组织再生、延伸，从而达成缓和局部疼痛和治疗的效果。Ay等的临床随机对照实验研究单独运用超声治疗与超声药品透入疗法联合双氯芬酸的效果比较，成果发现两者治疗效果都比阴性对照（伪装超声治疗）明显提高。这为超声波治疗提供了Ⅰ级的临床证据。热能超声波治疗是一种传统超声波治疗的改善方案，有报道显示其含有松弛MPS部位软组织的效果。近年来，体外冲击波治疗(extraeorporealshockwavetherapy,ESWT)逐步被应用于肌肉一骨骼系统疾病中。冲击波是一种脉冲声波，含有高压强性、瞬时性和宽频性的特点。与超声波不同，其频率涵盖可闻和不可闻声波，能以声能的形式穿越低声阻抗的介质，碰到高声阻抗介质时则转变为机械能，释放于高声阻抗介质。由于其独特的特性，冲击波在穿越人体组织时，其能量不易被浅表组织吸取，可直接达成人体深部组织。Jeon等的临床实验评价体外冲击波对于MPS的疼痛缓和与活动度恢复效果与注射和经皮电刺激没有明显性差别。2.3其它物理因子激光治疗始终被应用于MPS软组织的治疗，但其止痛效果和起效机制仍不清晰，现在对其机制的有关理论涉及“闸门理论(GateTheory)”和微循环系统刺激学说。Dundar等的临床随机对照实验显示，激光治疗对于MPS的治疗效果不明显；但Tullberg等的实验成果显示，激光治疗对于MPS疼痛缓和含有明显效果。有关激光治疗的效果仍存在争议，有待进一步研究证明。有关MPS磁疗法的研究并不充足，现有文献的实验设计仅能提供Ⅱ级和Ⅳ级临床证据。基于NaturalStandardData-base的综述对于MPS磁疗的推荐为C级（科学证据局限性或者含有争议。有文献报道，脉冲射频作用于神经组织治疗难治性疼痛，相较于持续高频电流含有神经损伤小的优点。仅有个案报道显示脉冲式高频电流治疗不同类型局灶神经病变有不错的效果，但缺少有关其治疗MPS疼痛的研究。总而言之，不管是传统的物理治疗办法还是新发展的物理治疗（例如冲击波、激光治疗)对于MPS的治疗都占有一席之地。但物理治疗办法可能更适合作为MPS治疗的辅助手段。3毒素类药品注射肉毒毒素(BTX)是一种神经毒素，能够克制神经肌肉接头处乙酰胆碱神经递质的释放，从而克制骨骼肌收缩。因含有镇痛和肌肉松弛的作用，BTX被运用于某些疼痛的治疗。BTX含有A-G多个免疫分型。基于其肌松特性，BTX-A被用于治疗涉及肌肉强直、颈部肌张力障碍以及眼睑痉挛等肌肉疾病。BTX-A可能通过放松受累的肌肉组织，使MPS或慢性肌痉挛痛的有关受累神经得到解压，并且利于患者进行肌肉恢复锻炼。另外，神经毒素可能通过缓和肌张力，阻断皮肤和深层组织的外周感觉神经纤维的信号传人，克制神经病变性疼痛。有关BTX注射对于MPS治疗的效果，Jerosch等的研究证明其有明显疗效；Braker等研究显示其对MPS无明显效果。许多研究也表达，对于患者的选择、注射技术、不同肌肉推荐剂量以及长久的经济因素仍需进一步的研究。4节段性神经肌肉疗法扳机点的周边伤害性敏化可造成中枢敏化和脊髓节段性敏感(spinalsegmentalsensitization，SSS)，从而在受累的肌肉节段内引发继发性扳机点，进一步引发MPS疼痛的慢性化。SSS是脊髓一种过分活动的易化状态，Fischer发展了一套治疗SSS有关状态的治疗方案，称为节段性神经肌肉疗法(SegmentalNeu-romyotherapy，SNMT)，通过使受累脊髓节段脱敏和消除外周敏感致痛源的技术来减轻和消除中枢敏化，从而明显缓和患者疼痛。SNMT在诊疗SSS节段水平后进行注射治疗，其中1%利多卡因椎旁阻滞能够立刻使SSS脱敏，同时通过针刺和浸润棘上韧带或棘间韧带、注射前阻滞使需要针刺浸润的疼痛敏感区麻痹、针刺和浸润扳机点及肌紧张带，以及注射后受累节段的物理治疗，达成疼痛长久缓和的效果。5结论现在对于许多新开展的治疗办法仍缺少足够的研究和证据支持其应用。缺少证据的因素与MPS本身的复杂性和临