2013-4医院感染与风险管理正本

医院感染的风险把握与

质量的持续改进武迎宏北京大学人民医院北京市医院感染质量把握和改进中心昆明摘要老问题遇上新挑战院感是高估了还是低估了医院感染治理三个变化医院感染的风险把握转变观念连续启航一、老问题遇上新挑战二、感染发病率是高估还是低估？监测掩盖全市出院病例的92.57%根本把握了北京市医院感染的现状%三、医院感染治理的三个变化经验向法规过渡纳入传染病防治法规范性文件与相关标准结果向过程过渡全面质量管理；过程与结果同重等评级评审监控管的新理念前置风险规范过程循证基础上的管理；零容忍的目标四、医院感染与风险治理风险治理的根本原则每一个医疗护理机构,无论大小都应当了解风险的把握，以疼惜机构避开暴露于临床、财政和营业的风险，风险治理核心理念将容入机构经营的每一天。将来的趋势将更加关注企业风险治理与临床治理相结合。Nursesserviceorganization美国护理效劳机构第一个科学描述风险的人--瑞士数学家贝努利（大数定律）第一家保险公司在伦敦成立第一个权威定义“内部控制”--美国第一个提出“风险管理”的人--美国施耐德第一个国家风险管理标准的诞生--美国&新西兰中国第一个全面风险管理指导文件。国资委《央企全面风险管理指引》170517201949195519952023风险治理进展进程风险治理的概念医院感染的风险？风险的定义就是指将来的不确定性对企业实现其既定目标的影响。将来的不确定性对医疗质量实现安全目标的影响将来的因医院感染导致的不确定性对质量安全的影响风险是关于“将来的不确定性”。过去和现在属于已发生和正在发生的领域，没有风险，但全部的人都不确定将来的事情，将来存在风险。为了准确度量和治理风险，风险总是定义在将来的某一个时间段内的。比方，医院员工有职业暴露的风险，为此要为员工买人身安全保险，保险合同总是在一段时间内有效的。全面风险治理是指企业围绕总体经营目标，通过在企业治理的各个环节和经营过程中执行风险治理的根本流程，培育良好的风险治理文化，建立健全全面风险治理体系，包括风险治理策略、风险治理措施、风险治理的组织职能体系、风险治理信息系统和内部把握系统，从而为实现风险治理的总体目标供给合理保证的过程和方法。感染把握在做什么？患者安全治理层面组织制度监视指导改进技术层面监测-感染在那?检验-感染是什么？隔离-疼惜谁？无菌-如何疼惜？消毒-去除感染源医疗质量安全诊疗适度费用合理的原则预防为主，持续改进系统治理标准化和数据化科学性与有用性相统一医务人员安全环境安全患者安全风险评估的概念风险评估〔评定〕风险分析+风险评价风险分析系统的运用监测信息来确认风险的来源并进展估量风险评价将估量后的风险与风险准则进展比照，决风险的严峻性风险确实认-查找潜在风险在一个医疗机构假设没有一个可供识别和跟踪不正常医疗活动风险的系统，你就无法对风险进展治理给风险大事进展标识的最普遍方法是风险报告的形式，这种标准的报告形式，可使医务人员将她们遇到的护理活动中偏离流程的大事清晰简洁的记录并存档。这种形式可捕获到四周医疗环境中的客观信息，促进对治理中潜在的风险的预警。系统的脆弱性分析预防感染应建立风险意识医院感染预防VS把握预防感染监测VS消毒感染监测全面VS目标目标监测内容VS方法系统？制度标准监测检查扣分消毒风险评价选择适当的安全措施，对危急状态下，可能造成损害的概率和程度进展全面评价的过程。〔国际标准ISO31031-2023〕分两个阶段风险分析〔范围、定义、要素〕风险评定定性〔检查表、风险猜测表〕定量〔半定量打分表、依据数学模型和统一的方法准确的计算，可比〕2023-4-1017医院感染系统的风险示意安全防护措施安全防护措施安全防护措施安全防护措施时实监控与风险评估

案例〔1〕改扩建工作中的医院感染风险评估工作

医院感染风险评估模板改扩建的工程类型〔A-D〕处于不同风险等级病人群体〔低级；中级；高级；最高级〕改建工程中把握医院感染的行动等级〔1-4〕〔美国建筑师联合会{AIA)2023年版的”医院和医疗保健设施预备、施工指南”第5章中〕A类：外表检查．非破坏性的活动。包括．但不仅限于：·移开没有灰尘积聚的天花板块以进展检查，移动的天花板块面积仅限于≤4．65m2(50平方英尺B类：只产生少量灰尘的短期的施工活动安装和电脑线缆；在关花摄上的空间进展篱邋施工；C型：产生中等至大量粉尘的施工活动或需要破坏或移动任何固定的医院建筑构造或附属物的活动。为油漆或喷涂墙壁而进展打磨墙壁；移动地板、天花板和建筑物主体；D型：重要的破坏和建筑工程需要连续的工作时间段的施工活动新建工程处于不同风险等级病人群体低级风险中级风险高级风险最高风险公办区心脏诊疗CCU重症监护超声检查急诊免疫缺陷病区内镜检查产房手术室推断医院改建工程中把握医院感染的行动等级病人群体风险等级ABCD低级风险1233/4中级风险1234高级风险12¾4最高风险22/33/44关于在医院改建过程中利用风险评估方法有效把握医院感染的介绍致谢光俊杰南开区天津大学环境学院

案例〔2〕医院重点环节风险评估风险对安全目标风险评估评分12345年度发生的概率10%以下10%-30%30%-70%70%-90%90%以上影响程度极低低中等高极高一般呼吸道感染2肠道感染2CRBSI4VAP4UTI2SSI3耐药感染5风险发生的可能性评分12345年度发生的概率10%以下10%-30%30%-70%70%-90%90%以上呼吸道感染3肠道感染2CRBSI3VAP4UTI2SSI2耐药感染4机构应对以下问题建立具体的风险政策谁批准了报告的完成？谁审核了完成的报告？对于大事的影响都实行了什么措施？谁负责跟进？大事的后序是如何被监测？大事的完整报告是如何被保存的？治理风险的五个方面治理风险涉及到利用医疗大事〔问题〕所反映的信息来强调以下五个方面预防-风险预