胸科手术麻醉管理的十二个要点

胸科手术麻醉管理的十二个要点副标题前言胸科手术的麻醉风险高难度大，对于刚刚入职的年轻医生们来说有着诸多困难和疑点。通过对若干胸科麻醉的围术期管理总结了几条，纰漏甚多，仅供参考，望多多批评指正。单肺通气术中氧分压维持的理想水平通常情况下，上肺接受全血量的40%，下肺接受全血量的60%。单肺通气后，上肺与下肺的血流比是20%：80%。理想状态下，如果通气良好且血流动力学稳定，在全麻吸入氧浓度100%的情况下，氧分压应在在150~250mmHg，此数据对麻醉中管理有指导意义，实际临床中因为肺功能以及分流等的影响氧分压数据多在100~150mmHg之间。开胸后心排量降低的原因原因：1、胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。

2、心脏随纵膈摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流。

3、萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷降低。

4、V/Q比例失调。

5、呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。6、手术操作直接压迫心脏及大血管。开胸后心排量降低的原因处理：1、适当增加输液，弥补回心血量的减少。2、调整麻醉深度。

3、必要时行CVP、有创动脉压力监测。4、全肺切除前后要调整输液速度。5、做必要的脱水和利尿治疗。6、适当的强心与循环支持。

术中心率失常的原因及处理措施原因：①心排血量减少，血压下降影响心肌血供。②呼吸紊乱致低氧、二氧化碳蓄积。

③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉，偶可引起其他严重的心律失常，甚至心跳骤停。

处理原则：对症+对因。术前方式需要注意的关键点需要注意的症状：1、有无呼吸困难。2、有无哮喘，其发作及治疗情况。3、有无咳嗽咳痰。4、是否有心血管疾病的症状。5、吸烟史以及术前是否戒烟及戒烟时间。术前方式需要注意的关键点需要注意的临床体征：1、有无紫绀或杵状指。2、有无气管移位。

3、有无头后仰障碍、牙槽外凸致插管困难。4、有无喘鸣和干、湿啰音。5、有无感冒、发烧。术前准备需要注意的问题1、停止吸烟2周以上，临时戒烟的患者可能会引起气道高反应，术中痰多造成阻塞；2、控制气道感染，尽量减少痰量；3、保持气道通畅，防治支气管痉挛；4、锻炼呼吸功能；5、低浓度氧吸入；6、对并存的心血管方面情况的处理；7、必要的血气分析检查。胸科手术麻醉的基本原则1、消除纵隔摆动和反常呼吸；2、采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散；3、保持PaO2和PaCO2于基本正常范围；4、减轻循环功能障碍；5、保持体温；6、良好的术后镇痛。呼吸道吸引应当注意的问题1、保证一定程度的麻醉深度；2、吸引时间不宜过长10~15s；3、吸引管不宜过粗，负压不宜超过25cmH2O；4、要及时吸引，单肺变双肺通气前尽量吸引干净；5、必要时借用纤支镜检查、冲洗、吸引。保持PaO2和PCO2的水平1、手术全程均吸入较高浓度的氧；2、通气量以10ml/kg为宜；3、注意保持PaCO2生理范围内的水平；4、PaCO2增高时不宜增大每次通气量可增加每分钟的通气频率；5、通气量过大可增加卧侧气道压及肺血管阻力，从而增加肺血流向剖胸侧肺的分布。术后镇痛不可或缺术后镇痛不足是导致术后烦躁的主要原因，并且可进一步导致其他并发症的发生，增加围术期风险，延长住院周期。1、术中镇痛：手术结束前给予适量镇痛药物。2、术后镇痛技术：（1）硬膜外病人自控镇痛(PCEA)；（2）静脉病人自控镇痛(PCIA)；（3）肋间神经阻滞或椎旁神经阻滞；（4）胸膜腔镇痛。延迟拔管和更换单腔导管的情况1、术前肺功能严重减退；2、重症肌无力；3、年龄>70岁，给纯氧下SpO2<90%~92%；4、术中大出血、休克的病人、超体重、肥胖患者；5、需转入ICU进一步呼吸支持的患者。常用的双腔气管导管定位法1、听诊法：TLV时两肺呼吸音清晰，上、下均等，而OLV通气侧可闻呼吸音，胸廓随之起伏，该侧管腔可见雾气来回移动，对侧肺无呼吸音，提示DLT就位正确。优点：简便易行，可随时监听。缺点：失误率较高。常用的双腔气管导管定位法2、FOB直接窥视法：要确认导管的适当位置，纤维支气管镜定位是最重要的。临床研究显示，通过观察和听诊认为DLTs位置适宜时，用纤维支气管镜检查仍发现有20%~48%的位置有偏差。常用的双腔气管导管定位法L-DLT，可经右侧（气管）腔导入FOB，如清楚窥见隆突，右主支气管开口及蓝色支气管套囊上缘适位隆突下左主支气管内，即可认定DLT就位准确。耗时无需1分钟。R-DLT，则应注意观察导管侧孔与右上支气管开口是否吻合。单肺通气时发生低氧血症的处理对策1、保持双肺通气直至打开胸膜；

2、下侧肺：

FiO2=1.0TV=10ml/kgRR=使PaCO2=40mmHgPEEP=0~5mmHg单肺通气时发生低氧血症的处理对策3、如果发生严重的低氧血症：

（1）用纤维支气管镜检查