医院培训课件：《质量管理工具运用案例分析-胃镜室术后患者留观事件RCA分析》

质量管理工具运用案例分析--胃镜室术后患者留观事件RCA分析

案例背景为什么会选择胃镜室患者检查及留观作为分析案例？1、此事件属于医疗安全不良事件；2、由于不经意或是适时的介入行动，而使原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生，预防此类不良事件上升为医疗投诉和纠纷。事件简要经过（时间序列表）时间事件正确做法（标准）是否有差异

（Y/N）主要缺失问题差异原因分析4.810:30患者到胃镜室4.810:50-11:20麻醉后开始行胃镜检查是否术前访视，操作前核对病人，无误后签字开始操作N4.811:20-12:00检查结束1.检查结束前，应首先清点物品，确认无误后，完成操作，麻醉医师结束麻醉后，患者复苏Y检查完成前，胃镜室医务人员未清点2.复苏后再胃镜室内留观，询问患者的身体情况，有误其他不适，并观察患者的生命体征。Y各级医师未仔细患者的具体情况，有无其他不适仅聚焦在生命体征上各级医师均未询问3.患者在胃镜室外留观，有陪伴，并需要告知操作后的注意事项，需有医/护人员巡视Y有陪伴，但未告知术后注意事项，患者有不适，陪伴未及时呼叫医护人员未巡视未告知术后注意事项，未巡视4.812：00-14:00患者陪伴陪同下返回病房病区和胃镜室之间需有交接，由胃镜室通知病区接回病人Y患者在陪伴陪同下返回病房未交接14:50患者情绪激动投诉阶段一:RCA前准备及事件回顾调查1、组织团队领导者：徐超副院长成员：医教科（张强、王波、李娟）

麻醉科（谢明祥）

护理部（伏清华）

胃镜室、外科病区（邓永平、唐谷兰、程威、段涛、刘丹丹）阶段一:RCA前准备及事件回顾调查2、相关证明材料病历资料：当事物品：医疗、护理不良事件上报表：阶段一:RCA前准备及事件回顾调查阶段一:RCA前准备及事件回顾调查3、定义的问题点：（1）患者是否有家属陪伴，若无陪伴，是否违反了医疗原则，若患者有陪伴，为什么患者出现有不适的症状，没有呼叫医师；（2）患者检查完成后，是否有合理的地方作为留观室，医护人员可巡视；（3）若患者有不适，或危急患者生命的情况出现，是否可第一时间组织医护人员进行抢救；（4）抢救的相关仪器设备，急救药品是否准备齐全；（5）对于行胃镜检查的病人，留观时间是好久；（6）对于住院病人到胃镜室做检查，病区和胃镜室是否需要一个交接的流程第二阶段：找出近端原因

（召开事件还原会回顾事情始末）成员：医教科（张强、王波、李娟）、麻醉科（谢明祥）、护理部（伏清华）、胃镜室、外科病区（邓永平、唐谷兰、程威、段涛、刘丹丹）引导人：张强持续时间：1个半小时事件简要经过（时间序列表）时间事件正确做法（标准）是否有差异

（Y/N）主要缺失问题差异原因分析4.810:30患者到胃镜室4.810:50-11:20麻醉后开始行胃镜检查是否术前访视，操作前核对病人，无误后签字开始操作N4.811:20-12:00检查结束1.检查结束前，应首先清点物品，确认无误后，完成操作，麻醉医师结束麻醉后，患者复苏Y检查完成前，胃镜室医务人员未清点2.复苏后再胃镜室内留观，询问患者的身体情况，有误其他不适，并观察患者的生命体征。Y各级医师未仔细患者的具体情况，有无其他不适仅聚焦在生命体征上各级医师均未询问3.患者在胃镜室外留观，有陪伴，并需要告知操作后的注意事项，需有医/护人员巡视Y有陪伴，但未告知术后注意事项，患者有不适，陪伴未及时呼叫医护人员未巡视未告知术后注意事项，未巡视4.812：00-14:00患者陪伴陪同下返回病房病区和胃镜室之间需有交接，由胃镜室通知病区接回病人Y患者在陪伴陪同下返回病房未交接14:50患者情绪激动投诉第三阶段：确认根本原因（针对原因运用5Why原则进行深入挖掘）患者及家属为什么没及时呼救术后未交待患者及家属，认为没必要坐卧不适半小时，为什么不返回病房方便、休息可缓解，认为没必要不适每位患者及陪伴着知晓术后注意事项宣传不到位工作人员科室的相关制度制定不全面，未进行相关只是的培训未对患者进行术后的告知医务沟通制度执行不严病区于胃镜之间无沟通联系机制患者不适未及时发现各级医护人员未巡查核心制度落实不到位人员配备不足待诊患者过多临时检查室各种条件捡漏环境因素未涉及紧急呼救设备和装置未设计方便医护人员观察病人的留观室制度的准备和落实未考核医教科未制定相关的交接流程和政策为什么患者术后投诉第四阶段：行动改进计划存在的根本原因改进对策开始时间负责部门/人员相关科室缺乏对患者胃镜前后注意事项的专项培训，未制定胃镜室各级人员的工作职责及应急流程1.立即查阅相关文件，制定各级医师的工作职责及应急处置流程；2.相关职能责任部门加强日常监管立即1.胃镜室工作人员、麻醉科2.医教部、护理部1.胃镜室工作环境设计不合理2.胃镜室工作人员相对不足3.患者留观的地方，环境相对简陋，座椅不舒适，且不方便医护人员观察4.留观地方未配备应急呼叫装置

1.改造胃镜中心；2.在检查病人较多的时候，可增加一名做好健教宣传及完成巡回工作改善胃镜中心的检查环境，方便医护人员观察；3.并安装舒适的座椅，可在座椅下安装呼叫装置，若不能在每个座椅安装呼叫装置，可为每位检查的病人派发一个呼叫的装置，完成检查过程后收回。

5月中旬总务科、胃镜室工作人员需麻醉下完成的检查，病区与相关科室未做好交接制定