急性重症胰腺炎

急性重症胰腺炎临床途径一、急性重症胰腺炎临床途径原则住院流程(一)合用对象第一诊疗为重症急性胰腺炎（符合ICD-10疾病编码：K85.X55）。（二）诊疗根据根据文献［11］《重症急性胰腺炎诊治指南》，以及《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）。1.临床体现激烈腹痛。出现腹膜刺激征。早期可出现休克及器官功效障碍，如肺功效障碍、肾功效障碍及胰性脑病，APACHEⅡ评分≥8分，Ranson评分≥3分。2.实验室检查血、尿淀粉酶明显升高，白细胞增高，血钙减少。3.影像学检查腹部B超、胰腺CT可发现胰周积液和胰腺坏死。BalthazarCT分级系统≥Ⅱ级。（三）治疗方案的选择根据文献［11］《重症急性胰腺炎诊治指南》，以及《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）。1.针对病因的治疗：（1）胆源性胰腺炎：对胆源性胰腺炎有胆道梗阻或有化脓性胆管炎者行急诊内镜治疗，引流胆道，去除造成病情快速发展的病因；若内镜治疗失败，应转为开腹手术［12］。（2）高血脂性胰腺炎：限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药品。可采用小剂量低分子肝素和胰岛素；血脂吸附和血浆置换治疗。（3）酒精性胰腺炎：减少胰液、胃酸分泌；缓和0ddi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。（4）其它病因：对因治疗。如高钙性急性胰腺炎大多与甲状旁腺功效亢进有关，需要作降钙治疗和对应的甲状旁腺手术。对于病因不明者，在按病程分期选择对应治疗的同时，认真观察有无隐匿病因出现。2.早期ICU治疗胰腺休息疗法，禁食水、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗；监护治疗下早期充足液体复苏、维持水电解质平衡；血液滤过治疗;阶段性营养支持治疗；防止性应用抗生素；中药治疗；对症治疗：如镇痛、减少腹内压（超声引导下腹腔穿刺置管引流）。3.治疗中坏死组织发生感染的治疗非手术治疗中出现明显的脓毒症或腹膜刺激征者，或CT出现气泡征，细针穿刺抽吸物细菌、真菌培养阳性，提示SAP并发腹腔感染，应予以外科干预，干预方式尽量简洁，首选微开办法。如无脏器功效恶化体现，病情相对平稳，则可继续加强全身支持治疗，维护脏器功效和内环境稳定，尽量延迟外科干预时间，待全身炎症反映期过后实施。4.外科并发症的治疗（1）消化道瘘：需要根据瘘的类型采用对应的解决方法。（2）出血：判断出血来源。如为血管性出血，应以微创介入或手术干预止血。（3）胰腺假性囊肿：应根据囊肿大小、与否出现症状或继发感染与否决定引流方式。（四）原则住院日为28天。（五）进入途径原则：（1）第一诊疗必须符合SAP（ICD-10疾病编码：K85.X55）。（2）排除轻症胰腺炎。（3）排除其它急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、单纯性胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。（4）当病人同时含有其它疾病诊疗，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）住院期间及术前检查项目1.必需的检查项目：（1）血常规及血型、尿常规、大便常规+隐血；（2）血尿淀粉酶、肝肾功效、甘油三酯、电解质、血糖、凝血功效、感染性疾病筛查（肝炎系列、艾滋病、梅毒等）；（3）血气分析；（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片、胰腺CT平扫及增强。2.根据病人病情可选择检查项目：（1）肿瘤标记物筛查；（2）腹内压（膀胱内压）测定；（3）动态监测中心静脉压（CVP）或肺毛细血管楔压（PWCP），肺功效测定；（4）核磁共振胰胆管造影、内镜下逆行性胰胆管造影、超声内镜。（七）选择用药：（1）早期联合应用晶、胶体液，并逐步增加胶体比例进行液体复苏。（2）抑酸药（质子泵克制剂、H2受体拮抗剂）。（3）生长抑素及其类似物。（4）抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行，并结合病人的病情决定抗菌药品的选择和使用时间。（5）营养支持药品：肠外营养及肠内营养药品。（6）中药：大黄、芒硝等。（7）其它：可根据疾病实际状况作对应补充。（八）外科干预的时机和指征的选择1.胆源性胰腺炎并发胆道梗阻或化脓性胆管炎者急诊内镜治疗，引流胆道，去除造成病情快速发展的病因；若内镜失败，应转为急诊手术。2.胰腺坏死组织并发感染与否需要外科干预由临床实际状况综合决定。对已拟定感染存在的病人，若全身状态尚可，病情相对平稳，应在主动的非手术治疗下将外科干预时间延迟。（九）外科干预方式：（1）开腹手术治疗：坏死组织清创引流术、网膜囊蝶形引流术、经后腰腹膜后引流以及临时性腹腔开放技术等。（2）内镜治疗。（3）腹腔镜治疗。（4）CT或超声引导下经皮穿刺置管引流。（5）联合治疗。（十）术后治疗：（1）动态观察、调节引流管。术后每天观察引流液量、颜色、性质。（2）保持引流管畅通，行引流管冲洗。（3）避免引流管压迫腹内脏器，必要时将引流管松动或适度外提。（十一）出院原则：（1）腹痛、腹胀缓和，开始进食。（2）血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。（3）血化验及各项生化指标基本正常。（4）无发热及系统性脓毒症体现。（5）复查胰腺CT无胰腺炎、胰周积液及胰周脓肿体现。（6）胰腺假性囊肿：如囊肿长径<6cm，无症状，可随访观察治疗。（7）引流管畅通，无不适症状者可带管出院，门诊随访观察治疗。（十二）变异及因素分析：（1）有影响手术实施的其它病症，需要进行有关的诊疗和治疗，造成住院时间延长、费用增加。（2）出现并发症，需要进行有关的诊疗和治疗，可造成住院时间延长、费用增加。（3）病程前期全身炎症反映引发的多器官功效障碍较重，造成后期治疗难度增加，病死率提高，住院时间延长、费用增加。（4）术后腹腔残存感染重复出现，需要多次清创，造成住院时间延长、费用增加。（5）通过系统性基础治疗，但病程早期即出现腹腔间隔室综合征或多器官功效障碍的暴发性胰腺炎，因治疗方案个体差别较大，且治疗周期较长，故进入对应个案管理模式治疗。二、急性重症胰腺炎临床途径表单患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日28天时间住院第1天住院第2-7天住院第8-14天主要诊疗工作□询问病史和体格检查□完毕病历书写□观察病人腹部症状和体征□明确重症急性胰腺炎的诊疗□与其它急腹症鉴别□完善常规检查□确诊后早期进入ICU病房治疗□APACHEⅡ评分□Ranson评分□上级医师查房□多学科会诊（ICU、普通外科、消化内科、影像科等），明确下一步诊疗计划□观察病人腹部症状和体征□完毕多学科会诊统计□APACHEⅡ评分□Ranson评分□注意病人肠道功效恢复状况□上级医师查房及诊疗评定□观察病人腹部症状和体征、体温变化□完毕查房统计□注意病人肠道功效恢复状况□APACHEⅡ评分□Ranson评分□评定可否返回普通外科病房治疗重点医嘱长久医嘱：□ICU护理常规□一级护理□禁食水，胃肠减压□生命体征监测□统计24h液体出入量□液体复苏治疗□抑酸治疗□克制胰腺分泌药品或胰酶抑制剂□中药腹部外敷、胃管注入、灌肠治疗□疼痛控制□防止性应用抗生素□器官功效保护：如出现全身炎症反映和多器官功效障碍表现予以持续性血液滤过治疗，如出现呼吸功效障碍体现给予呼吸机治疗临时医嘱：□血、尿、大便常规+隐血、血型□肝肾功效、甘油三酯、电解质、血糖、血尿淀粉酶、凝血功效、血气分析、感染性疾病筛查（肝炎系列、艾滋病、梅毒等）□心电图、腹部超声、胸腹部X片、胰腺CT平扫及增强□可选择检查：肿瘤标记物筛查、动态监测CVP肺功效测定、MRCP、ERCP、EUS□及时解除重症急性胰腺炎的多个诱发因素，如胆道梗阻等或PWCP、长久医嘱：□ICU护理常规□一级护理□禁食水，胃肠减压□生命体征监测□统计24h液体出入量□液体复苏治疗□肠外营养联合肠内营养(待肠功效恢复后，尽早开始)□抑酸治疗□克制胰腺分泌药品或胰酶克制剂□中药腹部外敷、鼻饲、灌肠治疗□疼痛控制□防止性应用抗生素□防止呼吸、泌尿系并发症，防止褥疮□器官功效保护：如出现全身炎性反映和多器官功效障碍体现予以持续性血液滤过治疗，如出现呼吸功效障碍体现予以呼吸机治疗临时医嘱：□根据病情复查：血常规、BUN、Cr、血钙、血气分析、血淀粉酶□复查腹部彩超、胰腺CT，如腹腔或腹膜后积液较多，行超声引导下穿刺置管引流术ICU/普通外科护理常规□一级护理□禁食水，胃肠减压□生命体征监测□统计24h液体出入量□肠外营养联合肠内营养或单独应用肠内营养□抑酸治疗□克制胰腺分泌药品或胰酶克制剂□防止性应用抗生素□防止呼吸、泌尿系并发症，防止褥疮□器官功效保护临时医嘱：□根据病情变化及检查异常成果复查□复查CT若提示胰周积液，或可疑感染存在，则行超声引导下穿刺置管引流术。如出现系统性脓毒症体现，难以控制，则行感染性坏死组织清创引流术，术后留置引流，灌洗；否则延迟手术时间重要护理工作□协助病人及家眷办理入院手续□进行入院宣传教育和健康宣传教育（疾病有关知识）□静脉抽血基本生活和心理护理统计24小时液体出入量及排便次数静脉抽血基本生活和心理护理统计24小时液体出入量及排便次数静脉抽血病情变异统计□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．护士签名医师签名备注：SAP临床途径表单合用对象为第一诊疗为重症急性胰腺炎（符合ICD-10疾病编码：K85.X55）。时间住院第15-21天住院第22-27天住院第28天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房及诊疗评定□观察病人腹部症状和体征□完毕查房统计□注意病人肠道功效恢复状况□注意病人体温及血常规变化□上级医师查房及诊疗评定□观察病人腹部症状和体征□完毕查房统计□注意病人肠道功效恢复状况□监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情予以清流食□注意病人体温、血常规及生化指标状况□观察病人腹部症状和体征，注意病人肠道功效恢复状况□上级医师查房及诊疗评定，拟定病人能够出院□对病人进行坚持治疗和防止复发的宣传教育□观察进食后病人病情的变化□完毕上级医师查房统计、出院统计、出院证明书和病历首页的填写□告知出院□向病人及家眷交代出院后注意事项，预约复诊时间□如病人不能出院，在病程统计中阐明因素和继续治疗的方案重点医嘱长久医嘱：□普通外科护理常规□一级护理□禁食水，胃肠减压□肠内营养或补充部分肠外营养□抑酸治疗□克制胰腺分泌药品或胰酶抑制剂□若无系统性感染体现，则停用抗生素，□防止呼吸、泌尿系并发症，防止褥疮□腹腔引流管护理临时医嘱：□根据病情变化及检查异常结果复查□置管引流后，复查CT提示胰周积液或感染区变小；感染中毒症状缓和则继续引流。如系统性脓毒症状加重，则行感染性坏死组织清创引流术，术后留置引流，灌洗；否则延迟手术时间长久医嘱：□普通外科护理常规□二级护理□流质饮食或半流质饮食□肠内营养□抑酸治疗□克制胰腺分泌药品或胰酶克制剂□防止呼吸、泌尿系并发症，防止褥疮□引流管护理：观察引流液量、颜色、性状；冲洗引流管，保持畅通临时医嘱：□根据病情变化及检查异常成果复查□置管引流后，复查CT提示胰周积液或感染区变小，感染中毒症状缓和则继续引流。如引流管不畅通，可更换引流；对于无法通过微创引流治愈的感染病灶，则行开腹感染性坏死组织清创引流术，术后留置引流，灌洗□治疗中针对出现