中医经典理论与肾病临床

一、中医肾脏的生理功能肾的位置：“腰者，肾之府”（《素问﹒脉要精微论》）“肾有两枚……相并而曲附于脊之两旁，相去各一寸五分”（明张景岳《类经图翼》）“肾两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门”。“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也；男子以藏精，女子以系胞”《难经》--肾为气之根，肾寓元阴元阳之理论基础。-----肾脏的病变，会有腰部的症状。第一页，共49页。一、中医肾脏的生理功能生理功能：“肾者水脏，主津液”，“肾者主水，受五脏六府之精而藏之。”“肾藏精与志”水液代谢、藏精气（先后天之精）

第二页，共49页。一、中医肾脏的生理功能“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”

第三页，共49页。一、中医肾脏的生理功能丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢写，阴阳和，故能有子；三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极；八八，则齿发去。”

肾气在人体生长、发育、生殖、衰老等生理过程中的作用。第四页，共49页。一、中医肾脏的生理功能与其他脏腑、组织的关系：“肾生骨髓”，“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音”；“肾合膀胱，……少阴属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之府也，……属膀胱”第五页，共49页。一、中医肾脏的生理功能1.肾藏精，主生长、发育与生殖2.肾主水液3.肾主纳气。主骨生髓最根本的是：藏精气：先、后天之精；元气（

元阴元阳）

主水、纳气：靠藏精气的作用完

成肾宜“藏”而不宜泻第六页，共49页。一、中医肾脏的生理功能鉴于此：肾的病变，虚证为主，实者也是因虚致实。“河堤”理论：中医肾脏好比“河堤”，河堤坚固，河水不会泛滥，河堤不固，甚至崩溃，洪水泛滥（肾虚水泛----水肿、精气外泄—蛋白尿、血尿）因此，补肾固精是肾病的根本治法。第七页，共49页。二、中医肾病的病因病理病因：1.风：“风者，百病之始也”；“风者，百病之长也”《素问》。“肾者至阴也，至阴者盛水也，肺者太阴也，少阴者冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。……勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄腑，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水”。“病生在肾，名曰肾风”《素问》“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，畏风”《金匮要略》第八页，共49页。二、中医肾病的病因病理肾风——相当于现代医学之“急性肾炎综合征”2.寒：“阴胜则阳病”《素问》“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝……”。《伤寒论》“湿化寒而阳愈虚，阳虚则真火内败，寒湿更蓄积而不清。”寒湿之邪伤肾，以致肾阳衰惫，造成肾着、肾泄（五更泻）、肿胀、痰饮、痞满等病变。第九页，共49页。二、中医肾病的病因病理3.湿：湿性粘滞、重浊、伤阳气、阻滞气机。

“伤于湿者，下先受之”—水肿，下肢明显；

“湿气先伤人阳气，阳气伤不能通条水道，如水道下流淤塞，上流之泛滥比为水灾。一旦水退，干旱从之，一能使人真阴不能生长，而耗阴液。”《宣明论方》（金.刘完素）“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至。内外相引，故生湿病。”《湿热病篇》薛生白

“湿土之气同类相招，故是湿热之邪始虽外受，终归脾胃。”《伤寒本旨论》清.章虚谷——这就是为何湿邪难祛。提示健脾燥湿同举第十页，共49页。二、中医肾病的病因病理“湿盛则濡泄，甚则水肿跗肿。”《素问》

湿遏郁热——慢性肾病不同阶段多兼湿邪或湿热之邪。第十一页，共49页。二、中医肾病的病因病理4.毒：毒有内外之分，有湿毒、热毒、火毒、痰毒、浊毒之别。

脾肾受损，二便失司，三焦气化严重障碍，分清别浊功能减退秽浊溺污不得外泄，蓄积于体内，蕴积于血衰败脏腑第十二页，共49页。二、中医肾病的病因病理5.痰浊——“百病多由痰作祟”。“人之病痰者,十有八九”（金元.朱震亨《医述》）。“肾者水藏，主津液”，“肾者，胃之关也”

“盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归源，水泛为痰也。”

——肾、脾胃（肺）功能失常可成痰

痰浊是蛋白尿、慢肾衰的重要致病因素之一。

“凡病百药不效……痰也”——慢性肾病难愈第十三页，共49页。二、中医肾病的病因病理6.瘀血——离经之血及阻滞于血脉和脏腑内的血

液

气虚血瘀、气滞血瘀、血寒致瘀、血热成瘀

“血不利则为水”《金匮要略》

“瘀血化水，亦发水肿”唐容川《血证论》

蛋白尿：脾肾功能失调，脾不统摄，清气下陷；肾失封藏，精气外泄。瘀血阻于肾络，精气不能流通，壅而外泄，则精微下泄而成蛋白尿第十四页，共49页。二、中医肾病的病因病理7.饮食不节：饥饱失常、饮食偏嗜、食物中毒（药毒）

食物、药物引起的肾损害：直接毒性作用、过敏反应和梗阻性肾损害(磺胺、尿酸）

“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”——抗生素的使用中药的肾毒性：“中草药肾病”——马兜铃酸肾病（防己、厚朴、关木通、青木香、天仙藤、马兜铃、寻骨风、朱砂莲等)第十五页，共49页。二、中医肾病的病因病理马兜铃酸可通过母亲的乳汁影响婴儿，可能造成幼儿肾病。长期使用肾小管间质损害。主要特点是肾间质纤维化，可引起急、慢性肾小管间质性病变。可表现为急性肾衰竭、慢性肾衰竭。可伴或不伴肾小管酸中毒。马兜铃酸引起的肾损害中以慢性肾衰竭最为多见，急性肾衰竭相对较少，而且部分急性肾衰竭可演变为慢性肾衰竭。第十六页，共49页。二、中医肾病的病因病理8.其他因素：

情志异常（恐伤肾）、劳逸过度、外伤9.先天不足：

“夫禀受者，先天也，修养者，后天也，先天则在父母，后天则在吾身。”《景岳全书》

“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”《灵枢.寿夭刚柔篇》第十七页，共49页。二、中医肾病的病因病理——个体的差异性，对某种致病因素的易感性和对某种疾病的易发性。

某些基因的多态性与某些肾脏病的严重性和易感性相关。

出生时的体重、肾小球的数量对成人后的患肾病的几率的影响？

第十八页，共49页。二、中医肾病的病因病理病理：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”——肾主封藏是对肾的生理功能的高度概括1.肾精亏损2.肾虚水泛3.肾不纳气4.肾失封藏：遗精、遗尿、泄泻、主纳气失司、固胎功能失常、血液妄行、膏脂不藏（蛋白尿、糖尿、乳糜尿等）、精亏骨弱、

第十九页，共49页。二、中医肾病的病因病理“劳伤肾虚，不能藏精，故因小便精微出也”巢远方《诸病源候论》——血液与蛋白质应归于精微物质，肾气不固、封藏失职，以致精气外泄，形成血尿蛋白尿。第二十页，共49页。三、中医肾病的辩证1.八纲辨证：

“仲景治伤寒，着三百九十七法，一百一十三方……，然究其大要，无出乎表里寒热虚实，八者而已。”方禺《医林绳墨》表里辨证：

“表证者，邪气自外而入者也，凡风寒暑湿燥火，气有不正，皆是也”。

“里证者，病之在内，在脏也。凡病自内生，则或因七情，或因劳倦，或因饮食所伤，或为酒色所困，皆为里证。”《景岳全书.传忠卷》第二十一页，共49页。三、中医肾病的辩证寒热辨证：

“水火者，阴阳之征兆也。”《素问》

“寒热者，阴阳之化也”《景岳全书》

“阳虚则外寒，阴虚则内热”《素问》

“寒者热之，热者寒之”

“肾为水火之宅，阴阳之根”，内藏“真阴”、“真阳”——阴中求阳、阳中求阴的依据

“壮火”——阳胜则热，偏盛之阳气，非生理性的。

第二十二页，共49页。三、中医肾病的辩证虚实辨证

“邪气盛则实，精气夺则虚”《素问》

“虚实者，有余不足也”《景岳全书》

“水亏其源，则阴虚之病迭出；火衰其本，则阳虚之证迭出。”——肾病以虚证居多，其表现多为：肾精亏损、肾气不固、肾阴不足、肾阳虚衰四个方面。其实证，往往是虚中夹实，本虚标实。第二十三页，共49页。三、中医肾病的辩证阴阳辩证“善诊者，察色按脉，先别阴阳”《素问》“凡诊病施治，必先审阴阳，乃医道之大纲。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言以蔽之者，曰阴阳而已。”《景岳全书》人贵在“阴阳平秘，精神乃治。阴阳离决，精气乃绝。”第二十四页，共49页。三、中医肾病的辩证脏腑辨证“必审五脏之病形，以知其气质虚实，谨而调之。”《素问》肾病辩证：肾藏精：肾精损伤，影响生长、发育、生殖；肾主水：肾脏损伤，导致水液代谢病变；肾主纳气：肾脏损伤，纳气无能，气难归根，气喘、气不得续，甚至张口抬肩，息动肩摇，倚息不得卧；肾生骨髓：肾脏损伤，骨髓脑的病变；第二十五页，共49页。三、中医肾病的辩证肾气通于耳、其华在发、开窍于二阴：其病变会引起耳、毛发、生殖器、大小便异常。肾病的主要证型：肾阳虚肾阴虚肾精不足肾气不固肾不纳气肾虚水泛第二十六页，共49页。三、中医肾病的辩证肾与它脏兼证：

心肾不交：肾阴不足，心火独亢，心火不能下温肾水，肾阴不能上润于心，心肾阴阳水火不能相互既济。

临床以失眠为主症，同时见心火亢而肾水虚的症状。

心肾阳虚：心肾两脏阳气虚衰，阴寒内盛之症状。

脾肾阳虚：肾病中常见

肺肾阴虚：

肝肾阴虚：常见第二十七页，共49页。三、中医肾病的辩证“凡水肿等病，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。……虽分而言之，而三脏各有所主，然而合言之，而本病皆归于肾。”《景岳全书》——水肿等病，其发病多为肺脾肾三脏病变，其治疗亦须从三脏立法遣方。第二十八页，共49页。三、中医肾病的辩证“故凡治肿者必先治水，治水者必先治气，若气不能化，则水必不利，惟下焦之真气得行，始能传化，惟下焦之真水得位，始能厘清。求古治法，惟薛立斋先生加减《金匮》肾气汤，诚对证之方也，余屡用之，无不见效，此虽壮水之剂，而实即脾肺肾三脏之正治也。何也？盖肾为先天生气之源，若先天元气亏于下，则后天胃气失其本，而由脾及肺，治节所以不行，是以水积于下，则气壅于上，而喘胀由生，但宜峻补命门，使气复元，则三脏必皆安矣。”《景岳全书》第二十九页，共49页。三、中医肾病的辩证“今论其方∶如所用桂附，以化阴中之阳也，熟地、山药、牛膝，以养阴中之水也，茯苓、泽泻、车前子，以利阴中之滞也；此能使气化于精，即所以治肺也，补火生土，即所以治脾也，壮水通窍，即所以治肾也。此方补而不滞，利而不伐，凡病水肿于中年之后，及气体本弱者，但能随证加减用之，其应如响，诚诸方之第一，更无出其上者。”《景岳全书》第三十页，共49页。三、中医肾病的辩证三焦辨证

“三焦者，决渎之官，水道出焉”《素问》

“三焦者，水谷之道也，气之所始终也”《难经》

“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”——三焦是参与布散精液，腐熟水谷，疏通水道、排泄水液的器官，这决定了其在肾病中的作用第三十一页，共49页。三、中医肾病的辩证临床上，肾病的发生多与三焦气化不利，水道不通的病机相关：糖尿病肾病就是以三焦决渎失职为其基本病机。消渴肾病：上焦肺气不能通调水道，心阳虚不能温化肾水心烦口干、多尿

中焦脾虚而不能运化水谷，上不能散精于肺，下不能为肾关之大量蛋白尿

下焦肾阳虚衰，蒸化无能，决渎失司尿少尿闭，全身浮肿。第三十二页，共49页。四、中医肾病的治法治疗原则“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。”《素问》“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗，乃愈。”《金匮要略》“平治于权衡”、“去苑陈莝”、“开鬼门，洁净府”《素问》第三十三页，共49页。四、中医肾病的治法“平治于权衡”——治本为主：平衡阴阳、调整脏腑、虚则补之，“以平为期”——中医治病的根本法则；

“去苑陈莝”、“开鬼门，洁净府”——标急宜先：攻逐水饮、宣肺发汗、通利小便。第三十四页，共49页。四、中医肾病的治法具体治疗方法1.滋补肾阴——“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。”六味地黄丸、左归饮、左归丸、大补阴丸2.温补肾阳——“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”金匮肾气丸、右归饮、右归丸肾寓元阴元阳，不管是阴虚还是阳虚，不能单一滋阴或温阳。第三十五页，共49页。四、中医肾病的治法3.滋水涵木——肝肾同源六味地黄丸、杞菊地黄丸、归芍地黄丸4.益火补土——温肾阳以补脾土附子理中丸、四神丸5.填精补髓——添补肾精，滋补髓海左归丸、三甲腹脉汤等第三十六页，共49页。四、中医肾病的治法6.补益肺肾——针对肺肾阴虚生脉散合七味都气丸、月华丸、百合固金汤、二冬汤合六味地黄丸等7.交通心肾（1）温肾水以降心火：肾阳不足，不能蒸腾肾阴，心火独亢右归丸合交泰丸（2）滋肾阴以潜心阳：肾阴亏虚，心火上炎左归丸合朱砂安神丸，加龙骨、牡蛎、龟板等。第三十七页，共49页。四、中医肾病的治法（3）运脾以交通上下：脾虚气血不足，上不能交于心，下不能达于肾补中气交通上下，妙香散、朱雀丸等（4）和胃以协调阴阳:“胃不和则卧不安”涤痰清热，消食和胃，保和丸、磁朱丸、半夏秫米汤、温胆汤合坎离丸等第三十八页，共49页。四、中医肾病的治法8.疏理三焦：宣通气血、腐熟水谷、通调水道代表方？三仁汤？9.调理脾胃：具体有23种方法10.固涩收敛——固肾摄精、固肾缩尿、益肾摄血固肾涩精：水陆二仙丹、金锁固精丸、大菟丝子汤、芡实合剂等；固肾缩尿：缩泉丸、桑螵蛸散等第三十九页，共49页。四、中医肾病的治法益肾摄血：IgA肾炎，血尿日久，无比山药丸。11.利水消肿（1）宣气化湿利水：三仁汤（2）芳香化湿利水：藿香正气散加减（3）淡渗分消利水法：加味五苓散（4）益气利水法：防己黄芪汤（5）养阴利水法：猪苓汤（6）活血利水法：加味当归芍药散第四十页，共49页。四、中医肾病的治法12.活血化瘀：“血不利则为水”，故需“去苑陈莝”（1）行气活血——血府逐瘀汤、活络效灵丹、金铃子散；（2）活血利水——桃红四物汤合五苓散、桂枝茯苓丸合五苓散等；（3）行瘀通闭——代抵当丸；（4)益气活血——补阳还五汤活血化瘀可广泛用于急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病等。第四十一页，共49页。四、中医肾病的治法13.宣气泄浊法：宣畅气机、疏通三焦、开郁行滞，驱祛湿热浊邪。（1）宣肺泻浊——三子养亲汤、越婢汤等；（2）宣畅气机，辛开苦降——温胆汤、半夏泻心汤等。肾病大多夹湿浊，祛湿泻浊是肾病治疗的重点和难点第四十二页，共49页。四、中医肾病的治法14.外治法（1）外敷法——辩证施治，药物外敷；（2）穴位敷贴——经络学说指导、辩证施治，膏药穴位敷贴；（3）穴位注射；（4）灌肠疗法——慢肾衰常用；（5）药浴疗法——药物熏洗，达到“开鬼门，洁净府”；（6）耳穴疗法第四十三页，共49页。四、中