妇科常用诊疗技术

第二节妇科常用诊疗技术穿刺术1（一）后穹隆穿刺术后穹隆穿刺术是妇产科常用的简便、快捷的辅助诊断方法之一。根据直肠子宫陷凹是盆腔最低部位，以及阴道后穹隆顶端贴近直肠子宫陷凹的解剖特点，盆、腹腔内脏器破裂出血、渗出液或漏出液等最易积聚于此处。用穿刺针经阴道后穹隆刺入盆腔，直接抽取盆腔内积聚的液体进行相应检查，可协助临床诊断和治疗。【目的】怀疑有腹腔内出血时，如输卵管妊娠流产或破裂等1怀疑盆腔内有积液、积脓时，若为盆腔脓肿，可行穿刺引流及注入广谱抗生素治疗2B型超声引导下行卵巢子宫内膜异位囊肿或输卵管妊娠部位注药治疗3B型超声引导下经后穹隆穿刺取卵，用于各种助孕技术4【禁忌证】盆腔严重粘连，较大肿块占据直肠子宫陷凹部位并凸向直肠者1疑有肠管和子宫后壁粘连者2临床已高度怀疑恶性肿瘤者3异位妊娠准备采用非手术治疗者4（一）用物准备弯盘1个，窥阴器1个，卵圆钳1把，宫颈钳1把，18号穿刺针1～2个，10ml无菌注射器1个，无菌试管1个、弯盘1个，无菌孔巾1块，无菌纱布、棉签、棉球、消毒液若干。【操作前准备】（二）操作者准备

着装整洁、无长指甲、洗手，戴帽子、口罩。（三）患者准备1、了解患者需求；2、向患者讲解实施后穹隆穿刺术的目的及方法，打消患者顾虑以取得合作；3、评估患者病情、自理能力及合作程度；4、指导患者或委托代理人在告知书上签字。5、操作一般在处置室进行，患者排空膀胱，取膀胱截石位，清洁外阴。阴道检查了解子宫及附件情况，放置阴道窥器，用0.2%聚维酮碘溶液消毒病人排空膀胱，取膀胱截石位，用0.5%聚维酮碘溶液消毒外阴，铺无菌洞巾用宫颈钳夹持宫颈后唇并向前提拉，充分暴露阴道后穹隆，再次消毒选择阴道后穹隆中央或稍偏病侧作为穿刺部位抽吸完毕，拔出穿刺针，观察穿刺点有无活动性出血43251【操作步骤】后穹隆穿刺术前应认真评估病人健康状况，做好抢救准备1术中应严密观察并记录病人生命体征，重视病人的主诉2穿刺时一定要注意进针方向和深度，避免伤及直肠和子宫3若抽出血液，应观察血液是否在短时间内凝集4术后注意观察阴道流血，嘱半卧位休息，保持外阴清洁5【注意事项】协助诊断腹腔积液性质1鉴别贴近腹壁的肿物性质2穿刺放出部分腹水，暂时缓解呼吸困难症状，使腹壁松软便于行盆腔检查3注入抗癌药物进行腹腔化疗4气腹造影时，穿刺注入二氧化碳后再行X线摄片，盆腔器官显影清晰5【目的】（二）经腹壁腹腔穿刺【禁忌证】疑有腹腔内器官严重粘连，特别是晚期卵巢癌有盆腹腔广泛转移致肠梗阻者1疑为巨大卵巢囊肿者2【物品准备】

无菌腹腔穿刺包1个（内有洞巾1块、腰椎穿刺针或长穿刺针1个、弯盘1个，小镊子2把，止血钳1把，硅胶管3个，玻璃接头1个），20ml注射器1支、无菌手套1副，纱布6块，棉球若干，2%利多卡因注射液1支，0.5%聚维酮碘溶液，标本瓶，胶布。根据需要准备无菌导管或橡皮管、引流袋、腹带及化疗药物。【操作步骤】术前选好体位和穿刺点经腹B型超声引导穿刺者，需膀胱充盈；经阴道B型超声引导穿刺者，需排空膀胱消毒穿刺皮肤区，铺洞巾手持腰椎穿刺针在选定的穿刺点垂直刺入，避免刺伤血管及肠管操作结束，拔出穿刺针，局部再次消毒，覆盖无菌纱布，压迫片刻，用胶布固定43251【注意事项】术前向病人讲解目的和操作过程，减轻其心理压力1术中应注意观察引流管是否通畅，并进行体位调节，严密观察病人的生命体征及反应2放腹水时，应缓慢流出，每小时不超过1000ml为宜，每次放液不超过3000—5000ml，以防止病人虚脱。3腹腔积液细胞学检查需200ml液体，其他检查需20ml液体4因气腹造影而行穿刺者，X线摄片完毕需将气体排出5告知病人术后需卧床休息8～12小时6内镜检查术

2（一）阴道镜【目的】宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅱ级以上，或TBS提示上皮细胞异常者1有接触性出血，肉眼观察宫颈无明显病变者2肉眼观察宫颈可疑癌变者，行可疑病灶指导性活组织检查3宫颈、阴道及外阴病变治疗后复查和评估4可疑下生殖道尖锐湿疣者5【物品准备】

阴道窥器1个，卵圆钳1把，宫颈活检钳1把，尖手术刀1把，阴道上下叶拉钩，弯盘1个，标本瓶4个，纱布4块，棉球及长杆棉签若干，阴道镜，3%醋酸溶液，1%复方碘液等。【操作步骤】调整阴道镜目镜，观察宫颈阴道部上皮、血管等变化取膀胱截石位于宫颈表面涂3%醋酸溶液在不着色的可疑病变部位取活组织送病理学检查4321【注意事项】阴道镜检查前应排除滴虫、淋病奈瑟菌等感染1急性宫颈炎症及阴道炎病人均应先治疗2检查前24小时内避免性交及阴道、宫颈操作和治疗3向受检者提供预防保健知识，减轻其心理压力4阴道窥器不能涂润滑剂，以免影响检查结果5将活检组织及时固定、标记并送检6月经期间不能进行该项检查7【目的】探查异常子宫出血、原发或继发不孕的子宫内病因的诊断

1用于宫内异物取出，输卵管粘连的治疗等。2评估B型超声及子宫输卵管碘油造影检查发现的宫腔异常3IUD的定位及取出4宫腔镜是一种光源纤维内镜，直视观察宫颈管及宫腔内情况，用于指导诊刮、取活检及治疗疾病等（二）宫腔镜检查【禁忌证】急性及亚急性生殖道炎症1严重心肺功能不全或血液疾患2近期（3个月内）有子宫穿孔或子宫手术史3经期、孕期、活动性子宫出血者4宫颈瘢痕影响扩张者；宫颈裂伤或松弛致灌流液外漏者5【物品准备】窥阴器1个，宫颈钳1把，敷料钳1把，卵圆钳1把，子宫腔探针1根，宫腔刮匙1把，宫颈扩张器4～8号各1根，小药杯1个，弯盘1个，纱球2个，纱布2块，棉签数根，5%葡萄糖500ml，庆大霉素8万U,地塞米松5mg。

【操作步骤】探针探查宫腔，扩张宫颈，使镜管能够进入宫腔膀胱截石位将宫腔镜缓慢插入宫腔,调整液体流量和宫腔内压力，移动宫腔镜管按顺序检查宫腔和宫颈管在退出过程中检查宫颈内口和宫颈管，取出宫腔镜4321【注意事项】术前详细询问病史1一般在月经干净3～7天进行宫腔镜检查

2术中注意观察受检者反应，发现异常及时处理

3术后嘱受检者卧床休息30分钟4嘱受检者保持会阴部清洁。2周内禁止性交及盆浴5并发症：盆腔感染、损伤、出血、大量灌流导致的过度水化综合征和心脑综合征、术后复发宫腔粘连。6【适应证】诊断不清的盆腔包块，如肿瘤、炎症、异位妊娠、子宫内膜异位症等

1生殖道发育异常

2不明原因的腹痛

3人流放环术后可疑子宫穿孔

4不孕、不育症及某些内分泌疾病的检查

5恶性肿瘤手术或化疗后的效果评价

6(三）腹腔镜检查【禁忌证】严重心、肺疾病或膈疝1盆腔肿块过大，超过脐水平及妊娠>16周者2弥漫性腹膜炎或怀疑腹腔内广泛粘连3腹腔内大出血4凝血系统功能障碍5过度肥胖者

6【并发症】腹膜外气肿因通气针尚未进人腹腔前充气所致。

1大出血常因穿刺不当误伤腹主动脉或下腔静脉

2隔肌气肿腹腔充气压力过高，气体通过横隔裂孔进人纵隔

3气栓充气过急，气体进人血管或组织

4脏器损伤充气针误伤腹腔脏器

5原有感染灶被激惹扩散或无菌技术操作不规范等

6【物品准备】

窥阴器1个，宫颈钳1把，敷料钳1把，卵圆钳1把，子宫腔探针1根，细齿镊2把，刀柄1把，组织镊1把，持针器1把，小药杯2个，缝线、缝针、刀片、棉球、棉签、纱布、内镜、CO２气体、举宫器、2ml注射器、局麻药等。【操作步骤】常规消毒腹部皮肤及外阴阴道后，放置导尿管和举宫器行局麻或硬膜外麻醉及静脉辅助用药人工气腹放置腹腔镜并观察检查无出血及内脏损伤，取出腹腔镜43251【护理要点】1、术前准备（1）在全面评估病人身心状况的基础上，向病人讲解腹腔镜检查的目的、操作步骤、术中配合，使病人消除疑虑，配合手术。（2）排空膀胱，取膀胱截石位，进行检查时需使患者臀部抬高15°。（3）腹部进行常规消毒，范围与一般腹部手术相同，皮肤切口局部选用相应的麻醉方式【护理要点】2、术后配合（1）术后卧床休息半小时，询问病人的感受，密切观察病人生命体征，如发现异常，汇报医生及时处理。（2）向病人讲解可能因腹腔残留气体而感肩痛及上肢不适的症状，会逐渐缓解；两周内禁止性交；如有发热、出血、腹痛等应及时到医院就诊。（3）观察脐部伤口情况，鼓励病人每天下床活动，尽快排除腹腔气体，使病人舒适。（4）按医嘱给予抗生素。【护理要点】2、术中配合（1）体位：随着CO2气体进入腹腔，将病人改为臀高头低位，并遵照医生要求及时更换所需体位。（2）提供术中所需物品。（3）观察病人生命体征的变化，如有异常及时处理。（4）陪伴在病人身旁，了解病人的感受，并指导病人与医生配合的技巧。输卵管通畅术3输卵管通常术是对各种原发性、继发性不孕症（排除男方因素）进行检查、诊断和治疗的有效措施。其方法有输卵管通液术、通气术及输卵管造影术。【适应证】原发或继发不孕，怀疑输卵管阻塞，检查输卵管是否通畅

1评价输卵管绝育术、输卵管再通术或输卵管成形术的效果2松解输卵管黏膜轻度粘连3【禁忌证】生殖器官急性炎症或慢性炎症急性或亚急性发作1月经期或不规则阴道流血2有严重心肺功能不全者。3碘过敏者不能做子宫输卵管造影术4体温>37.5℃者5【物品准备】

阴道窥器1个，通液器1个，弯盘1个，长弯钳1把，卵圆钳1把，宫颈钳1把，子宫探针1根，宫颈扩张器1套，纱布6块，治疗巾，孔巾各1张、棉签、棉球若干，氧气，抢救用品等。输卵管通液术需：20ml注射器1支、生理盐水20ml或抗生素液（庆大霉素8万U、地塞米松5mg、透明质酸酶15000U、9%氯化钠液20ml）。子宫输卵管造影术需：10ml注射器1支、40%碘化钠造影剂1支等。【操作步骤】（一）输卵管通液术（二）子宫输卵管造影术并发症：①气栓，多见于输卵管通气试验时压力过高；②出血，操作粗暴，黏膜损伤所致。【注意事项】检查宜在月经净后3～7天内进行，术前3天禁止性生活1向受检者讲解检查的目的、步骤，消除其紧张恐惧心理2检查时所需0.9%氯化钠溶液应加温至接近体温3术中通液器须紧贴宫颈外口，以免液体外漏4术后告知受检者2周内禁止性生活及盆浴，按医嘱应用抗生素5严密观察6活组织检查4宫颈活组织检查室取宫颈病灶小部分组织作病理学检查，以确定病变性质，临床上较为常用

【适应证】肉眼观宫颈有溃疡或赘生物需明确诊断者1宫颈脱落细胞学检查巴氏三级及以上者2TBS分类为鳞状上皮细胞异常者3阴道镜检查时反复可疑阳性或阳性者4疑有宫颈癌或慢性特异性炎症，需明确诊断者5一、局部活组织检查【禁忌证】生殖道急性或亚急性炎症。1妊娠期或月经期。2血液病有出血倾向者。3【物品准备】弯盘1个，卵圆钳1把，窥阴器1个，活检钳1把，刀柄1把，尖刀片1个，纱布4块，干棉球若干个，宫颈小刮匙，l0％福马林液液、标签瓶6个。【操作步骤】放置阴道窥器，充分暴露宫颈，局部消毒嘱病人排空膀胱，取膀胱截石位用宫颈钳夹持宫颈前唇，持宫颈活检钳钳取适当大小的组织手术结束时以带尾棉球或带尾纱布卷局部压迫止血将所取组织分别放在标本瓶内，并做好部位标记43251宫颈活检在鳞-柱状细胞交接处3、6、9、12点处活检【注意事项】取材部位应在鳞柱状上皮移行区

1可疑部位借碘试验不着色区或在阴道镜下咬取组织，其体积以0.5㎝3为宜

2取材范围应包括正常、病变的上皮及间质部分，以明确癌症浸润的范围3【护理要点】术前应向病人讲解相关知识，以取得病人积极配合1术中观察病人反应，给病人以心理上的支持2术后嘱病人注意观察有无阴道流血312小时后自行取出带尾棉球或带尾纱布卷4保持会阴部清洁，1个月内禁止性生活及盆浴5告知病人及时领取病理报告单并及时反馈给医师6【适应证】宫颈刮片细胞学检查多次找到恶性细胞，而宫颈多处活检及分段诊刮病理检查均未发现癌灶者1宫颈活检为原位癌或镜下早期浸润癌，而临床可疑为浸润癌，为明确病变累及程度及决定手术范围者2宫颈活检证实有重度不典型增生者3二、诊断性宫颈锥切术【禁忌证】生殖道急性或亚急性炎症。1妊娠期或月经期。2血液病有出血倾向者。3【物品准备】无菌导尿包1个，阴道窥器1个，宫颈钳1把，宫颈扩张器4～7号各1个，子宫探针1个，长镊子2把，尖手术刀1把（或高频电切仪1台，环形电刀1把，等离子凝切刀1把，电凝球1个），刮匙1把，肠线，持针器1把，圆针1枚，棉球及棉签若干，洞巾1块，无菌手套1副，复方碘溶液，标本瓶1个及0.5%聚维酮碘溶液。【操作步骤】行导尿术，放置阴道窥器暴露宫颈，消毒阴道和宫颈蛛网膜下腔或硬膜外麻醉下，病人取膀胱截石位，消毒外阴阴道后，铺无菌洞巾涂碘液于宫颈表面，在病灶外或碘不着色区外0.5cm处，用尖刀做环形切口，按30o～50o角向内作宫颈锥形切除用无菌纱布卷压迫创面止血将行子宫切除术者，手术最好在锥切术后48小时内进行43251宫颈锥切术【护理要点】术前配合医师告知病人手术应在月经净后3～7天内进行。1向病人及家属说明相关知识，以减轻其内心恐惧或压力。2术中配合医师做好导尿、止血、标本标记与固定。3术后留病人在观察室内观察1小时。4告知病人休息3日，遵医嘱应用抗生素预防感染。5嘱病人注意观察阴道流血状况，若出血多，立即就诊。术后6周到门诊探查宫颈管有无狭窄。6诊断性刮宫术5【适应证】1.子宫异常出血：①不完全流产、过期流产或葡萄胎等；②月经失调：遇有闭经或功能失调性子宫出血，了解子宫内膜变化和对性激素的反应；③疑子宫管癌、子宫内膜癌等。2.不孕症者：了解有无排卵或子宫内膜炎症。【禁忌证】1．急性阴道炎、急性宫颈炎、急性或亚急性附件炎。2．术前体温＞37.5℃。【物品准备】人工流产包1个，输液、输血用具。抢救药品，氧气。标本瓶1～2个。

【并发症】

1.出血：一般出血不多，如系葡萄胎、不完全流产或过期流产时可能出血多。如遇大出血需输血。2.穿孔3.感染：多见于不完全流产或手术过程中无菌操作不规范。【操作步骤】按子宫屈向，用宫颈扩张器扩张宫颈管产妇取膀胱截石位,阴道窥器暴露宫颈用刮匙由内向刮取组织将刮出的组织装入标本瓶中送检行分段诊刮时先不探测宫腔，用小刮匙首先刮宫颈内口以下的颈管组织，然后按一般诊断性刮宫处置，将颈管和宫腔组织分开送检43251【护理要点】术前向病人讲解诊断性刮宫的目的和过程，解除其思想顾虑1告知病人刮宫前5天禁止性生活2不孕症病人应选择月经前期或月经来潮12小时内刮宫3术中让病人学会做深呼吸等一些放松技巧4可疑病变组织固定，作好记录并及时送检5术后告知病人保持外阴部清洁，2周内禁止性生活及盆浴6一周后到门诊复查并了解病理检查结果7第一节

生殖道细胞学检查阴道脱落细胞检查

6阴道脱落细胞最多见的为阴道壁、宫颈上皮细胞，其次为颈管内皮细胞及宫腔上皮细胞等。由于阴道细胞受卵巢激素的影响而有周期性的变化。因此阴道脱落细胞检查，既可以了解卵巢功能，又可以作为内生殖器肿瘤的筛选。30岁以上的妇女应每两年检查一次。【适应证】早期宫颈癌筛查，30岁以上已婚妇女应每年检查1次。1宫颈炎症需除外癌变者。2卵巢功能检查。3怀疑宫颈管恶性病变者。4胎盘功能检查，适用于疑似妊娠期间胎盘功能减退的孕妇。5【禁忌证】生殖器急性炎症。1月经期。2【物品准备】阴道窥器1个，消毒前1把，宫颈刮片2个，宫颈吸管1根，长方形平面玻璃片2个。干棉球若干个，长棉签2支。【取材】

1.阴道侧壁刮片：从阴道侧壁上1∕3处刮取细胞涂片。2.宫颈刮片法：在宫颈外口鳞状上皮-柱状上皮交界处，以恭敬外口为中心用刮片轻轻搔刮一周涂于玻片上。3.颈管吸引涂片：将吸管轻轻伸入宫颈口内，吸取颈管分泌物涂片。4.子宫腔吸引涂片：将塑料吸管轻轻放至宫底部上下左右，移动吸取分泌物涂片。阴道涂片宫颈刮片宫颈管涂片【结果评定及临床意义】1、细胞中成熟指数：计算底层细胞、中层细胞、表层细胞计数的百分比。一般存在雌激素影响者，涂片上见不到底层细胞；轻度影响者表层细胞占20%以下，中度者表层细胞占20%～60%，高度影响者占60%以上。如果卵巢功能低下则出现底层细胞；轻度低下底层细胞占20%以下，中度低下底层细胞占20%～40%,高度低下占40%以上。

2、巴氏5级分类法未见不典型或异常细胞，为正常阴道细胞涂片巴氏Ⅰ级发现不典型细胞，但无恶性特征细胞，属良性改变或炎症巴氏Ⅱ级发现可疑恶性细胞，为可疑癌巴氏Ⅲ级发现不典型癌细胞，待证实，为高度可疑癌巴氏Ⅳ级发现多量典型的癌细胞巴氏Ⅴ级3、TBS分类法及其描述性诊断内容包括感染及反应性细胞学改变良性细胞学改变包括未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞、鳞状上皮细胞内病变（分低度、高度）和鳞状细胞癌鳞状上皮细胞异常包括不典型腺上皮细胞、腺原位癌和腺癌腺上皮细胞异常其他恶性肿瘤细胞其他恶性肿瘤细胞1.取材前24小时避免阴道冲洗、检查、上药、性交。2.嘱病人及时取回化验结果，交医生处理。3.如为检查卵巢功能者，要为病人制订出一个月经周期的检查计划，预约病人。【注意事项】【护理要点】向受检者宣讲相关知识，使其积极配合检查1受检者于检查前2天内禁止性交、行阴道检查及阴道上药2取脱落细胞标本时动作应轻、稳、准3涂片必须均匀地向一个方向涂抹，禁忌来回涂抹4作好载玻片标记，标本应立即固定并及时送检5向受检者说明生殖道脱落细胞检查结果的临床意义6第一节

生殖道细胞学检查前庭大腺开窗术