根管治疗期间可能出现的问题及处置方法

根管治疗期间炎症反映的防治诊疗间炎症反映又称根管治疗期间的急症（EIAE）或约诊间痛，是慢性根尖周炎（俗称死髓牙）治疗的常见并发症，特别是无窦道型（涉及多根牙有窦道）最容易发生，国内外报道发生率为23.3%-50.9%，也是长久困扰口腔医生的一大难题。采用逐步去腐消毒法作根管治疗，使这一问题得到基本解决，通过近千例观察，现在已将发生率控制在5%下列，且反映程度较轻，介绍以下，供同仁参考。一、逐步去腐消毒法办法环节：

首诊：①常规开髓，窝洞滴3%双氧水少量；②根据根管粗细选择不同型号扩大针寻找根管，伸入根管约2/3，并做适宜扩大；③用双氧水清洗1-2遍；④隔湿，用棉捻吸干根管内液体；⑤用棉捻蘸FC至饱和，再用棉球压至半干（压1-2下），置入根管上段，多根牙可将露出部分盖在另一根管口或髓室即可，不需多条棉捻；⑥暂封窝洞（1-48小时后复诊，封药时间短FC可多些）。

复诊：取出棉捻，常规清理根尖部分，并根据状况扩大、清洗、干燥根管；封药选用刺激性小的氢氧化钙、木榴油、CP等药。

再复诊：普通能够完毕治疗。

注意事项：①棉捻不能太湿；②根管中液体应吸干③棉捻不能塞太紧；④封药要严密，残根等固位不好的可用锌丁暂封；⑤根尖孔粗大者慎用。

二、诊疗间炎症反映的类型

1.细菌性:最多见，重要为死髓牙治疗操作不当所致。

2.化学性:常见于封砷性失活剂及FC不当所致。

3.创伤性:多见于扩根超出或侧穿、也可见于充填体过高。

个别病例可能两种反映兼有。FC引发的反映或过敏，特点为面部肿胀明显，而疼痛不严重。

（详见?实用牙髓病诊疗学?）

三、诊疗间炎症反映的治疗：

1.根据炎症反映程度决定与否开放；

2.调合；

3.药品治疗：硝基米唑类药加抗生素口服3天，地塞米松3片分3次口服，仅给1天药即可。普通反映用口服，伴畏冷发热可酌情选用静滴。

四、讨论

死髓牙根管中存在牙髓炎症坏死后形成的腐败物质，成为细菌（绝大多数是厌氧菌）生长繁殖的培养基。在根管清理扩大时，若按照教条的扩大办法一次终究，势必将有细菌的腐质推出根尖孔，造成根尖周急性炎症。有的医生会感到：越认真扩发生的炎症越重，有的没有超出根尖孔也会发生，摄片测量根管长度也解决不了问题，这是为什么？这是由于根管解剖复杂，根尖处侧支根管较多，许多根管的根尖孔不在根尖而在根侧，根管扩大及冲洗产生的压力，都有可能将腐质挤出，那怕是一点点，都会引发急性炎症。固然，根管中腐质成分不同及患者机体免疫力不同，反映的程度不一，症状轻重也有差别。

逐步去腐消毒法是将根管分为三等份，近根管口2/3可视为安全区（见图），能够放心扩，而近根尖1/3则应视为危险区，犹如有地雷，不能随便进入。在第一次清腐只能清、扩2/3，清洗（主张棉捻荡洗，不主张注射器冲洗）并吸干后，封入少量FC，运用其较强的杀菌消毒作用及蒸发、渗入的功效，将尚未清理的腐质中的细菌杀灭；即使未杀灭也可破坏其毒素，使细菌没有杀伤力，犹如断了四肢的人没有战斗力，因而第二次扩根就相对安全。固然，器械还是不能超出根尖孔，否则，就有发生创伤性炎症反映的可能。

在扩根前滴双氧水在窝洞，使部分双氧水随扩大针进入根管，与腐质结合产愤怒泡，既会将腐质随气泡溢出，又有一定的杀菌作用，能够起到一定的辅助作用。

地塞米松为肾上腺皮质激素，又称糖皮质激素。含有抗炎症、抗过敏、抗毒素等作用，对防止和治疗诊疗间炎症反映都有较好的效果。根据本人观察，用药后2-3小时内即可止痛，疼痛严重者可加服芬必得1片。本药对高血压、恶性肿瘤及结核病患者忌用，但若病情需要服一两次问题也不大。至于防止用药，如能纯熟掌握逐步去腐消毒法，则不需要每个患者都使用，仅用于死髓牙因故需要一次完毕扩根及根充者。根管治疗封FC/CP的区别根管治疗封药什么状况下封FC,什么状况下封CP!？封FC：FC消毒力强，刺激性也强，感染根管能够封FC，解决前是死髓的用fc或者碘酒牙髓感染已处在晚期，可能已经向尖周扩散的用FC感染发生牙髓坏疽的根管封FC伴有尖周炎症的感染根管（急性炎症期慎用）FC非年轻恒牙的感染根管等用FC疼痛重的封FC

封CP：非根管感染能够封CP由FC造成的化学性根尖周炎也可封CP有对FC过敏者，能够封CP解决前是活髓的封cp根管渗出较多，可CP和碘仿粉同时使用对于FC过敏者，根管渗出较多者用CP牙髓感染处在早期，尚未向根尖周扩散用CP年轻恒牙的感染根管用CP隐裂牙不能封FC,封CP

根管髓腔渗血的常见解决办法

即日局麻开髓，开放减压，放一疏松的CP小棉球，嘱患者1--2日复诊。复诊时再封失活剂。理由是：认为髓腔渗血太多，要减压，直接封药会使患者更痛！我的口腔启蒙老师是80年代初上海第二医学院毕业的，她教我的临床经验就是这样的。认识：1：我认为开髓减压好，可开髓后有活力值牙髓暴露在口腔中，首先，患者不敢触碰改患牙，复诊时主诉的疼痛不会，吃饭时不小心饭粒一不小心碰到牙齿，人就跳起来，仿佛睡觉时时始终想把口张开，不敢对合2：暴露开放在口腔环境中，容易再污染根管，增加后续治疗的麻烦3：增加患者就诊次数与时间----------------------------诸多人始终问我，为什么不在趁局麻下拔髓一下拔掉呢？我认为因素由以下：a.有诸多的医生对拔单根粗大牙髓没问题。碰到细小的二根管，三根管的拔髓就头大，总拔不干净b。必须承认根管的数目，弯曲度变异很大，有时是比较难拔的，涉及我！C：基层医生还是习惯用失活剂，这和经济，环境，收费及个人手法操作纯熟度等多个因素有关，不可能每个人都去三甲医院进修，一口气吃成胖子。-------------我的改良革新之处诸多人一见到渗血，就立刻用注射用的肾上腺素小棉球去压迫。当年，我也曾这样，可效果不好。压了几分钟，牙髓创面是不出血了。可当你要做下一步解决的时候，又开始出血了，头都搞大掉。{说下肾上腺素的止血原理，重要是通过药品去收缩微小血管而产生临时的止血作用。一旦药品量与作用时间过掉，微小血管重新舒张到原来的状况，就不止血了！}有无更加好的办法呢？我的办法是，开髓后先让髓腔开放几分钟，将髓腔内的“积血”放掉。几分钟后仍有渗血涌出时，用最普通的FC(甲醛甲酚)。沾满FC的小棉球轻轻压迫在开髓孔上2--5分钟，渗血就会减少甚至不再有，效果明显！我的理由是：运用FC惯用于坏疽或有严重感染根管的消毒,又可用于解决干髓治疗时的根髓断面。消毒固定牙髓，对牙髓创面起一种药品“烧灼”，（此烧灼，患者无痛），形成一种创面覆盖，不再出血。我是受数年前已裁减之干髓术“FC洗浴”启发。用了效果较好。通过FC棉球压迫止血2--5分钟后，便能够做下一步的操作。如封失活剂。没有渗血的干扰！HYPERLINK根管治疗的最佳办法及环节

HYPERLINKHYPERLINKHYPERLINK龋病引发牙神经牙根发炎示意图牙髓病的治疗.HYPERLINK根管治疗术是医生用根管治疗专用的器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，避免根尖周病变的发生或增进根尖周病的愈合。完善的根管治疗才干确保治愈患牙，达成尽量保存患牙行使嚼咀功效HYPERLINKHYPERLINKHYPERLINK精确测量根管长度（精确到0.1毫米以内）HYPERLINKHYPERLINK彻底去除腐坏物质，严格消毒至无菌（预备清洗干净，彻底消毒好）HYPERLINKHYPERLINK完整严密充填根管（拍片检查根管充填精确到0.1毫米以内）HYPERLINK一.治疗前的准备:通过全方面询问病史,临床检查和拍摄X光片,结合患者的主观症状、身心状态,拟定治疗方案.充足进行医患交流并具体统计。HYPERLINK二.X光片：规定拍摄术前片、主尖片、根充完毕片共三张牙片。HYPERLINK三.无痛技术和无菌技术:治疗全过程均强调无痛技术和无菌技术,以消除患者的痛苦和恐惧,避免交叉感染。HYPERLINK四.根管治疗环节：HYPERLINK1.牙体预备:涉及去净龋坏组织、调改咬合、隐裂牙结扎或临时冠修复HYPERLINK2.开髓：规定揭全髓室顶,使器械无阻力直线进入根管,并尽量少破坏牙体硬组织。HYPERLINK3.拟定根管口的位置.HYPERLINKHYPERLINK4.拔髓：坏死牙髓逐步进一步拔除,非坏死牙髓一次拔除。HYPERLINK5.拟定工作长度。HYPERLINK6.根管预备:规定达成根管系统的彻底清理,形成沿原根管走向,有一定锥度,止于根尖基点的形态.推荐使用倒敝法技术。HYPERLINK7.冲洗:润滑和冲洗贯穿于根管预备的全过程。规定无压力冲洗。HYPERLINK8.根管内用药:推荐使用氢氧化钙,封药时间为1—2周。HYPERLINK9.根管充填:规定根充物充填严密,距x线片的根尖0.5—2.0mm。HYPERLINK五.完毕牙体修复:X线片显示根管充填完好,行临时或永久牙体修复,视患牙状况建议行全冠或桩冠修复。HYPERLINK六.术后回访：回访周期可为3个月、六个月、1年、2年或更长。HYPERLINK七.疗效评价原则：HYPERLINK(一)成功:HYPERLINK1.自觉症状:无不适,咀嚼功效正常,对治疗成果、过程、患牙功效、外形满意。HYPERLINK2.X片:牙周膜间隙正常或轻度增厚,原有根尖病变缩小或消失;根尖未发育完全者,术后3—6个月逐步形成;根管三维充填,根充物距根尖0.5—2.0mm。HYPERLINK3.临床检查:无叩痛、无窦道或窦道在治疗后1—2周内闭合。HYPERLINK(二).失败:上述任一项不符合者HYPERLINK根管治疗必须掌握HYPERLINK上颌中切牙：切端到根尖的长度约为22.5mm，冠根比例1：1.2524%有侧支根管。上颌侧切牙：平均长度22mm冠根比例1：1.4726%有侧支根管。上颌尖牙：平均长度26.5mm冠根比例1：1.8230%有侧支根管。上颌第一前磨牙：87%为双根管另首先为单根管另有2.4%为三根管。49.5%有侧支根管平均长度20.6mm.冠根比例1：1.51。上颌第二前磨牙：单根管为75%，侧支根管发生率为59.5%平均长度21.5mm。冠根比例1：1.86。上颌第一磨牙：2个颊根1个腭根少数有两个近颊根管、平均长度20.8mm、双颊根较腭根短2-3mm。冠根比例1：1.71。上颌第二磨牙：多为三根管、平均长度为20.2mm冠根比为1：1.80。下颌切牙：平均长度20.5mm.冠根比例1：1.34。20%有侧支根管。下颌侧切牙：平均长度为21mm。冠根比例为1：1.32。下颌尖牙：平均长度为25.5mm、冠根比例为1：1.48、30%有侧支冠根。下颌第一前磨牙：25%有双根管，平均长度为21.6mm。冠根比例为1：1.79，侧支根管发生率为44.3%下颌第二前磨牙：平均长度为22.3mm.冠根比例为1：1.83。下颌第一磨牙：普通有3个根管、近中两个，远中一种。平均长度为21mm.冠根比例为1：1.72。侧支根管发生率为30%左右。下颌第二磨牙：10%会融合成C型牙根和根管，平均长度19.8mm。冠根比例为1：1.86。HYPERLINK三种药品治疗根管治疗期间急症的临床疗效观察HYPERLINK【摘要】目的观察比较氢氧化钙、抗生素制剂和樟脑酚用于治疗根管治疗期间急症(endodonticinterappointmentemergencies,IAE)的临床疗效。办法选择根管治疗期间发生急症的患者120例随机分为A、B、C三组：分别用氢氧化钙、抗生素制剂、樟脑酚做根管内封药，对其疗效进行比较。成果A、B、C三组有效率分别为95％，92.5％，75％。A、B与C组，P<0.05，A与B组，P>0.05。结论氢氧化钙和抗生素制剂根管内封药能有效治疗根管治疗期间发生的急症。

【核心词】氢氧化钙；抗生素；樟脑酚；根管治疗期间的急症

根管治疗期间的急症(endodonticinterappointmentemergencies，IAE)是指根管治疗期间的急性炎性反映，重要体现为疼痛和肿胀。本文探讨氢氧化钙、抗生素制剂和樟脑酚用于治疗根

管治疗期间急症的疗效，并对治疗效果进行比较，以供临床参考。

1资料与办法

1.1病例选择选择2月至2月间因患牙髓炎和根尖周炎拟行根管治疗的病例，接常规根管治疗办法，封甲醛甲酚后出现疼痛、肿胀需急诊解决的病例120例，120颗患牙，男65例，女55例，年纪18~60岁，全身无系统性疾病，1周内未始用过抗生素。采用随机办法将病例分为A、B、C三组，每组40例。

1.2材料氢氧化钙糊剂（粉和蒸馏水分装，使用时调和）；抗生素制剂配方为：罗红霉素0.15g，甲硝唑0.2g，地塞米松0.75mg，研成粉末与蒸馏水调制备用；樟脑酚（CP）；丁香油酚（CO)。

1.3办法治疗前均检查患牙的临床症状（疼痛、放射痛等）和体征（牙位、牙龈肿胀、窦道、叩痛等)、摄X线片，理解根管、根尖周状况。对在根管治疗期间产生IAE的患牙去除原封药，用3％双氧水和生理盐水交替重复冲洗，用CO棉球开放引流3d后，再次根管冲洗、干燥，A组根管内封氢氧化钙糊剂棉捻，B组封抗生素制剂棉捻，C封CP棉捻，一周后复诊，对于临床检查达成根管充填时机的患者，即行根管充填术。对封药后仍出现疼痛，肿胀者，重新开放引流，再封药，若持续封药3次，仍有疼痛肿胀者视为失败。

1.4疗效评价原则成功：自觉无疼痛及咬合痛，无叩痛，肿胀消失，无窦道，根管内无分泌物；显效：自觉疼痛明显减轻有轻微咬合痛，有轻微叩痛，肿胀消失，无窦道，根管内无分泌物：无效：疼痛无明显减轻或有加重，有咬合痛，叩痛明显，牙龈仍有肿胀或有窦道，根管内有分泌物。

1.5统计学办法三组率的比较采用χ2检查。

2成果

HYPERLINK3讨论

IAE发生的因素较复杂，普通认为药品、根管冲洗液、细菌内毒素以及器械刺激尖周组织引发的组织反映是IAE发生的重要因素［1］。微生物学研究表明IAE是多个细菌引发的混合感染，以厌氧菌及专性厌氧菌的混合感染最常见。治疗IAE应选择现有消毒作用又对根尖周组织的刺激性小的药品。樟脑酚有镇痛、杀菌作用，比醛类药品刺激性小，但其消毒作用较弱且含有一定的细胞毒性作用，去除药品作用后细胞的回复度很低［2］，细胞毒性是不可逆的，不符合抱负消毒剂的条件。

抗生素制剂由罗红霉素、甲硝唑和地塞米松构成，罗红霉素含有广谱抗菌作用，甲硝唑有克制厌氧菌的作用，虽有轻微细胞毒性，但毒性可逆［2］。地塞米松为糖皮质激素，含有抗炎，抗过敏和抗毒素作用，能减轻物理和化学刺激，缓和疼痛，同时可减少尖周组织水肿渗出，达成抗炎镇痛效果，三者配合使用品有良好的协同作用，但它的配制与保存不方便，各成分的剂量也有待研究。

近年来，氢氧化钙在牙髓和根尖周病治疗中得以广泛应用，它含有高效的抗厌氧菌作用，并能灭活内毒素，特别对某些在IAE中起着重要作用的放线菌、变形链球菌、牙龈类杆菌等含有高效快速的抗菌效能［3］。这一特性，对治疗IAE含有十分明显的优势。氢氧化钙溶解速度慢，缓慢释放，有持续消毒效果，其组织相容性好，不致敏，对根尖周组织无明显的刺激和损害，且含有收敛性，对根管有渗出者含有良好效果；氢氧化钙的抗菌机制重要是其置于根管中可提高局部的pH值，细菌在碱性环境中失去活力。它还可使蛋白质变性水解，酶灭活和DNA损伤，从而造成细菌死亡［4］。一定浓度的氢氧化钙能够提高碱性磷酸酶的活性，从而诱导硬组织形成，使用氢氧化钙封药后再做根充则根尖孔的封闭性增强［5］。

本研究采用下同药品进行根管内封药，抗生素制剂组的近期疗效与氢氢化钙组无明显差别，而CP组则需多次换药后才干根充，对于那些持续多次封CP后，症状仍无明显好转的难治性病例，改用氢氧化钙糊剂治疗后，症状很快消失。阐明氢氧化钙是治疗IAE的有效药品。

根管治疗期间炎症反映的防治

诊疗间炎症反映又称根管治疗期间的急症（EIAE）或约诊间痛，是慢性根尖周炎（俗称死髓牙）治疗的常见并发症，特别是无窦道型（涉及多根牙有窦道）最容易发生，国内外报道发生率为23.3%-50.9%，也是长久困扰口腔医生的一大难题。采用逐步去腐消毒法作根管治疗，使这一问题得到基本解决，通过近千例观察，现在已将发生率控制在5%下列，且反映程度较轻，介绍以下，供同仁参考。

一、逐步去腐消毒法办法环节：

首诊：①常规开髓，窝洞滴3%双氧水少量；②根据根管粗细选择不同型号扩大针寻找根管，伸入根管约2/3，并做适宜扩大；③用双氧水清洗1-2遍；④隔湿，用棉捻吸干根管内液体；⑤用棉捻蘸FC至饱和，再用棉球压至半干（压1-2下），置入根管上段，多根牙可将露出部分盖在另一根管口或髓室即可，不需多条棉捻；⑥暂封窝洞（1-48小时后复诊，封药时间短FC可多些）。

复诊：取出棉捻，常规清理根尖部分，并根据状况扩大、清洗、干燥根管；封药选用刺激性小的氢氧化钙、木榴油、CP等药。

再复诊：普通能够完毕治疗。

注意事项：①棉捻不能太湿；②根管中液体应吸干③棉捻不能塞太紧；④封药要严密，残根等固位不好的可用锌丁暂封；⑤根尖孔粗大者慎用。

二、诊疗间炎症反映的类型

1.细菌性:最多见，重要为死髓牙治疗操作不当所致。

2.化学性:常见于封砷性失活剂及FC不当所致。

3.创伤性:多见于扩根超出或侧穿、也可见于充填体过高。

个别病例可能两种反映兼有。FC引发的反映或过敏，特点为面部肿胀明显，而疼痛不严重。

（详见?实用牙髓病诊疗学?）

三、诊疗间炎症反映的治疗：

1.根据炎症反映程度决定与否开放；

2.调合；

3.药品治疗：硝基米唑类药加抗