心衰病人的护理

心衰病人的护理一、概述（一）概念心力衰竭是指在静脉回流正常的状况下，由于心脏收缩或舒张功效障碍，心排血量绝对或相对减少，不能满足全身组织代谢所需的一种综合征。临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织灌注局限性为重要特性，又称为充血性心力衰竭。（二）病因：1.原发性心肌损害①心肌病变：心肌炎、心肌病、心肌纤维化等。②心肌缺血：冠心病、贫血、低血压。③心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病、维生素B1缺少④2.心脏负荷过重①压力负荷过重：高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压等。②容量负荷过重：各瓣膜关闭不全，房间隔或室间隔缺损伴左向右分流。（二）临床类型1.根据发病急缓可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性居多。2.根据发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。3.根据有无舒缩功效障碍分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。4.对已有心功效不全，射血分数降至正常下列而无临床症状者称为无症状性心力衰竭。（三）心力衰竭的常见诱因感染、心律失常、电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠与分娩、过分体力活动、情绪激动、气候骤变、血容量增加等。（四）心功效分级根据纽约心脏病协会（NYHA）1928年制订的，美国心脏病协会（AHA）1994年修订的原则，将心功效分为四级Ⅰ级：体力活动不受限制。日常活动不引发乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引发上述症状。Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常活动可引发上述症状。Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时可有症状，体力活动后加重。（五）临床分期ACC/AHA建议将心力衰竭分为4期：第一期心力衰竭易患期为有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人，但没有心脏构造性病变的病人；没有出现心力衰竭症状和体征。第二期无症状性心力衰竭期为有器质性心脏病，但一向没有出现心力衰竭症状的病人和体征。第三期心力衰竭期为有器质性心脏病，过去或现在有心力衰竭症状和体征的病人。第四期顽固性或终末期心力衰竭器质性心脏病严重，即使合理用药，静息时仍有心力衰竭症状，为终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药品、心脏移植或临终关心。（六）治疗1.原则1）主动治疗原发病。2）稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经内分泌的激活；避免心肌细胞的进一步坏死和左心室进行性扩大等。3）缓和心室功效异常：如减轻心脏负荷，增加心排血量等。2.目的1）纠正血流动力学异常，缓和症状2)提高运动耐量，改善生活质量3)制止或延缓心室重塑，避免心肌损害进一步加重4)减少死亡率3.办法：1）普通治疗①改善生活方式，减少新的心脏损害的危险性。②去除或缓和基本病因。③去除诱发因素2）药品治疗原则的药品治疗有4类药品：利尿剂（呋噻米、布美他尼、氢氯噻嗪）、血管紧张素转换酶克制剂（卡托普利、依那普利、福辛普利、培哚普利）、β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）、洋地黄（地高辛）。其它的药品有血管扩张剂（硝酸甘油、硝酸异山梨酯、肼苯哒嗪、酚妥拉明、硝普钠）环腺苷酸依赖性正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农）、醛固酮拮抗剂（螺内酯）等。3）心室再同时化治疗（CRT）心室再同时化治疗是通过植入右室及左室电极同时起搏左右室，通过多部位起搏恢复心室同时收缩，可改善心力衰竭伴心室失同时患者的心室整体功效，增加左室充盈时间，减少间隔矛盾运动及二尖瓣反流。二、慢性心力衰竭病人的护理目的：配合治疗、提高运动耐量、改善生活质量（一）护理评定1.评定患者引发心衰的原发病病史及治疗状况，本次引发心衰及心衰加重的诱因。2.评定患者现在的症状、体征：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、食欲不振、恶心、呕吐、水肿、尿量等；有无心脏扩大、颈静脉怒张、肝大、紫绀、胸水、双肺底湿罗音；与否有低血压状态及交替脉。2.评定X-ray、UCG、血气、血电解质、肝肾功效及血糖等3.评定患者心理状态：情绪不稳定、心情忧郁、焦虑不安、消极等。4.评定患者用药状况及疗效。（二）常见护理诊疗：1.气体交换受损：与左心衰造成肺循环瘀血有关2.体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关3.活动无耐力：与心排血量下降有关4.潜在并发症：洋地黄中毒（三）护理方法：1.无症状心衰期与心衰易患期的护理约90%的心力衰竭的加重或发作是有诱因的，最常见的有，感染、心律失常、电解质酸碱平衡紊乱、妊娠分娩、过分体力活动、情绪激动、气候骤变、治疗护理不当等。早期纠正危险因素，减少心衰的发生和加重是护理的首要目的。（1）加强对原发病的治疗与护理（2）减少和避免上述诱发因素（3）改善不良生活方式，减少心脏发生新的损害的危险如戒烟、酒减轻体重、低盐低脂饮食、饮水注意出入动态平衡，每日适量运动。根据体重变化极早发现液体储留。2.有症状慢性心力衰竭护理（1）休息休息是减轻心脏负荷的重要办法，休息的方式和时间需根据心功效状况安排。长久卧床的病人，应定时翻身，做好皮肤护理，避免压疮；并激励其做自主下肢活动，防止下肢深静脉血栓形成。体力休息原则：Ⅰ级：不限制普通的体力活动，主动参加体育锻炼，但必须避免激烈运动和重体力劳动。Ⅱ级：适宜限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。Ⅲ级：严格限制普通的体力活动，每天有充足的休息时间，但日常生活能够自理或在别人协助下自理。Ⅳ级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由别人照顾，待病情好转后活动量逐步增加。（2）饮食护理原则：低热量、低盐、高蛋白、高维生素、高纤维素清淡的食物。少食多餐，不适宜过饱，否则会加重心脏负担，诱发心衰。根据病人状况限制每日的食入液体量；限盐及高钠食品，心功效I-II级病人﹤5g/日，心功效Ⅲ级病人2.5-3g/日，心功效Ⅳ级病人﹤1g/日。在应用利尿剂的状况下，亲密观察电解质变化，避免低氯低钠血症。（3）排便的护理指导病人养成每日定时排便的习惯，排便时勿过分用力。长久卧床的病人定时变换体位，多做腹部顺时针按摩，必要时予以润肠药或缓泻剂。（4）吸氧病情轻者间断吸氧，病情重者采用持续吸氧，流量2-4L/min，注意观察病人呼吸频率、节律、深度的变化，随时评定呼吸困难的改善状况并及时纪录。（5）用药护理1）使用利尿剂的护理：①每日体重变化是最可靠的监测利尿效果和调节利尿剂剂量的指标。每日体重时间应在晨起排空膀胱后立刻测量，以保精确。②精确统计出入量，观察水肿消退状况，以判断利尿效果。③应用噻嗪类利尿剂应注意有无电解质紊乱、高尿酸血症和高血糖。④应用袢利尿剂应注意电解质紊乱、消化道症状、听力障碍等。⑤应用保钾利尿剂应注意胃肠道反映、嗜睡、乏力、皮疹等，监测血钾浓度，高血钾者禁用。2）使用β受体阻滞剂的护理：①严密监测心率、心律，注意有无心率减慢、房室传导阻滞。②注意水钠潴留状况，告知医生及时增用利尿剂，避免心衰加重。③避免首剂低血压。④静脉推注时必须在心电血压监护下进行，推药后亲密观察生命体征。⑤观察有无低血糖、高血脂及支气管痉挛状况发生3）血管紧张素转换酶克制剂（ACEI）能够引发刺激性干咳、低血压、高血钾、肾功效减退及血管性水肿，血管性水肿较为罕见，但可出现声带水肿，甚至喉头水肿，危险性较大，应予注意，多见于初次用药或治疗最初24h内，应注意观察，发现不良反映，及时告知医师对症解决。4）使用洋地黄制剂的护理：①洋地黄用量个体差别很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功效减退等状况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反映。②注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药品合用，以免增加药品毒性。③必要时监测血清地高辛浓度。④严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，当脉搏〈60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师，用毛花甙丙或毒毛花甙K时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。⑤亲密观察洋地黄毒性反映：①心脏②胃肠道反映③神经系统⑥

洋地黄中毒的解决：①停用洋地黄；②补充钾盐，停用排钾利尿剂；③纠正心律失常。5）使用血管扩张剂的护理：①严密观察血压、心率及药品副作用，如体位性低血压、头痛、干渴、皮疹等，出现晕厥、恶心、乏力时，立刻平卧，取头低足高位，以增进静脉回流，增加脑部血流量；指导病人变化体位时动作要缓慢。②每日监测中心静脉压，有条件状况下应采用有开办法，监测肺毛细血管压力变化。③应用硝普钠时应注意严格掌握静脉滴速，严密监测血压，现配现用，每6小时更换一次，避光使用，避免久用致氰化物中毒，故应严密观察肾功效变化，适时改用压宁定等药品治疗。6）使用非洋地黄类正性肌力药品的护理：长久应用非洋地黄类正性肌力药品可引发心律失常，应亲密观察心律变化，发现异常应及时解决。如患者有持续体液潴留，出现低血压是心衰恶化的体现。普通应用多巴酚丁胺、米力农等正性肌力药，加强心肌收缩力，升高血压，普通短期应用3-5天。（6）病情观察观察呼吸困难、紫绀有无减轻，体位与否适宜；水肿的部位程度有无变化；输液的量及速度与否适宜；每日的出入量状况；卧床时间长、水肿严重、营养不良的病人应注意皮肤状况，保持床单位清洁、干燥、无渣，并定时变换体位。（7）心理护理加强与病人的沟通，指导病人进行自我心理调节，减轻因长久疾病带来的焦虑，对病人主动配合治疗予以激励，增强战胜疾病的信心。（8）心室再同时化治疗（CRT）的护理护理重要按起搏器术前术后护理，特别注意术前应向患者解释清晰心室再同时化治疗的必要性、安全性及疗效，可逆转心室重塑，改善心脏功效，减少住院率、死亡率，减轻家庭及社会负担，节省治疗费用。（9）健康指导①每日醒后，早餐前，同样衣着条件下自测体重。②报告1周内在无饮食变更时，体重增加超出3kg的状况。③保持低盐饮食，涉及低钠食物，忌用含钠量高的食物。④严格按处方服用全部药品，理解其名称、剂量、副反映和每一种药品作用。⑤报告用药过程中的任何不良反映与问题。⑥理解慢性心力衰竭的症状，及时报告呼吸困难，疲乏、踝部水肿、腹胀、多汗或常发生上感等状况。⑦按康复计划参加经常性的运动训练和压力松弛技术训练。⑧为保存能量，应预先计划好一天的活动量。(9)康复运动指导运动康复疗法：病人处在病情稳定状态时应进行体力和休闲活动，这些活动以不引发症状为准，这样能够防止肌肉的颓废。规律运动：增加体力耐受性15-25%，改善心功效Ⅱ-Ⅲ级心力衰竭病人的症状，提高生活质量①心功效Ⅰ-Ⅱ级病人的康复运动步行运动法，逐步过渡到其它量较大的运动。如：医疗体操，骑自行车、登山、老年门球、太极拳、舞蹈、手臂运动器械等。②心功效Ⅲ级病人的康复运动床边坐立法，每日2次，每次10-30min，逐步增加，直至步行，爬楼梯等肢体活动。③心功效Ⅳ级：每日被动运动肢体，定时协助患者翻身。三、急性心力衰竭病人的护理急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引发左心排血量急剧减少，而右心排血量正常造成肺严重淤血。临床常有四种不同体现：昏厥、休克、急性左心衰、心脏骤停。最常见的是急性左心衰所引发的急性肺水肿。严重者可造成心源性休克或心跳骤停是常见的心脏病急、重症。（一）护理评定1.引发心衰的原发病及诱因2.有无严重呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳大量粉红色泡沫状痰3.查体双肺满布湿罗音和哮鸣音、心尖部奔马率、P2亢进4.有无心源性休克的体现（二）护理方法1．体位：取坐位或半卧位休息，且两腿下垂，必要时轮流捆扎四肢。同时加床挡避免病人坠床。2．给氧：高流量﹥5L/min，湿化瓶内加入50%的酒精，减少肺泡内泡沫表面张力，改善通气功效。3．吗啡：3-5mg静脉注射，可每15min重复一次。不仅起到镇静、解除焦虑作用，并且能扩张动、静脉，减轻心脏前后负荷。4．快速利尿：呋塞米20-40mg静脉注射，减少血容量，扩张静脉，缓和肺水肿。应注意观察并精确统计尿量，必要时行导尿。5．血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠。（见有关用药护理）6．速效洋地黄制剂：普通选用毛花苷丙或毒毛旋花子苷K。应先利尿，后强心，避免左右室排血量不均衡而加重肺淤血和肺水肿。7．氨茶碱：0.25g加入40ml葡萄糖液中缓慢静注，20分钟注完。可解除支气管痉挛、减少肺动脉压，增加心肌收缩力。8.观察病情：①严密观察生命体征变化，心率、心律、血压、意识状况。②注意病人的呼吸频率、节律、深度，呼吸困难的程度及改善状况。③观察咳嗽、咳痰状况，痰的色、量，肺内啰音变化。9.病因治疗：在紧急对症解决的同时，应主动配合医生对病因和诱因进行10.心理护理：护理人员应从容、镇静，以娴熟的技术、和蔼