外科课件：创伤完整版

创伤

Trauma但愿人长久千里共婵娟天有不测风云人有旦夕祸福创伤概述创伤分类按致伤因素分类按受伤部位分类按伤后皮肤完整性分类按伤情轻重分类……创伤分类各类致伤因素导致机体组织结构完整性的破坏或功能障碍创伤分类皮肤完整闭合伤YN开放伤挫伤刺伤切割伤撕裂伤擦伤闭合骨折震荡伤扭伤挤压伤创伤分类创伤分类颅脑伤颌面伤颈部伤胸部伤腹部伤骨盆伤四肢伤多发伤：单一致伤因素导致二个或二个以上系统严重损伤，其中至少一处以上可能危及生命神经外科眼科耳鼻喉科口腔科脊柱外科胸外科心脏大血管外科普通外科骨外科骨外科创伤外科创伤分类创伤评分伤员的生理指标、解剖指标和诊断名称等作为参数

予以量化和权重处理，以分值反映伤情严重程度目的：定量评估损伤程度及预后，制定合理诊疗方案精细化评估医疗机构严重创伤救治水平创伤流行病学研究分为院前评分/院内评分院前评分系统创伤指数TraumaIndexTI创伤记分TraumaScoreTS改良创伤评分RevisedTraumaScoreRTS院前指数Pre-HospitalIndexPHICRAMS评分创伤指数TI解剖指标诊断名称循环状态呼吸状态意识状态创伤记分TS呼吸状态×2循环状态×2意识状态改良创伤评分RTS意识状态呼吸状态循环状态院前指数PHI循环状态×2呼吸状态意识状态改良创伤评分改良创伤评分（Revisedtraumascore,RTS）最早由Champion在1989年介绍测得

格拉斯哥昏迷分级(GlasgowComaScale,GCS)

收缩压(SBP)

呼吸频率(R)以上指标进行量化，其量化值之和即为RTS值改良创伤评分格拉斯哥昏迷分级(GlasgowComaScale,GCS)医学上评估病人昏迷程度的指标睁眼反应（E,Eyeopening）说话反应（V,Verbalresponse）运动反应（M,Motorresponse）改良创伤评分收缩压(SBP)

呼吸频率(R)改良创伤评分RTS值1~6为危重伤，病死率极高，3/4以上需要急诊手术7~11为中度伤，病死率较高，约40%需要急诊手术12为轻度伤，通常无死亡发生，通常仅需清创术等≤8分，复苏，止血，维持生命体征，积极术前准备，尽早手术9~11，生理紊乱相对较轻，但也应尽早纠正，防止长时间的生理紊乱造成心、脑、肝、肾等重要脏器的不可逆性损害改良创伤评分RTS评分可指导多发伤的救治早期伤情的判定

主观经验的粗略估计==》客观较精确的计量水平区分“真重”与“假重”院内评分系统简明创伤评分法AbbreviatedInjuryScaleAIS创伤严重程度评分InjurySeverityScoreISS急性生理和慢性健康状态评价系统AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationAPACHE

II简明创伤评法AIS简明创伤评法AIS上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3损伤严重度评分ISS计算ISS的一般原则：

本法把人体分为6个区域 ISS是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和ISS=AIS12+AIS22+AIS32ISS的有效范围为1～75

ISS=75只见于两种情况：①有三个体区都含有AIS5的损害②只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75损伤严重度评分ISS严重创伤的定义ISS≥16（或AIS≥4）的损伤称为严重多发伤（或创伤）例如严重的颅脑损伤、张力性气胸、肝破裂、脾破裂、大血管损伤等与时俱进低能量伤单发伤伤情相对较轻专科治疗为主过去高能量伤多发伤伤情复杂，严重，死亡率高创伤中心或多学科合作强调时效性和整体性当前同济创外模式多发伤一体化综合救治保证时效性及整体性院前急救手术室创伤外科TICU后期康复创伤急诊评估高级生命支持救治体系不断完善救治技术日益提高严重创伤并发症早期救治成功率明显提高创伤后病理生理变化创伤后机体的防御反应，其本质上是机体对致伤因子作用所产生的应激反应，反应的强度取决于创伤的强度其目的在于：修复受创伤的组织维持人体内环境的稳定局部（炎症反应、细胞增生、组织修复）全身（应激反应）组织机构破坏细胞变性坏死局部微循环障碍病原微生物侵入全身反应局部反应血管反应血管通透性改变渗出增加炎性细胞浸润白细胞、吞噬细胞活跃产生抗体不断清除有害物质下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴交感神经-肾上腺髓质轴肾素-血管紧张素-醛固酮神经内分泌系统反应调节各器官功能和代谢动员机体代偿能力对抗致伤因素损害作用创伤后病理生理变化创伤后全身反应的意义维持生命必须的有效循环血量、保证重要器官灌注提供能量、适应高代谢需要提供修复必须的材料分解代谢主导基础代谢率增高25kcal/(kg*d)*（120%~140%）高血糖、高乳酸血症、游离脂肪酸和酮体增加负氮平衡、尿素氮排出增加水、电解质代谢紊乱创伤后病理生理变化组织修复和创伤愈合由伤后增生的细胞和细胞间质充填、连接或替代缺损组织完全修复：缺损由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能不完全修复：缺损由其它性质的细胞来代替，常是成纤维细胞代替局部炎症反应阶段→→细胞增生分化和肉芽生成阶段→→组织塑形阶段创伤愈合类型采取合理措施，争取一期愈合创伤后病理生理变化一期愈合二期愈合创伤后病理生理变化肉芽组织“长势喜人”组织修复和创伤愈合影响创伤愈合的因素局部因素：异物存留（首要因素）；伤口内坏死、失活组织和血凝块；感染；局部血液供应障碍；局部固定不良；局部用药；创面局部外环境全身因素：年龄因素；基础疾病（糖尿病、周围血管疾病）；低血容量性休克和严重贫血；放化疗；加速愈合的措施彻底清创新型敷料外用生长因子类制剂创伤后病理生理变化创伤性休克创伤致死三联征弥漫性血管内凝血深静脉血栓形成脂肪栓塞综合征浅表/深部感染导管相关性血流感染肺部感染泌尿道感染脓毒症ARDS急性肾损伤急性胃肠损伤挤压综合征腹腔间隙综合征MODS休克相关并发症栓塞并发症脏器并发症感染并发症中华医学会创伤学分会创伤感染学组创伤急救与多发伤学组,创伤后并发症的定义与诊断专家共识.中华创伤杂志,2013,29(6):481-484伤情评估伤情评估的主要内容明确损伤部位、性质、程度、全身情况及并发症原发损伤部位、邻近器官损伤情况明确损伤病史系统体格检查必要辅助检查明确损伤病史明确损伤病史神经系统损伤：是否意识丧失、持续时间、肢体瘫痪胸部损伤：是否呼吸困难、咳嗽及咯血腹部损伤：疼痛部位、程度及范围变化情况开放损伤：失血量、失血速度、是否口渴已采取的急救措施：止血带捆扎时间、急救药物伤前情况：饮酒史、毒品接触史、基础疾病、长期药物应用系统体格检查整体判断伤员一般情况、区分轻重程度初步检查：生命体征、意识情况详细检查：暴露、CRASHPLAN伤口检查：外观、出血情况、组织外露、异物、深部器官系统体格检查Cardiac心脏Respiration呼吸、肺Abdomen腹部Artery动脉、大血管Pelvis骨盆Spine脊髓、脊柱Head头部Limb四肢Nerves神经CRASHPLAN系统体格检查一看、二摸、三穿刺必要辅助检查根据伤员的全身情况选择必要的项目实验室检查：三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能特殊检查：淀粉酶、血气分析、血乳酸、伤口分泌物细菌涂片X线：对颅脑骨折、血气胸、心包填塞、气腹等诊断有帮助B超：对诊断胸腹腔积液（含心包积液）及肝、脾、肾的形态变化有意义CT、MRI：对颅脑伤、脊髓伤、肝、脾、胰伤等的判定有帮助血管造影：对明确腹内实质性脏器伤有诊断价值伤情评估注意事项病情危重者，边抢救边诊断，根据检查结果调整抢救方案体格检查简单有序，动作轻柔，避免加重损伤仔细分析受伤机制，避免漏诊批量伤员拣伤分类时，注意不要忽视“沉默者”创伤救治创伤患者死亡的三个高峰数分钟内立即致死—难以救治1-3小时内死亡：休克—快速有效救治可能挽救生命

2-4周死亡：脓毒症—早期快速有效救治可降低其发生率早期快速有效救治

是减少创伤患者死亡的关键!!!现场急救急救电话120现场急救自救与互救现场急救急救原则保存生命第一恢复功能第二顾全解剖完整性第三先救命，再治伤现场急救急救目标维持病人生命减少出血，防止休克保护伤口固定骨折防止并发症快速转运快抢、快救、快送快抢、快救、快送从交通、生产事故或者自然灾害现场中，迅速将伤员抢救至安全地带；要求争分夺秒，避免继续或再次受伤快抢、快救、快送根据伤情，轻伤就地治疗，中重伤迅速转往大医院治疗在转送之前要全力抢救患者生命，确保呼吸、循环功能稳定快抢、快救、快送经过急救处理，待伤情稳定、出血控制、呼吸好转、骨折固定、伤口包扎后，由救护车和专人陪同送到医院进行处理搬运中注意不得加重损伤，保持有利体位，争取迅速创伤初级生命支持BTLS心肺复苏对心跳呼吸骤停者，立即实施口对口人工呼吸和胸外心脏按摩开放气道、解除窒息对有窒息、紫绀者，立即解开衣领，清除口腔内异物、血块和分泌物C-A-B四大基本急救技术创伤止血技术现场包扎技术骨折固定技术伤员搬运技术创伤止血技术出血是创伤的突出表现控制出血，保存有效的血容量，防止休克，挽救生命加压包扎止血指压止血加垫屈肢止血填塞止血止血带止血创伤止血技术包扎止血创伤止血技术指压法创伤止血技术加垫屈肢止血创伤止血技术填塞止血创伤止血技术止血带止血法橡皮带布料定时松开，防止远端缺血坏死禁止用电线、铁丝、绳子等替代止血带！不要在伤口使用任何粉剂！包括××白药组织胶水现场包扎技术保护伤口，防止进一步污染，减少感染机会减少出血，预防休克保护内脏和血管、神经、肌肉等重要解剖结构现场包扎技术现场包扎技术现场包扎技术不可将骨折端还纳现场包扎技术不可轻易拔出骨折固定技术减少伤病人的疼痛避免损伤周围组织、血管、神经减少出血和肿胀便于搬动病人骨折固定技术保护颈椎头等大事骨折固定技术伤员搬运技术伤员搬运技术伤员体位：仰卧位颅脑伤、颌面部伤：侧卧位或头偏向一侧胸部伤：半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位腹部伤：仰卧位，膝下垫高休克患者：仰卧中凹位院内急救进一步判断伤情呼吸支持（高级气道、胸廓固定、气胸处理）循环支持（静脉通道S、血管活性药、心包填塞处理）镇静止痛（降低氧耗）防治感染（特异性感染）密切观察（隐匿损伤）支持治疗（水盐电解质、能量）院内急救多发伤救治处理程序（同济版）

控制外出血输血

病情稳定

排除胸腹及腹膜后出血应用FAST

TICU

放射学诊断第二次体检

体检

保护颈椎

保持呼吸道通畅建立良好通气多发伤员

通气良好

输液复苏

仍呼吸窘迫

仍休克颈v怒张

颈v平坦

张力性气胸心源性休克低血容量休克急危状态心