医院培训课件：《急腹症的急诊诊治思路》

急腹症的急诊诊治思路

一、急腹症的定义和特点发病急急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。一旦延误诊断或抢救不及时，就可能给病人带来严重危害和生命危险变化多进展快病情重

腹痛与急腹症一、是否是腹腔以外疾患引起的腹痛二、是否是胸腹壁疾患引起的腹痛三、是否是内科急腹症（内科腹痛）四、是否是妇科急腹症五、（外科）急腹症炎症(inflammation)性病变：细菌感染、毒素等。脏器的穿孔或破裂(perforationorrupture)：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的化学刺激。脏器梗阻(obstruction)、绞窄或扭转：异物、寄生虫或结石阻塞的机械性作用。局部缺血性改变：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等。出血(bleeding)：如肝癌自发性破裂，血液的化学刺激损伤(injury)：腹部损伤，可伴出血和/或脏器破裂、扭转等多种因素。二、急腹症的分类和病因腹痛消化道症状其他伴随症状三、急腹症的临床表现

按引起腹痛的病变部位分为：

真性腹痛和假性腹痛

假性腹痛:非腹腔内脏器引起的腹痛。如：胸腔内脏痛中枢神经系统疾病脊柱疾病血液和造血系统疾病内分泌、代谢疾病胶原疾病:风湿特殊感染、中毒、电解质紊乱急腹症的临床表现按疼痛的性质和主观感觉不同分为：

阵发性腹痛

持续性腹痛

持续性伴阵发性加重

腹痛突然减弱或消失

烧灼样腹痛

刀割样腹痛

钻顶样腹痛

搏动性腹痛

胀痛

钝痛（隐痛）急腹症的临床表现牵涉痛躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根的另一神经分支传出另一部位疼痛。内脏性牵涉痛：内脏刺激→内脏神经内脏反射→恶心呕吐→内脏运动反射的反射弧→腹壁肌肉反射性收缩→躯干性牵涉痛腹痛的机理腹痛的诱因：油腻、饮酒、饱食、剧烈活动、驱虫不当等。腹痛发生的缓急：由轻逐渐加重多为炎症性病变，突然加重或迅速恶化为实质性脏器破裂、空腔脏器穿孔、梗阻、扭转等。腹痛的机理腹痛的部位：腹痛开始或最显著的部位往往与病变部位一致。腹痛的性质：持续性腹痛：炎症、血液及内容物。阵发性腹痛：多为空腔脏器平滑肌痉挛或梗阻结石、蛔虫等）。持续性腹痛阵发性加剧：空腔脏器炎症与梗阻并存。腹痛的机理腹痛的程度：腹痛的程度可反应腹内病变的轻重，但有个体的差异。功能性病变腹痛剧烈，而缺乏明显器质性改变的体征。病变组织坏死时，腹痛常不重。腹痛的机理

腹痛的放射：胆囊炎或胆石症的疼痛放射至右肩或肩胛下角。胰腺炎放射至腰背部或左肩。胃十二指肠后壁溃疡向后放射至11--12胸椎。肾和输尿管结石放射至下腹部、大腿内侧和会阴部。关于急腹症诊断的思考医生最头痛的症状学最常见的主诉最易产生纠纷起病急,病因繁杂,病情多变,涉及学科广首诊的医生多是低年资医生，误诊、漏诊时有发生。急腹症的诊断——双刃剑？？

学好急腹症是当好一名大夫的基本功，更是行医安全的保障。急腹症的诊断原则和要求：

“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）关键问题：诊断是什么？是否需要急诊手术急腹症的诊断年龄和性别、既往史收集病史分析腹痛特点体格检查1234辅助检查5急腹症的诊断病史——诊断钥匙系统真实重点突出——以腹痛为中心

在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。完整的病史是正确诊断的一半

临床诊断过程搜集资料（病史、体检和辅助检查临床思维（综合、分析、推理）初步诊断修正诊断进行“去粗取精，去伪存真，由表及里”的思索急腹症的诊断—分析腹痛特点分析腹痛特点诱因腹痛起病情况部位性质程度准确的诊断来自对病史和腹痛特点的细致分析诱因油腻饮食---胆囊炎，胆石症饮酒，暴饮暴食---胰腺炎剧烈活动---肠扭转餐后剧烈腹痛---消化性溃疡穿孔饮食不当---肠梗阻分析腹痛特点分析腹痛特点腹痛部位

疼痛多与病变部位一致下列情况下腹痛与病变部位不一致：转移性腹痛牵涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛起病情况

由轻逐渐加重：炎症性病变突发起病并迅速恶化：多为空腔脏器穿孔、扭转或实质性脏器破裂分析腹痛特点腹痛的性质

持续性腹痛：炎症、血液及内容物。阵发性腹痛：空腔脏器平滑肌痉挛或梗阻（结石、蛔虫等）。持续性腹痛阵发性加剧：空腔脏器炎症与梗阻并存。分析腹痛特点分析腹痛特点腹痛的程度

腹痛的程度可反应腹内病变的轻重，但有个体的差异。功能性病变腹痛剧烈，而缺乏明显器质性改变的体征。病变组织坏死时，腹痛常不重。年龄与性别(ageandsex)：

婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。儿童：蛔虫或嵌顿疝。青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。男性：胃十二指肠穿孔多见。急腹症的诊断—年龄与性别

既往史(previousillness)

胃十二指肠穿孔多有溃疡史。胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。粘连性肠梗阻多有腹部手术史。急腹症的诊断—既往史

体格检查(physicalexamination)（1）全身情况神志、病人反应能力、表情、体位，疼痛或不适的程度等。病人烦躁不安、面色苍白、出汗，或仰卧屈膝、侧卧不动，明显脱水，黏膜干燥，眼窝凹陷，呼吸浅快等提示病情很重。心率快伴低血压，说明容量不足。皮肤黏膜黄染提示胆道感染。高热提示有感染发生。急腹症的诊断—体格检查腹部检查

望：有无手术切口、瘢痕、腹胀、腹式呼吸有无、胃肠蠕动波，腹股沟区有无肿块或疝气，脐周有无静脉曲张等。触：手法轻柔，自非疼痛区开始，最后到病变部位。着重检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。压痛最显著部位即病变所在之处。如阑尾炎、胃穿孔等。肌紧张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉挛，不受意识的支配，为腹膜炎的重要客观体征。结核性腹膜炎触诊如柔面感。老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。急腹症的诊断—体格检查辅助检查实验室检查血液：常规、生化及其他相关检查尿液：尿常规、尿淀粉酶等影像学检查x-线:胸腹部平片B型超声波内窥镜、腹腔镜等CT、MRI等诊断性腹腔穿刺、灌洗等急腹症的诊断—辅助检查急腹症诊断过程注意事项---问诊程序化也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。

问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。腹痛部位具体的问法是：

（1）开始哪痛？

（2）后来呢？

（3）现在哪痛?

（4）（如果有转移时）从这到这大概有多长时间？

（5）哪最痛？

（6）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？

注意：我们在问诊腹痛部位时，尽量让病人自己用其一指指出腹痛的具体部位。这点很重要。

关于腹痛的部位问诊小结

持续性腹痛：炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液剌激腹膜所致，如阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔，肝及脾破裂内出血等；炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。典型的如急性阑尾炎。化学性痛的特点是发病急，初起重，呈持续性。典型的如胃十二指肠溃疡穿孔。问腹痛的性质

阵发性腹痛：绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。为空腔脏器平滑肌痉挛所致，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等；肠绞痛：肠梗阻引起，伴有呕吐、腹胀和排便、排气停止，如疼痛转为持续性，腹部并有压痛，说明肠壁有血循环障碍，更要及时去医院求诊；胆绞痛：疼痛多位于右上腹和中上腹，由胆囊炎、胆石症或胆道蛔虫症引起，若伴有高热和黄疸，必须及时到医院急诊；肾绞痛：由肾结石或输尿管结石引起，疼痛由腰部向下腹部放射，伴有血尿，可先用解痉药。

问腹痛的性质

持续性腹痛，阵发性加重：多为空腔脏器炎症与梗阻并存，如胆石症合并胆道感染等。阵发性绞痛，持续性加重：如果开始为绞痛，后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。从上面的论述我们可以看出，临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。问腹痛的性质

腹痛性质的问诊应该是这样的：

（1）刚开始时疼的厉害吗？

这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的轻啦。

（2）后来是轻了还是重了？主要是用其问清楚是持续性加重，还是没变化。

（3）是一直疼，还是一阵一阵的？看看是不是绞痛。

（4）有不疼的时候吗？主要是想了解疼痛是不是持续性的。

（5）如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间？”

腹痛性质的问诊小结问其他情况

伴随症状、诱因、既往史、外伤史等，对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。伴随的症状有发热、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等。发热：主要了解有无、高低、先后。在临床上，我们经常遇到病人不知道自己已经发热，尤其是不知道什么时候开始发热的。每当这个时候，我们可以问他发过冷没有？如果有，说明从那时起就已经发烧了。

一般来说，先发热后腹痛多为内科病。先腹痛后发烧，则为外科病。不同的急性腹痛，其发热的特点不同，有时根据这些特点我们可以作出鉴别。譬如，急性胃十二指肠穿孔的病人，开始时体温轻度升高，但突然吸收大量毒素后，体温可下降到正常或低于正常，所以急性腹痛开始时即有高热，则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。问其他情况

呕吐：急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐的情况，有助于诊断。临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等。一般情况下，先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物中毒等；呕吐和腹痛同时出现者多见于急性胰腺炎、高位肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等；腹痛数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎；病程晚期发生呕吐，多见麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻及胃扩张等。呕吐的频率对病情的分析有提示作用，如果是阑尾炎出现频繁的呕吐，说明有狭窄或结石，要积极手术，如果是个肠梗阻的病人，呕吐频繁说明位置高。呕吐物的性质也很能说明问题，如呕吐咖啡样物的说明是上消化道出血，呕吐宿食者说明是幽门梗阻。问其他情况

其他情况问诊小结

（1）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎么样，育龄期妇女要问月经。

（2）开始肚子疼的时候，你在干什么？肚子痛怎么引起来的，自己知道吗？肚子疼之前感冒过吗？有否外伤史？

（3）原来闹过这个病吗？

（4）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。如果有，要问清楚。

至此，急性腹痛的一般情况就了解的差不多了。可以根据这些资料，作出初步的考虑。

体格检查——望当医生在看见病人、询问病史时，也就开始了体格检查。如果看到病人神态安祥，则疾病可能不严重或暂时无生命危险；若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧；老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能；年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等；肠型体格检查——听国内教科书多按望、触、扣、听顺序检查腹部，近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动减少，故提出按望、听、触、扣顺序查体；肠鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死，而肠鸣音消失则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况；腹部检查时，一定要将患者

腹部暴露在腹股沟区以下腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始；老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显；必要时要做肛检；体格检查——触体格检查——叩了解有否移动性浊音、震水音等以利鉴别诊断后穹窿穿刺肛诊诊断性腹腔穿刺(Diagnosticabdominocentesis)

诊断准确率较高，90%以上禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾根据穿刺液性质判断最基本、最可靠的辅助诊断方法体格检查要注意检查生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救。急性腹痛的诊断原则

1.先考虑常见病和多发病。2.先考虑外科急腹症，再考虑内科急腹症和功能性疾病。内科腹痛一般不致命，而外科腹痛若不及时诊治，常有生命危险。尤其是要警惕老年人腹痛、小儿腹痛或妊娠妇女的急性腹痛。3.先考虑一种病，再考虑两种以上的疾病。4.脑子里时刻要有根弦：腹痛的原因有可能是腹外疾病吗？5.注意动态观察病情变化

急腹症的鉴别诊断一、是否是腹腔以外疾患引起的腹痛二、是否是胸腹壁疾患引起的腹痛三、是否是内科急腹症四、是否是妇科急腹症五、外科急腹症的鉴别诊断

急腹症和内科急性腹痛的鉴别临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状一般无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹膜刺激征压痛

＋固定

±反跳痛

＋－肌紧张

＋

±腹膜刺激征演变持续、进展片断、减轻或消失其他部位体征无常有首先鉴别是否确为外科急腹症

外科急腹症—腹痛大都是最先出现的或最主要的症状

内、儿科范围的疾病—即使有急性腹痛，一般也不是最早出现或最突出的表现，或者至少尚有其他同样突出的症状存在兼有腹痛和发热—先有腹痛而后发热的常为外科病而先发热后有腹痛常为内科病心绞痛—上腹或“心窝部”疼痛外，常有明显的心脏病体征肺炎或胸膜炎—除上腹痛以外，常有咳嗽、气促及肺部罗音等症状外科急腹症的特点腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按腹式呼吸常受限制或消失明显的腹膜刺激征内科病腹痛的特点

较轻，痛无定处不拒按不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征具体病例须注意特殊性

老年病人—腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张等也可能不明显细胞计数和体温都可能不升高，甚至正常幼儿—不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可引起明显的全身反应，有时高热，白细胞也显著增高鉴别病变是何性质

临床诊断包括二个内容（1）指出病变的性质（2）认定病变的器官急腹症的鉴别诊断，也可以从这二方面去进行分析，一般先确定病变的性质，然后不难根据腹痛和其他阳性体征的位置，进一步确定病变部位或发病器官外科急腹症的病变性质，可概括为下列六类1、急性炎症(Acuteinflammation)（临床上最多见）包括:急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺炎等特点:起病一般比较缓慢、腹痛为持续性，开始较轻，以后逐渐加重局限性压痛明显的局限或弥散性腹膜刺激征2、急性穿孔(Acuteperforation)

包括:胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及病理性（伤寒、痢疾、蛔虫等）肠穿孔等特点:属炎症范围，但起病急骤，腹痛比较剧烈，胃、十二指肠穿孔时可有休克、腹膜炎症迅即累及全腹，腹膜刺激征范围广泛、腹内常有游离气体和多量渗液3、急性出血(Acutehemorrhage)包括:外伤性的肝、脾及肠系膜血管破裂、子宫外孕破裂等特点:发病突然，多数有外伤史广泛的腹痛和腹膜刺激征，但程度上一般不如穿孔性腹膜炎常有急性贫血和出血性休克表现，腹腔内有移动性浊音4、腔道急性梗阻(Acuteobstructionofbore)

包括：肠梗阻（单纯性）、胆道梗阻（结石、蛔虫），以及尿路梗阻（结石）特点：起病急骤，腹痛剧烈，绞痛有阵发加剧，一般无腹膜刺激征，梗阻器官不同，可有肠蠕动亢进，黄疸或血尿等特殊表现5、脏器急性绞窄(Acutestrangulationofviscera)

包括:各种绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿扭转及脾扭转等特点:起病急骤，剧烈、持续而有阵发加剧的腹痛，早期无腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁压痛，腹内常扪及肿块，且伴明显压痛6、血管急性栓塞（Acuteembolismofbloodvessel)

包括:主要是肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄在性质上大致相似而略有不同特点:起病突然，绞痛明显，易致休克，早期无腹膜刺激征，晚期常有肠鸣音减弱或消失，腹胀明显，一般无肿块可及(与绞窄性肠梗阻不同)定位诊断腹痛部位压痛部位影像学发现大多数急腹症经过上述的综合分析可以明确诊断，但一小部分病例可能仍然难以确诊。对于尚未确诊的急腹症，多数病例应该考虑剖腹探查剖腹探查时应根据下列原则寻找病灶炎性病灶—炎症组织或器官大都变硬，肿胀表面充血，脏器表面常有灰白色的纤维蛋白粘着，周围则有大网膜粘连或包裹

梗阻部位—空腔脏器梗阻，近端扩大而远端萎陷从萎陷肠管向上追寻到扩大部分的交界处，就是梗阻所在

穿孔部位—白色的纤维蛋白聚集最多之处，或有大网膜包裹之处，多为穿孔部位出血部位--打开腹腔吸出游离血液后，血液块聚集最多之处，即为出血部位脏器绞窄--有脏器绞窄者腹腔内常有血性积液，绞窄的症状常为肿胀、发硬，呈紫红暗紫甚至黑色最后决定病变在哪个脏器

根据腹痛和阳性体征的部位

病理性质+腹痛和体征的部位急性炎症:痛在右下腹为阑尾炎痛在右上腹为胆囊炎穿孔性腹膜炎:痛先在上腹部者为胃十二指肠穿孔痛先在下腹部某点开始者为肠