危险化学品事故预防及应急处置

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事故预防及应急处置

11/1/20231目录第五章典型危险化学品事故案例分析第一节储罐区火灾爆炸事故1.1液态烃罐区火灾事故处置及原因分析1.2西安市煤气公司液化气火灾爆炸事故1.3酸性水储罐爆炸事故1.4东方化工厂储罐区火灾爆炸事故1.5“8·12〞山东黄岛油库特大火灾事故1.6锦州石化丁二烯贮存系统爆炸事故11/1/20232目录第二节化学品生产装置的火灾爆炸事故2.1“2·23〞聚乙烯装置爆炸事故2.2重油催化装置8·14爆炸事故分析2.3苯胺装置爆炸事故2.4“8·27〞硫化氢中毒事故第三节氯气泄漏事故处置3.1“4·04氯气泄漏事故〞3.2武汉市东风造纸厂氯气储罐泄漏事故11/1/20233目录第四节危险化学品泄漏事故的案例分析4.1“9·9〞氰化物中毒事故4.2丙烯腈泄漏事故处置4.3硫酸二甲酯泄漏事故处置第五节爆炸物事故案例分析5.1“12·30〞昌图鞭炮厂爆炸事故11/1/20234危险因素与危害因素的表现形式不同，但从事故发生的本质讲，均可归结为能量的意外释放或有害物质的泄漏、散发。人类的生产和生活离不开能量，能量在受控条件下可以做有用功，例如制造产品或提供效劳等；一旦失控，能量就会做破坏功。如果意外释放的能量作用于人体，并且超过人体的承受能力，那么造成人员伤亡；如果意外释放的能量作用于设备、设施、环境等，并且能量的作用超过其抵抗能力，那么造成设备、设施的损失或环境破环。11/1/20235第五章典型危险化学品事故案例分析第一节储罐区火灾爆炸事故1.1液态烃罐区火灾事故处置及原因分析某聚乙烯厂油品车间液态烃罐区V9302罐，由于操作工在排凝过程中，排凝口生成的丁二烯端基聚合物与空气接触发生火灾爆炸。消防支队调度指挥中心接警后，迅速调派消防一大队、二大队、三大队、四大队、五大队、特勤大队、防护队、护卫队共八个大队8辆泵浦车、11辆泡沫车、5辆干粉车、7辆指挥车、2辆给养车、1辆照11/1/20236明车、1辆高喷车、1辆曲臂登高车、3辆救护车等39台执勤车辆，363名指战员赶赴现场扑救。整个火灾扑救从到场至大火扑灭，经历了16小时的殊死搏斗，成功地保住了液态烃罐区内的12个储罐没有发生爆炸和燃烧，防止了火势扩大蔓延。参战的指战员在长时间、复杂灭火战斗中无一人伤亡，成功地扑救了这起典型的液态烃类储罐火灾。11/1/202371．根本情况聚乙烯厂油品车间是万吨级乙烯重要配套装置之一.油品车间的主要设备有储罐、机泵、管道等，其中各类储罐55台，储存能力达10.3×104m3；各类机泵65台；管线长达16×104m有余，占地约20×104m2，储存的主要物料有化工轻油、石脑油、丙烯等20多种物料。油品装置的主要任务是，负责向乙烯装置、聚乙烯装置输送原料,接收乙烯装置局部产品,向其它装置转输物料。11/1/20238液态烃罐区主要转输乙烯装置生产的聚合级丙烯、化学级丙烯、碳四烃等。经球罐储存后，通过机泵送往相关装置。可以储存3000m3的聚合级丙烯，6000m3的化学级丙烯，2000m3的裂解碳四。聚乙烯厂油品车间液态烃罐区东侧为新建储罐、南侧为山地、北侧为乙烯成品罐区、西侧为空地。11/1/20239火灾当天晴转多云有小阵雪，偏西风3～4级，温度-14～-5℃。燃烧部位：聚乙烯厂油品车间液态烃罐区V9302储罐底部。受灾情况：40吨液态烃物料。此次火灾具有燃烧猛烈、火焰温度高，大量的液态烃液体在压力作用下，泄漏后迅速挥发燃烧，球罐下半部处于火焰烘烤中。如处置不当，罐内压力增高，很容易发生爆炸危险，从而造成更大的灾害事故。11/1/2023102．扑救经过在扑救聚乙烯厂液态烃罐区火灾中，灭火战斗具有时间长、天气寒冷、火情凶险等特点。由于火场指挥部坚决贯彻“先控制、后消灭〞的战术原那么和“集中兵力、加强冷却、防止爆炸〞的指导思想，在公司总指挥部的正确领导与工厂技术人员的积极配合下，实施了一系列卓有成效的战术措施。取得了灭火战斗的彻底胜利。此次灭火战斗，大体上可分为三个阶段。11/1/202311第一阶段：初期阶段11月28日15时19分，支队调度指挥中心接到报警，迅速调派管区消防四大队、特勤大队及联防区的消防三大队赶赴现场。同时。支队机关全体人员立即出动赶往现场。四大队于15时21分到达火灾现场后，经侦察得知聚乙烯厂油品车间液态烃罐区V9302碳四储罐，.由于操作工在排凝过程中脱水管突然着火，操作工没有及时关闭脱11/1/202312水阀门，造成罐内物料泄漏起火，泄漏的物料在压力作用下成火炬状向外喷射猛烈燃烧，整个储罐象一棵炸弹一样被熊熊大火烘烤着，情况万分危急。四大队指挥员立即向支队领导及调度指挥中心汇报火场情况并请求增援。支队调度指挥中心迅速调派二、四、五大队、防护队前往聚乙烯厂增援。11/1/202313在向现场行驶途中，支队长及时向管区大队了解火场情况，并命令管区大队要加强冷却，防止爆炸。同时,支队领导按支队灭火救援指挥体系对机关人员进行详细的战斗分工。由支队长担任火场总指挥，负责火场总体指挥工作：由三名副支队长和副政委分别带着保卫科、厂区护卫队，负责火场警戒工作；带着后勤装备科、综合办公室，负责后勤保障工作：带着战训科，负责前沿灭火工作；带着平安科，负责火场供水工作。11/1/202314四大队大队长根据侦察了解的情况，结合灭火救援预案迅速下达战斗命令，利用大功率灭火设备，采取“重点冷却、防止爆炸〞的战术，由教导员、战训队长、后勤队长负责灭火战斗，中队长负责火场供水，由1号车在起火罐南侧出1门移动炮，2号车在起火罐东侧出一门车载炮，四号泡沫车在起火罐东侧出l门移动炮，5号泡沫车在起火罐东北侧出1门移动炮，对起火V9302罐进行大水流冷却。同时，占领南侧固定水炮对毗邻V9301罐东侧进行冷却，防止受火势威胁发生爆炸。11/1/20231515时22分，特勤大队在大队长的带着下到达火灾现场，到场后，大队长根据现场情况命令高喷车迅速在罐区北侧进行战斗展开，战训队长立即组织人员准备了避火服、堵漏工具、空气呼吸器等器材以备火场使用。11/1/20231615时27分，支队机关赶到现场，到场后，支队长宣布迅速启动支队重大突发事件应急预案,成立火场指挥部，支队其他领导也按各自的职责分工进入指挥岗位，指挥灭火战斗。指挥部命令随后赶到的防护队在车间办公楼南侧待命，随时做好救援准备：护卫大队在工厂。周围实施警戒,防止无关车辆、人员的进出。保证火场秩序。11/1/20231715时29分，三大队赶到现场，到场后，三大队接到指挥部命令为特勤大队高喷车供水，大队长立即组织人员利用4号车为高喷车实施双干线供水，并迅速占领北侧固定水炮冷却毗邻V9502罐，在与管区大队了解火场情况后，三大队由战训队长组织1号车、3号车到罐区南侧出1门移动水炮对起火罐进行灭火同时对毗邻罐实施冷却，三号车给一号车供水。并利用固定水炮对毗邻罐实施冷却。11/1/20231815时30分，一大队赶到现场增援，到场后,一大队迅速向指挥部请示战斗任务，指挥部命令一大队在火场南侧下风方向出两门移动炮对起火球罐实施冷却降温，在火场东侧出一门移动炮对起火罐底部管线进行充分冷却。接到命令后。一大队指挥员迅速进行现场分工，由大队长、副大队长带着四号、五号车进入南侧阵地，出两门移动水炮对起火罐进行冷却，并命令占领一门固定水炮对毗邻罐进行冷却，同时就近占据消火栓为11/1/202319车辆供水。教导员带着二号车占领东侧阵地，出一门移动水炮对起火罐进行冷却，同时利用就近消火栓为车辆供水。为保障将灭火剂直接喷洒在起火点，指挥部命令，一大队利用防火钩迅速将悬挂在罐壁上脱落的保温层等障碍物去除。接到命令后，战训队长带着中队长顶着熊熊烈焰，深入火场前沿，用防火钩将阻碍射水的障碍物逐一进行了清理，保证了灭火剂的充分发挥。11/1/202320

15时32分，指挥部通过对火场情况的分析，经研究决定命令消防支队在利用强大水流冷却起火部位的同时，采用干粉炮进行灭火，然后由特勤大队着避火服深入起火部位关闭泄漏阀门。11/1/202321

支队指挥部立即命令一大队战训队长利用干粉车对火点进行灭火。按到命令后，大队长马上调集六号车接近起火罐，并利用干粉炮直接攻打火点。由于罐区地形复杂。干粉车无法近距离停靠，现场障碍物较多，泄漏的物料又是在压力作用下呈喷射状燃烧，干粉炮灭火效果不好，指挥部命令干粉车撤出阵地待命。11/1/202322

15时49分，五大队赶到现场增援，在向火场行驶途中，五大队指挥员就对参战人员进行了战斗分工，由战训队长、后勤队长负责灭火战斗、教导员负责火场供水、大队长负责大队的总体协调工作。到场后，指挥部命令五大队四号车为三大队车辆供水；三号车在起火罐西北侧出1门移动水炮对火点进行冷却；一号车和五号车在11/1/202323火场南侧出2支水枪对火点进行冷却。接到命令后，五大队迅速进行战斗展开，由战训队长带着三号车人员进入防护堤内，在距起火罐5米处的管架桥上出1门移动水炮，对起火罐进行冷却。由后勤队长和中队长带着一号车和五号车在火场南侧出2支水枪，对火点进行冷却。16时30分，大队长命令四号车代替一号车改出l门移动水炮继续冷却火点,五号车就近占领消防栓为四号车供水。11/1/202324

16时21分，二大队赶到火场增援，到场后,指挥部命令二大队在火场东南角待命。16时41分二大队接到指挥部命令，命令二大队寻找水源为前方作战车辆供水，战训队长派出2组人员协助一大队、五大队利用移动水炮灭火，同时查找水源。通过查找发现现场附近水源己被各大队分别占据。经指挥部研究决定。用二大队l号车吸水11/1/202325管边吸防护堤里的冷却水，边利用移动水炮对罐体进行冷却。二大队接到命令后，立即采用边吸水边利用水炮打水的方法对起火罐进行冷却，由于天气较冷l号车又是超期服役车辆，车况较差，大队领导根据实际情况命令1号车每连续射水1小时后休息10分钟再继续射水。11/1/202326第二阶段：相持阶段17时，经过近2个小时的奋力扑救，在火场指挥部的正确指挥和周密部署下，大火形成了稳定燃烧，现场进入了相持阶段。指挥部立即命令特勤大队大队长、战训队长与车间技术人员一起着避火服，深入内部关闭泄漏阀门，并由三大队教导员负责出2支水枪进行掩护。接到命令后大队长、战训队长和工厂技术人员着避火服在水枪掩护下进入着火罐现场，由于现场能见度较低，看不清楚阀门位置无法关闭阀门，只好撤离现场。11/1/202327

此时，因火场用水量大，消防水池水位连续下降，指挥部经研究决定，为做好长时间作战准备，充分利用现场水源资源。命令一大队、三大队从罐区的北侧利用防护堤内积水，采用吸水的方法，对起火罐实施冷却。一大队、三大队接到命令后迅速进行战斗展开，调整车辆，连接吸水管，出2门移动水炮对起火罐进行冷却。11/1/20232817时15分，火灾现场在强有力的大水流冷却作用下，形成了稳定燃烧。火场总指挥部根据现场情况召集各参战力量重新制定灭火方案。通过紧张的讨论和对现场情况的认真分析，总指挥部下达如下命令：命令消防支队利用大功率灭火设施全力冷却起火部位，防止发生爆炸及因泄漏造成火势扩大.11/1/202329命令工厂立即采取工艺措施，将着火罐内物料排放至主火炬，降低罐内压力，减少泄漏量。命令工厂临时接通氮气管线，使罐内处于微正压；防止火点即将熄灭时发生回火对罐体平安构成威胁。命令相关部门，停止对居民区的供水，全力保障火场用水。命令相关部门，做好现场物资供给准备，全力保障火场物资供给。11/1/202330各单位迅速按照总指挥部的要求调整战斗部署。支队指挥部根据现场情况，立即命令各消防大队稳固现有水炮阵地，继续加大冷却力度，命令后勤装备科启动支队后勤保障预案，做好“打大仗，打恶仗，长时间连续战斗的思想〞要全力保障火灾现场的后勤补给。同时，命令消防各大队迅速将下班休息人员召回，随时做好人员替换准备。11/1/202331

第三阶段：总攻灭火29日3时50分，特勤大队接到前沿指挥部命令，与车间技术人员进入现场确认进料管线手动阀门是否关闭。接到命令后，大队长、战训队长与车间技术人员进入现场，经过5分钟的奋战，成功关闭阀门。11/1/2023325时30分，根据现场燃烧情况，无法确定燃烧持续时间，总指挥部经研究决定向罐内注水方式进行灭火。命令特勤大队大队长，带着中队长迅速赶到现场与车间两名技术人员进入火场，寻找管线为实施注水灭火做准备。这时罐体下部燃烧停止，三名同志迅速撤离现场。11/1/2023335时点55分罐内物料燃尽火源熄灭，总指挥部命令所有水炮调整射流，加大开花射流角，驱赶剩余气体。同时，利用手持复合式气体检测仪及工厂测爆仪对现场周围可燃气体浓度进行检测.命令特勤大队与工厂技术人员进入罐区关闭阀门.至此历时16个小时的灭火战斗胜利结束。11/1/2023343．事故原因分析：11月28日15时18分，油品车间操作工在对V9302储罐进行脱水排凝操作，储罐内微量的氧与丁二烯接触，在丁二烯端基生成端基聚合物,物，排凝排水操作时，排凝管出口处的丁二烯与大气作用，也迅速生成丁二烯端基聚合物，这些端基聚合物与空气接触发生爆炸并引发火灾。11/1/2023351.2西安市煤气公司液化气火灾爆炸事故1998年，西安市煤气公司液化气管理所储罐区发生了一起因液化气泄漏而引发的恶性火灾爆炸事故。事故从3月5日16时左右开始一直持续到3月7日19时5分，其间共发生4次爆炸。这次恶性爆炸事故造成11人死亡，其中消防人员7名，罐区工作人员4名，1人失踪，33人受伤，烧伤者多数己终身残废。炸毁400m3球罐2个，100m3卧式储罐4个，烧毁气罐车10余辆，经济损失沉重。11/1/2023361．根本情况西安市煤气公司液化气管理所位于西安市西郊大寨路南侧，周围是密集的工厂和生活区，向西为大寨村及液化气专用铁道站，1公里以外有西安煤气公司的3座1000m3的煤气库。管理所内共有十多个液化气储罐，其中有100m3卧式罐10座，400m3球罐2座，1000m3球罐2座，事故发生时实际储量在1170吨以上。11/1/202337

3月5日16时左右，11号球形罐底部阀门漏气,液化气呈雾状喷出。工作人员立即组织抢修，先后有20多人用30多条棉被包堵漏气球阀，并朝被子上喷水，由于温度很低，水很快结冰，泄漏有所减弱。11号球罐容积为400m3，罐内压力为2.0MPa，强大的压力使罐内液化气不断外泄。冲出阀门的液化气迅速汽化，形成厚度达30厘米以上的悬雾层。11/1/20233816时51分，工作人员揭开被子，试图关闭阀门，但由于1l号罐球阀严重磨损而无法关闭，于是开始抢修，并直接在阀门上洒水使阀门结冰。同时报警求助11/1/2023392．处置经过16时57分，西安市消防七中队一台消防车赶到现场，此时管理所几百平方米的大院已被液化气覆盖近一半。用开花水枪稀释驱散空气中的液化气，并继续用湿棉被堵漏。为防止爆炸，消防官兵切断现场电源，去除火源，停止使用交通工具，禁止车辆接近现场。增援的消防官兵陆续赶到事故现场。先进入现场抢救的消防员由于未带防毒面具，大多数已中毒丧失战斗力，由增援的人员替换下来。同时继续用棉被和绳子堵漏，用水枪稀释驱散液化气，但仍无济于事。11/1/202340

18时40分，弥漫在空气中的液化气发生闪爆，火焰封住了大门出口，从火海中跑出了30多人。几分钟后，发生了第二次闪爆。现场指挥部原设在大门口外，第一次闪爆后后撤了30米，第二次闪爆又后撤了100米。这两次闪爆造成11人死亡，31人严重烧伤。11/1/20234119时12分，11号罐发生爆炸，20时10分与之相邻的12号400m3球罐发生爆炸，两罐爆炸后均向东倾斜，液化气从顶部裂口冲出，大火冲天。在11号罐和12号罐东侧有一排10×l00m3的卧式储气罐组，最近的卧式罐距爆炸的球罐仅有六七米远。受11号罐、12号罐爆炸火场的影响，离球罐最近的4座卧式罐(7号、8号、9号、10号)相继起火燃烧。另外还有6座100m3卧式罐和距离11号罐、12号罐西20m处两座1000m3的球罐在烈火威胁之下。2l时5分，与液化气站大门相对的3507工厂被窜来的火苗引发大火，但无人员伤亡。消防人员对未爆炸的储罐进行冷却保护。11/1/202342当晚23时，又从附近城市调来4支消防队，共有消防官兵300余人和40多台消防车投入扑救。爆炸起火时的风向为西风，11号罐、12号罐爆炸后向东倾斜，由于及时扑救，终于保住了西边的两座1000m3球形罐。3月6日下午，球形罐的大火已接近熄火，只有底部管口还在燃烧，4座卧式罐的火势仍十分凶猛。鉴于罐内还有大量的气体，所以只对罐壁喷水降温。3月7日19时5分，大火完全熄灭，其中10号罐燃气烧尽自灭，7号罐被风吹灭，8号罐、9号罐为人工扑灭。大火一共燃烧了37个小时。11/1/2023433．事故原因及教训〔1〕必须制定周密的应急措施①首先要杜绝火源，防止液化气闪爆。液化气大量泄漏后，易形成混合爆炸气体，如无火源，爆炸不会发生。在这种情况下，首先应弄清风向，同时要迅速断绝一切火源、电源，特别是下风方向的火源，大至锅炉，小至铁器碰撞的火星都要断绝，这一点至关重要。其次要切断气源，断绝泄漏是防止火灾的根本措施。可根据具体情况采取不同方法堵漏。当无法通过关闭阀门等方11/1/202344法断绝泄漏时，可采取用木塞堵住泄漏口等应急措施。有时还可根据条件利用液化气蒸发时的冷却效应堵死泄漏口。当裂口处有液体泄漏并且内部压力不大时。可用石棉毯、麻袋片覆盖在裂口处，喷以大量的水，因温度下降。就会在覆盖物上结成很厚的冰，最后将裂口封死.针对这种阀门破损，罐内压力又很高的漏气情况，可采用给阀门加闷盖的方法来堵漏。当泄漏无法堵塞时，可以设法使泄漏的气体稳定燃烧，以防止液化气爆炸。11/1/202345

②做好警戒工作。使用气体检测仪测定危险范围，设置警戒区，及时将现场无关人员撤出警戒区，警戒区内的事故处理人员越少越好，防止造成大的人员伤亡。一切消防车辆不准进入警戒区。11/1/202346③抢险要及时。接到报警后，消防部门应加强第一出动力量，及时调派专勤力量。抢险人员进入险区时，要从上风、上坡处接近。在泄漏危险区，可以用喷雾水枪(也可开花水枪)由下向上不停喷射加速气体向高空扩散。也可以用大量的喷雾水枪驱赶液化气气云，改变气云流动方向，使液化气在平安地带扩散。在有条件的情况下，还可以施放大量的水蒸气或氮气，以破坏燃烧条件。对于液体状的液化气，可以用中倍泡沫覆盖，以降低其蒸发速度，缩小气体云的范围，降低危险。11/1/202347〔2〕提高消防能力①改善消防器材装备。液化气泄漏后与空气形成爆炸性混合气体，到达爆炸浓度后，遇到火种即发生爆炸。混合气体到处漂移，边界难定。最有效的方法是用可燃气体检测仪测试。在这次事故中，无论是气站还是消防队都没有这种设备，当时指挥员发出了禁止一切火种的命令，但没有仪器确定危险边界以便进行警戒，所以导致了闪爆。防止闪爆的另种方法是用喷雾水稀释驱散液化气。但现场的消防车不具备这种功能。因此，应该加强消防部队的装备，提高其战斗力。11/1/202348②提高处置特种火灾的能力。在这次事故中，伤亡人员多，其中一个原因是现场抢险人员过多，扑救火灾搞“人海战术〞。常规的训练缺乏仿真性，真正到了火场，消防人员适应性差。而特殊火灾发生次数少，为此必须大力开展模拟训练。指挥员应熟知此类事故抢险救援的组织指挥方法和程序，根据特殊火灾的要求，在专业人员的指导下，制定科学的事故处置预案。消防人员应加强针对性战术训练与演习。对重点单位，消防队要进入现场实地训练。有条件的地区可以建立模拟训练基地。通过多种方法使消防人员做到有备而战，掌握火灾扑救方法。11/1/2023491.3酸性水储罐爆炸事故

2004年10月27日，某公司炼油厂硫磺回收车间64万吨／年酸性水汽提装置V402原料水罐在进行气焊切割作业时，发生爆炸着火事故，造成7人死亡，直接经济损失192万元。11/1/2023501．事故经过2004年10月20日，某公司炼油厂硫磺回收车间新建投用87天的酸性水汽提装置原料水罐V403罐顶与罐壁之间焊口开裂，造成装置停产。为尽快修复破损设备，恢复生产，该公司炼油厂机动处根据?关联交易合同?，将抢修作业委托给某工程公司第一安装公司。该安装公司接到炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修方案书后，安排下属的四分公司承担该次修复施工作业任务。修复过程中,为将V406与V407两座水封罐,以及原料水罐V402与V403的连接平台及管线撤除，需加装盲板。11/1/20235110月27日8时，施工单位的施工员带着16名施工人员到达现场。8时20分，施工员带着两名管工开始在V402罐顶安装第17块盲板。8时25分，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连接V402和V406的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫，随后车间用氮气对该管线进行了吹扫。8时30分，车间开出了用火作业票。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。11/1/2023529时20分左右，施工员到硫磺回收车间平安员处取来用火作业票，并送给V402罐顶气焊工，硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也同时到达V402罐顶。9时40分左右，在生产单位的指导配合下。气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。9时44分，管线切割约一半时〔16CM长〕，V402罐发生爆炸着火。11/1/202353

事故发生后，立即启动了事故应急预案，展开扑救工作，10时45分火被扑灭。爆炸导致2人当场死亡，5人失踪。10月29日13时左右，5名失踪人员遗体在V402罐内找到。死亡的7人中，3人为安装公司临时用工，4人为该炼油厂员工。11/1/2023542．事故原因(1)直接原因拟吊装V402原料水罐顶部放空罐的吊车，在管线切割约一半时，作了起吊前的准备，用吊车的起吊臂拉紧了吊装钢丝绳，由于用力偏大拉开了与V402罐相连的，而且正在切割的DN200管线根部焊缝和V402罐壁与罐顶板连接焊缝，酸性气在开裂处泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火，引起爆炸。11/1/202355(2)间接原因该起事故是典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违规作业造成的平安生产责任事故。主要原因有：①工程施工质量管理检查流于形式。施工单位制造的V402罐补强板选材和焊接质量都存在问题，罐体焊缝44％不合格。但是在施工检查和验收中都没有发现，致使V403罐在投用80多天就出现罐顶开裂，炼油厂在没有查清原因的情况下就急于组织修复。11/1/202356②?V403罐抢修方案?和施工作业风险评价存在欠缺。特别是对相连的高18米、液位为77％、充满易燃易爆气体的5000立方米V402罐存在的风险考虑不够，作业方案不细，所有作业准备都是针对V403罐所做的，而现场作业是在V402罐顶。施工人员和吊装作业人员对V402酸性水罐存在的风险不清楚，对现场危害认识不足，没有采取有效的防控措施。11/1/202357③规章制度不落实。10月27日开具的用火作业票，时间为上午8时30分，实际动火是9时40分，动火时超过规定时限。同时，违章将一级用火自行降低为二级用火作业，在作业现场盲板尚未加装完毕，也未对动火地点及动火管线进行爆炸气体采样分析的情况下开具用火作业票。动火人未在用火作业票相应栏目中签字确认，而由施工员代签。在动火点未作有毒有害及易燃易爆气体采样分析、动火作业措施还没有落实的惰况下，就进行动火作业，没有履行相互监督的责任。11/1/202358④现场管理混乱。10月24日，在V403罐内物料尚未倒空情况下，车间组织施工单位在现场进行检修作业准备工作。27日，在对V403罐取样检测前，车间就开出“V403罐内有限空间作业票〞，允许施工作业人员进入V403罐内作业。11/1/202359⑤吊车违章吊拉V402与V406罐连接管线加装盲板。在施工现场起吊DN200管线时，该管线一端与V406罐相连，另一端通过法兰与V402罐相连，在这种情况下起吊，违反了?起重吊装作业平安规定?11/1/202360⑥气焊工无证上岗。在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工，没有“金属焊接切割作业操作证〞。生产单位未对施工单位特种作业人员持证上岗情况进行认真查验，施工单位未对气焊工进行审查，就安排上岗，各级平安监督也没有进行有效查验。⑦脱硫剂选取不适宜，与工艺配合不当。11/1/2023611.4东方化工厂储罐区火灾爆炸事故1997年6月27日21时30分，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故，北京市消防局派出大批消防官司兵和消防装备投入灭火，经过55个小时的奋力拼搏，终于控制了火势的发展，保住了国家财产和人民生命的平安。1．火场根本情况〔1〕罐区情况11/1/202362该厂罐区面积近10万平方米，共有各类储罐31个，其中压力球罐13个(100立方米11个、650立方米2个，每平方厘米19．8升)分别存有乙烯,石脑油、丁二烯、液化气、碳五、丙烷、混合碳四。常压立式拱项、内浮顶罐18个(1万立方米6个、2000立方米3个、1000立方米8个、200立方米1个)存加氢汽油、燃料油、汽油、碳九、调质油、乙二醇、轻柴油。11/1/202363罐区北侧有列车御油站，御油泵房。当时有两列载有轻柴油等物料罐车62节，载物料约2700吨。西侧是生产区，有环氧乙烷罐2个(每个500立方米〕,30万吨乙烯生产线。南侧有库房和装桶站，共计储料1.9万余吨。〔2〕消防设施情况罐区设有固定消防设施，各储罐分别安装有泡沫发生器和水喷淋，罐区周围设置了固定水炮。该厂共有消火栓45座，其中罐区29座(地上17座，地下12座)，生产11/1/202364区16座，主管网管径400毫米，支管网管径200毫米。有地下储水池4个，分别为6000立方米、3000立方米、2000立方米、400立方米，厂内有消防泵4个，给水量为800t／h。爆炸火灾发生后油罐及球罐大局部消防设施遭到破坏。由于供电设备炸坏，消防水泵不能供水。11/1/2023652．扑救经过〔1〕到场时的火场情况起火点是位于罐区北侧编号为V09561B。乙烯球罐发生爆炸燃烧。随即引起罐区5个1000立方米的球罐，2个2000立方米、2个1000立方米的储油主罐，6个l0000立方米油罐，两列油槽罐车发生猛烈燃烧。11/1/202366(2)爆炸后果爆炸发生后造成球罐体保护层脱落致使罐体裸露，连通生产的管道断裂。罐区地下排水、消火栓等井盖炸损。北侧的卸油泵房，西侧的消防队、库房，南侧装桶站建筑被烧塌或局部损坏，并造成罐区外围的3个火点：11/1/202367①西北侧管廊。②南侧400米外第六化学建筑公司机电队库房。③西侧600米之外的丙烯酸厂1000立方米储罐装置。(3)确定火灾扑救的指导思想根据火灾现场燃烧情况，指挥部确定了“保球罐、保装置区、防止二次爆炸，力争不伤人、不死人〞总的火灾扑救的指导思想。11/1/202368

(4)灭火过程分四个阶段

第一阶段：保装置区，扑救外围火点，解除后顾之忧火灾发生初期由于球罐粉碎性爆炸使火势异常凶猛，外围火场蔓延迅速。由于丙烯酸装置区火灾危险性大，如不及时扑救，就可能在装置区发生爆炸、燃烧，造成罐区火与装置区火前后夹击。此时，罐区与生产装置区连接的管道火也正向生产区蔓延，形势十分危急，后果不堪设想。

11/1/202369第一批到场的主管队15中队和增援队13中队、25中队到场后，与该厂专职消防队针对火势及到场力量情况,迅速采取了首先消灭外围火的灭火措施，即分兵由主管中队、专职消防队首先扑救位于罐区西侧800米的丙烯酸分厂1000立方米中试装置火，确保该分厂装置区和临近的丙烯酸储罐区的平安，卫3中队、25中队扑灭罐区西北侧200米的管廊火和位于罐区南侧400米的中国化学建筑公司机电队院内的高压线库房火点，在当晚11时前及时消灭了外围火点，防止了火势向生产装置区及周围单位扩大蔓延，解除了主火场之外的后顾之忧，取得了初战胜利。11/1/202370第二阶段：保球罐，控制罐区爆炸，防止伤亡外围火被消灭后，晚11时左右，大批增援力量也相继到场，各方指挥人员也陆续到位，针对在6万多平方米的燃烧罐区中，有15个油罐和气罐火势猛烈，其余罐体在强烈辐射热的威胁和大火包围之中，随时都有二次爆炸的危险，一旦二次爆炸发生，将会直接造成整个罐区、生产装置区的连索爆炸燃烧，造成在场消防指战员大量伤亡的严重后果。其中正在燃烧的2个丁二烯球罐危险性就更大,如何控制不发生爆炸是这次火灾扑救成功的关键.11/1/202371

指挥部命令参战人员要竭尽全力控制球罐不发生二次爆炸，采取接近球罐坚决进行冷却的战术方法。重点针对可能引起爆炸的因素，积极采取有效的战术措施，组织了十几支水枪强攻到球罐下面，一方面控制球罐火势稳定燃烧，另一方面冷却球罐壁，为球罐降温，同时将3支高压水枪部署在球罐与着火油罐之间，形成一条水幕，阻隔强烈的辐射热对球罐的威胁，组织

22个中

11/1/202372队的灭火力量，兵分4路，从罐区北部、中部、南部和东部边扑灭罐区地面火，边向油罐接近，用水冷却已经燃烧的和尚未燃烧的油罐，防止油罐区火势扩大。另外火场指挥部做出由通州区公安局、公安交通管理局疏散周围群众，搞好火场警戒，禁止非消防人员进入的决策。11/1/20237328日凌晨4时火场总指挥部召开会议，分析火场形势，进一步明确了“保球罐，保生产装置区，不发生二次爆炸和不伤人死人〞总体战略思想，并对灭火力量布局进行调整，把火场划分为四个战斗段，指定了各战斗段的指挥人员。北侧战斗段由一支队及东方化工厂专职队负责，任务是扑灭油罐车及油池火，阻截火势向北侧装置及油罐车蔓延；中部战斗段由二支队、三支队负责，任务是冷却球罐不发生爆炸；南部战斗段由四支队负责，任务是阻截1000立方米油罐火势，冷却保护未着油罐和球罐；东南侧战斗段由局战训处和燕化专职消防队负责,责，任务是扑救l万立方米油罐火。11/1/202374局战训处指挥员分别在各战斗段与支队指挥员共同指挥。为掌握储罐变化情况，确保不发生伤人死人，火场指挥部明确：一是各战斗段在前沿阵地设观察哨，由指挥员负责观察储罐情况，二是将灭火人员撤退命令权下放到各战斗段指挥员，强调如出现储罐发生颤抖、平安阀鸣响、火焰突变白色等爆炸前兆时，指挥员应立即命令灭火人员撤退，三是前沿水枪阵地多采用11/1/202375固定水枪，并规定一个水枪阵地上设两名战斗员,以减少前方人员，为防止管道串通，火势向生产装置蔓延，指挥部命令由东方化工厂组织熟悉罐区装置情况的职工对地上、地下管道阀门下水道进行检查，能关闭的关闭，不能关闭的采取阻隔措施，对关键装置要派专人看守，为防止天气变化影响火势扩大，火场指挥部调市气象局人员到场进行监测，随时掌握火场地区风向变化情况，准备了以应付风向变化的备用灭火力量，并在几次风向变化的情况下，调整灭火力量。11/1/202376

由于冷却控制总计出19毫米水枪30支，带架22毫米水枪5支和五十铃水炮1支,用水量达1028.5立方米／小时，而场区供电系统遭破坏，停电造成供水中断，只有靠总蓄水1万多立方米的储水池供水，由于灭火用水量大，使储水池蓄水量迅速减少，灭火的关键时刻也是最困难时水池水位只有30多厘米，因电路被破坏又补充不了水，在11/1/202377这种情况下，指挥部命令到场的市环卫局36部洒水车从厂外水源处拉水，向水池注水，同时前方调整水枪，减少水枪数量，停止向油罐的进攻，保证球罐的冷却，并组织供水部门和厂方迅速抢修供电系统，经过屡次努力，于28日上午9时泵房供电恢复，水泵启动，供水状况好转，闯过了供水严重缺乏的难关。由于准确地掌握了火场的情况，坚决采取了一系列战术措施，有效地控制了储罐发生爆炸。11/1/202378第三阶段：主动进攻、加快灭火进程经过灭火指战员艰苦卓绝的战斗，球罐火势逐渐得以控制。在火势得到根本控制，灭火增援力量到场7月28日10时左右，火场总指挥部经过现场侦察，初步论证，作出了“在确保重点冷却控制的同时，积极尝试组织向油罐灭火进攻〞的决策。11/1/202379集中北京市消防局局部力量和燕化专职消防队、天津公安消防总队的增援力量，先后组织了5次灭油罐火和西北侧地下油池火的战斗，他们组织的最大一次进攻使用了7台大功率泡沫炮车(其中奔驰5台，五十铃、斯泰尔各一台)灭火，5只水枪进行冷却，36台洒水车供水，坚持了13分钟，火势减弱，但火仍然未灭。11/1/202380

这种主动探索、积极进攻、加快灭火进程的指导思想是正确的，对减轻火势对球罐的威胁也起了积极的作用。但由于着火油罐罐顶全部掀掉，并出现坍塌(每个1万立方米油罐燃烧液面积7065平方米，周长94．2米，高15．23米)，通过计算，灭一个油罐最少要用20支19毫米水枪进行冷却，用4台流量为300L／s泡沫炮进行灭火,11/1/202381冷却用水量150.72L／s，灭火用泡沫量883.1L/S,在供水能力严重缺乏的情况下，很难组织有效的进攻。又由于6个10000立方米油罐同时燃烧，罐壁被烧红，两储罐之间仅有30米，火头与火头相连，强烈的辐射热使战斗人员不能接近相邻罐进行冷却，只从一面进攻很难将火扑灭。11/1/202382同时指挥部、化工集团、技术专家研究分析，即使扑灭了一个油罐火，由于罐内大量余料无法去除，油罐距离很近，强烈的辐射热和火焰极易使油罐复燃，造成前功尽弃，更有可能造成人员的伤亡，给善后处置造成无法解决的困难，而此时油罐火处于球罐的下风方向，因此，火场总指挥部决定不再向着火油罐进行灭火进攻,采取冷却和阻隔，控制油罐火稳定燃烧，直至物料全部燃尽，经过实战检验和技术论证，这种处置已燃烧油罐战术对策是较实际、科学和稳妥的。11/1/202383第四阶段：采取技术措施灭火，做好监护工作在油罐大火根本熄灭，已完全控制火势的情况下，重点对已着火的丁二烯球罐采取技术措施，与厂方技术人员认真研究，一是采取往燃烧的丁二烯罐内充氮气，防止罐内产生负压，引起爆炸，二是用管道接通火炬加速燃烧余料的技术处置方案，消防指战员和厂方排险人员又现场监护和处置了五天五夜，妥善地防止了油罐回火、余料泄漏及罐内产生负压等可能引起的爆炸，确保了灭火战斗的全胜。11/1/202384(5)灭火力量调集情况北京市消防局接到报警后，先后分四批调出22个公安消防中队，94部消防车，1245名消防指战员，前往火场扑救。根据火势开展情况，现场指挥部又调出燕山石油化工公司等7个企事业专职消防队，20部消防车，143名专职消防员前往火场。调出市环卫局36部洒水车(载水量共计320吨)赶赴现场协助供水。28日8时40分公安11/1/202385部消防局领导又令天津公安消防总队派9部大功率泡沫消防车,110名消防指战员前往北京增援。投入火灾扑救的消防力量共计123部消防车1498人。在火灾扑救中共使用消火栓19座、2座水池,形成25条供水线路，火场前方出水枪35支(顶峰时56支)，使用泡沫40吨、高倍泡沫2.7吨，使用水龙带1000余条。11/1/2023861.5“8·12〞山东黄岛油库特大火灾事故

1989年8月12日9时55分，胜利输油公司黄岛油库发生特大火灾爆炸事故，19人死亡，100多人受伤，直接经济损失3540万元。1．根本情况黄岛油库区始建于1973年，胜利油田开采出的原油由东(营)黄(岛)输油线输送到黄岛油库，再由青岛港务局油码头装船运往各地。黄岛油库原油储存能力760000立方米，成品油储存能力约60000立方米，是我国三大海港输油专用码头之一。11/1/2023872．事故经过1989年8丹12日9时55分，2.3万立方米原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分，青岛地区西北风，风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏分的蒸发燃烧，形成速度大约每小时1.5米温度为150～300℃的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撒落四周地面。11/1/202388下午3时左右，喷溅的油火点燃了位于东南方向相距5号油罐37米处的另一座相同结构的4号油罐顶部的泄漏油气层，引起爆炸。炸飞的4号罐顶混凝土碎块将相邻30米处的1号、2号和3号金属油罐顶部震裂，造成油气外漏。约1分钟后，5号罐喷溅的油火又先后点燃了3号、2号和l号油罐的外漏油气，引起爆燃，整个老罐区陷入一片火海。失控的外溢原油像火山喷发出的岩浆，在地面上四处流淌。大火分成三股，一局部油火翻过11/1/2023895号罐北侧1米高的矮墙，进入储油规模为300000立方米全套引进日本工艺装备的新罐区的1号、2号、6号浮顶式金属罐的四周，烈焰和浓烟烧黑3号罐壁，其中2号罐壁隔热钢板很快被烧红；另一局部油火沿着地下管沟流淌，汇同输油管网外溢原油形成地下火网；还有一局部油火向北，从生产区的消防泵房一直烧到车库、化验室和锅炉房，向东从变电站一直引烧到装船泵房、计量站11/1/202390加热炉。火海席卷着整个生产区，东路、北路的两路油火集合成一路，烧过油库1号大门，沿着新港公路向位于低处的黄岛油港烧去。大火殃及青岛化工进出口黄岛分公司、航务二公司四处、黄岛商检局、管道局仓库和建港指挥部仓库等单位。18时左右，局部外溢原油沿着地面管沟、低洼路面流入胶州湾。大约600吨油水在胶州湾海面形成几条十几海里长，几百米宽的污染带，造成胶州湾有史以来最严重的海洋污染。11/1/202391事故发生后，社会各界积极行动起来，全力投入抢险灭火的战斗。山东省和青岛市的负责同志及时赶赴火场进行了正确的指挥。青岛市全力投入灭火战斗，党政军民1万余人全力以赴抢险救灾，山东省各地市、胜利油田、齐鲁石化公司的公安消防部门，青岛市公安消防支队及局部企业消防队，共出动消防干警1000多人，消防车147辆。黄岛区组织了几千人的抢救突击队，出动各种船只10艘。11/1/202392

在国务院的统一组织下，全国各地紧急调运了153吨泡沫灭火液及干粉。北海舰队也派出消防救生船和水上飞机、直升飞机参与灭火，抢运伤员。经过5天5夜浴血奋战，13日11时火势得到控制，14日19时大火扑灭，16日18时油区内的残火、地沟暗火全部熄灭，黄岛灭火取得了决定性的胜利。11/1/2023933．事故原因分析黄岛油库特大火灾事故的直接原因：是由于非金属油罐本身存在的缺陷，遭受对地雷击，产生的感应火花引爆油气。事故发生后，4号、5号两座半地下混凝土石壁油罐烧塌，1号、2号、3号拱顶金属油罐烧塌,给现场勘查、分析事故原因带来很大困难。在排除人为破坏、明火作业、静电引爆等因素和实测避雷针接地良好的根底上，根据当时的气象情况11/1/202394和有关人员的证词(当时，青岛地区为雷雨天气),经过深入调查和科学论证，事故原因的焦点集中在雷击的形式上。混凝土油罐遭受雷击引爆的形式主要有6种：一是球雷雷击；二是直击避雷针感应电压产生火花；三是雷击直接燃爆油气；四是空中雷放电引起感应电压产生火花；五是绕击雷直击；六是罐区周围对地雷击感应电压产生火花。11/1/202395经过对以上雷击形式的勘查取证、综合分析，5号油罐爆炸起火的原因，排除了前4种雷击形式，第5种雷击形成可能性极小。理由是：绕击雷绕击率在平地是0.4％，山地是1％，概率很小；绕击雷的特征是小雷绕击，避雷针越高绕击的可能性越大。当时青岛地区的雷电强度属中等强度，5号罐的避雷针高度为30米，属较低的,故绕击的可能性不大；经现场开掘和清查，罐体上未找到雷击痕迹，因此绕击雷也可以排除。11/1/202396事故原因极大可能是由于该库区遭受对地雷击产生的感应火花引爆油气。根据是：(1)8月12日9时55分左右，有6人从不同地点目击，5号油罐起火前，在该区域有对地雷.(2)中国科学院空间中心测得，当时该地区曾有过二三次落地雷，最大一次电流104安。11/1/202397

(3)5号油罐的罐体结构及罐顶设施随着使用年限的延长，预制板裂缝和保护层脱落，使钢筋外露。罐顶部防感应雷屏蔽网连接处均用铁卡压固。油品取样孔采用9层铁丝网覆盖。5号罐体中钢筋及金属部件电气连接不可靠的地方颇多，均有因感应电压而产生火花放电的可能性。11/1/202398

(4)根据电气原理，50～60米以外的天空或地面雷感应，可使电气设施100～200毫米的间隙放电。从5号油罐的金属间隙看，在周围几百米内有对地的雷击时，只要有几百伏的感应电压就可以产生火花放电。11/1/202399(5)5号油罐自8月12日凌晨2时起到9时55分起火时，一直在进油，共输入1.5万立方米原油。与此同时，必然向罐顶周围排入一定体积的油气,使罐外项部形成一层到达爆炸极限范围的油气层.此外，根据油气分层原理，罐内大局部空间的油气虽处于爆炸上限，但由于油气分布不均匀，通气孔及罐体裂缝处的油气浓度较低，但仍处于爆炸极限范围。

11/1/2023100除上述直接原因之外，要从更深层次分析事故原因，吸取事故教训，防患于未然。(1)黄岛油库区储油规模过大，生产布局不合理。黄岛面积仅5.33平方公里，却有黄岛油库和青岛港务局油港两家油库区分布在不到1.5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34.1万立方米的储油规模。但1983年以来，国家有关部门先后下达指标和投资，使黄岛储油规模到达出事前的76万立方米，从而形成油库区相连、罐群11/1/2023101密集的布局。黄岛油库老罐区5座油罐建在半山坡上，输油生产区建在近邻的山脚下。这种设计只考虑利用自然高度差输油节省电力，而忽视了消防平安要求，影响对油罐的观察巡视。而且一旦发生爆炸火灾，首先殃及生产区，必遭灭项之灾。这不仅给黄岛油库区的自身平安留下长期重大隐患，还对胶州湾的平安构成了永久性的威胁。11/1/2023102(2)混凝土油罐先天缺乏，固有缺陷不易整改。黄岛油库4号、5号混凝土油罐始建于1973年。当时我国缺乏钢材，是在战备思想指导下，边设计、边施工、边投产的产物。这种混凝上油罐内部钢筋错综复杂，透光孔、油气呼吸孔、消防管线等金属部件布满罐顶。在使用一定年限以后，混凝土保护层脱落，钢筋外露，在钢筋的捆绑处、间断处易受雷电感应，极易产生放电火花;11/1/2023103如遇周围油气在爆炸极限内，那么会引起爆炸。混凝土油罐体极不严密，随着使用年限的延长，罐顶预制拱板产生裂缝，形成纵横交错的油气外泄孔隙。混凝土油罐多为常压油罐，罐顶因受承压能力的限制，需设通气孔泄压，通气孔直通大气,在罐顶周围经常散发油气，形成油气层，是一种潜在的危险因素。11/1/2023104(3)混凝土油罐只重储油功能，人多数因陋就简，忽视消防平安和防雷避雷设计，平安系数低，极易遭雷击.1985年7月15日，黄岛油库4号混凝土油罐遭雷击起火后，为了吸取教训，分别在4号、5号混凝土油罐四周各架了4座30立方米高的避雷针，罐顶部装设了防感应雷屏蔽网，因油罐正处在使用状态，网格连接处无法进行焊接，均用铁卡压接。这次勘查发现，大多数压固点锈蚀严重。经测量一个火火烧过的压固点，电阻值高达1.56欧姆，远远大于0.03欧姆的规定值。11/1/2023105(4)消防设计错误，设施落后，力量缺乏，管理工作跟不上。黄岛油库是消防重点保卫单位，实施了以油罐上装设固定消防设施为主，两辆泡沫消防车、一辆水罐车为辅的消防范战体系。5号混凝土油罐的消防系统，为一台每小时流量900吨、压力784kPa的泡沫泵和装在罐顶上的4排共计20个泡沫自动发生器。这次事故发生时，油库消防队冲到罐边，用了不到10分钟，刚刚爆燃的原油火势不大，淡蓝色的火焰在油面上跳跃，这是及时组织灭火施救的好时机。然而装设在罐顶上的消防设施因11/1/2023106平时检查维护困难，不能定期做性能喷射试验，事到临头时不能使用。油库自身的泡沫消防车救急不救火，开上去的一辆泡沫消防车面对不太大的火势，也是杯水车薪，无济于事。库区油罐间的消防通道是路面狭窄、凹凸不平的山坡道，且为无环形道路，消防车没有掉头回旋余地，阻碍了集中优势使用消防车抢险灭火的可能性。油库原有35名消防队员，其中24人为农民临时合同工，由于缺乏必要的培训，技术素质差，在7月12日有12人自行离库返乡，致使油库消防人员严重缺编。11/1/2023107(5)油库平安生产管理存在不少漏洞。自1975年以来,该库已发生雷击、跑油、着火事故多起，幸亏发现及时,才未酿成严重后果。原石油部1988年3月5日发布了?石油与天然气钻井、开发、储运防火防爆平安管理规定?.而黄岛油库上级主管单位胜利输油公司平安科没有将该规定下发给黄岛油库。这次事故发生前的几小时雷雨期间，油库一直在输油，外泄的油气加剧了雷击起火的危险性。油库l号、2号、3号金属油罐设计时，是5000立方米，而在施工阶段，仅凭胜利油田一位领导的个人意志,11/1/2023108就在原设计罐址上改建成10000立方米的罐。这样，实际罐间距只有11.3米，远远小于平安防火规定间距33米。青岛市公安局十几年来曾4次下达火险隐患通知书，要求限期整改，停用中间的2号罐。但直到这次事故发生时，始终没有停用2号罐。此外，对职工要求不严格，工人劳动纪律松弛，违纪现象时有发生。8月12日上午雷雨时，值班消防人员无人在岗位上巡查，而是在室内打扑克、看电视。事故发生时，自救能力差，配合协助公安消防灭火不得力。11/1/20231091.6锦州石化丁二烯贮存系统爆炸事故1、事故经过2000年9月16日，锦州石化公司化工三厂储运车间在检查西山液化气球罐区16#罐时发现，罐底部液面计玻璃板有固体物堵塞现象，混浊不清，车间安排当班人员将液面计玻璃板拆下送到检修班清理，由于液面计螺丝锈死，决定更换一台新的液面计。21日下午15时5分，储运车间主任带着车间工艺员、设备员和平安员到16#罐现场做回装液面计的准备工作，并查找液面计连接管线、阀门堵塞的原因，在脱水罐没有液面计，情况不清的状况下，盲目翻开脱水阀，当发现在脱水阀漏斗处有白色粘稠状物质(11/1/2023110该物质经分析是双烯烃自聚物或过氧化物，在高温、撞击等情况下，极易爆炸〕排出，准备撤离时，发生燃爆，引发火灾。消防队在接到报警后2分钟内到达火灾现场进行扑救，在公司领导的指挥下，分厂及车间人员关闭相关阀门，翻开罐区事故喷淋水降温冷却其它球罐及切断进料，消防队水车为相临球罐喷水降温，加强保护，由于指挥处理及时果断，火灾于16时45分被扑灭，没有涉及周围其它球罐，有效地防止了次生灾害的发生。事故造成3人死亡，1人轻伤，16#球罐罐体开裂约50cm，气分装置循环，MTBE装置紧急停工。11/1/2023111事故发生后锦州石化公司立即向有关部门做了汇报,并连夜召开会议，商定紧急对策，组成事故调查、恢复生产和伤亡职工善后处理两个小组，积极开展工作。中国石油燃气股份公司领导于当晚23时赶到事故现场，对事故发生原因展开调查。22日，锦州市劳动局、市总工会、市公安局及有关部门组成事故联合调查组进驻公司全面开展调查、分析、取证工作。随后股份公司又派来了兰化等单位的事故专家帮助我们分析事故的原因，研究制定下一步整改防范措施。11/1/20231122事故原因分析根据锦州市事故调查组认定，此次事故是由于当事人违章操作所造成的特大伤亡责任事故，经调查组分析并确定事故原因有以下4个方面：11/1/2023113〔1〕9月16日车间在检查中发现脱水罐液面计玻璃板有固体物堵塞，混浊不清，据此可判断在液面计和脱水罐内死区、罐底部管线变径处及阀门处都有可能生成淤积易爆物质——自聚物或过氧化物，因而造成了局部堵塞。在这种情况下，对脱水罐任何部位的处理都要十分慎重，应该按照现有丁二烯储罐停产处理的规程制定处理方案，做好事故预想，落实平安防范措施。但车间主任及工艺、设备技术人员在没有技术、没有平安保证措施的前提下，到脱水罐进行检查处理，情况不清就开关脱水阀是造成管线内淤积过氧化物外泄闪爆的直接原因。11/1/2023114〔2〕9月21日车间主任等人到16#罐底部脱水罐处进行回装液面计的准备工作，一是清理现场，二是想进一步检查液面计连接管线及脱水罐底部管线、阀门等处是否还有堵塞物。但在脱水罐无液面计，无法判断脱水罐内液面状况和各种物质成份的情况下，决不应随意开关与脱水罐相连的各种阀门。根据丁二烯储罐脱水罐操作规程规定，开阀脱水时一定要将液面计液位控制在规定范围内。而9月21日车间主任等人在脱水罐没有液面计及罐内情况不清的情况下盲目开关阀门，实施排凝脱水操作，违反了脱水罐的操作规程，结果造成脱水罐及管线内生成淤积的过氧化物外泄发生闪爆。11/1/2023115〔3〕按照储罐脱水德操作规程，如检查处理脱水罐底部管线、阀门堵塞物，在条件具备，平安措施落实的前提下，应首先关闭16#罐到脱水罐的出口阀门再翻开1/4扣，以便于检查。通过事故后现场勘察，发现16#球罐至脱水罐之间两道阀门均翻开4~5扣，违反了操作规程中有关球罐与脱水罐之间阀门开关的具体条款，导致爆炸后球罐内混合碳四外泄燃烧，致使事故事态扩大。11/1/2023116〔4〕公司及生产厂在日常管理上松懈，各级领导及管理人员平安意识不强，特别是对各项规章制度和规程执行落实情况催促检查不够，同时对一些重大的事故隐患预防技术上的专研和投入不够，在公司大量外购混合碳四原料，厂内存储量越来越多的情况下，仍对由此而生成的易爆物质的机理、过程了解不多，阻止生成和生成后如何平安处理没有科学有效的方法，技术、平安制度不够健全和完善，是这起事故发生的深层次原因。11/1/2023117综上所述，车间主任及其技术人员在发现脱水罐液面计玻璃板堵塞，混浊不清后，本应意识到有可能存在过氧化物等易爆物质，在检查处理液面计或脱水罐时应十分慎重，不具备平安条件，就不应盲目检查处理；进入现场检查处理脱水罐及相应管线、阀门部位时，无液面计，又不清楚脱水罐内液面及物质成份的情况下，违反规程，开关脱水阀，造成过氧化物外泄闪爆；在开关16#罐与脱水罐之间阀门时违反了规程中明确要求的阀门开度，又造成闪爆后大量混合碳四外泄燃烧。因此这是一起由于操作人员违章操作，造成的三死一伤特大死亡责任事故。11/1/20231183应吸取的沉痛教训“9·21〞事故造成三死一伤的严重后果,给伤亡职工的家属也造成了巨大的创伤。分析这次事故的主要原因是管理上的松懈，平安监督不得力，管理粗放，纪律松弛，平安工作滑坡，执行规章制度不严，制止违章违纪手软，对新制胜的原料物性、机理及平安生产保障等方面的技术投入不够，对一些事故的苗头、隐患整改不及时等种种问题，尤其是分公司的领导，在企业生产经营形势严峻，重组改制等各项烦杂工作面前，重生产、重效益，平安意识淡薄，平安管理上说得多，抓落实少，缺乏铁面无私，六亲不认的严细精神。11/1/2023119〔1〕锦州石化分公司60年代就开始用丁二烯为原料生产顺丁橡胶，1978年小型试验装置曾发生因精丁二烯自聚引起储罐闪爆事故，由于没有造成后果，一直没有受到人们的重视，特别是对混合碳四这类丁二烯含量少的物料在储存、运输、生产中产生过氧化物这种易燃易爆物质的机理和危害性的认识缺乏，在技术上没有做为重点问题进行钻研和突破，相应的技术规程和平安保障措施也不完善。当时，锦州石化分公司鉴于自产精丁二烯本钱高，顺丁橡胶生产亏损的现状，利用顺丁橡胶原11/1/2023120闲置的脱氢装置改造为混合碳四别离提纯装置，开车后开始外购混合碳四原料进厂，以弥补精丁二烯原料的不足，5月份以后月平均进厂量达3000t。但外购的混合碳四来源复杂，以汽车槽车运输为主，装卸过程达不到密闭条件，各项成分指标难以控制在平安技术规程要求之内，现在看，这是造成混合碳四储罐生成淤积过氧化物的主要原因。而公司上下对过氧化物产生过程、机理和危害认识不清，在外购量越来越大的情况下，对技术、管理、平安措施重视不够，要求不够，也导致了操作人员的思想麻痹，身在险中不知险。11/1/2023121〔2〕对同行业同类装置因过氧化物发生闪爆的事故，没有结合本企业实际举一反三的汲取教训，对本公司生产过程中存在的工艺危险特性和生成过氧化自聚物以及其中的乙烯基乙炔，丙炔组份都存在爆炸的危险没有给与高度警觉和重视。随着精丁二烯和混合碳四外购量的增加，锦州石化公司对过氧化物易燃易爆的特点虽有了初步的了解，但对储存中生成淤积过氧化物的严重11/1/2023122危害和处理的难度以及闪爆后的严重后果缺乏深刻认识。没有及时提醒和要求基层领导及生产操作人员提高警惕性，增强平安防范意识和自我保护意识，特别是储罐在非常规状态下处理这类易烯易爆物质的规程、制度、技术保证手段和平安措施不完善、不健全。11/1/2023123〔3〕事故的发生在于违章，违章既有当事人自身素质问题，也有管理问题,“9·21〞事故暴露出现场操作纪律松懈，规章制度执行不严，有章不循，违章操作。另外西山罐区的平安管理和严格进入罐区作业的相关制度还不够完善。西山罐区是锦州石化公司平安防范的重点部位，16#混合碳四储罐又处于罐区的中心地带，进入罐区带压作业，检查处理各类故障，应该区别于其它作业，无论时间长短，工作量大小，内容多少都要11/1/2023124遵循平安管理规定和要求，不能有丝毫的马虎大意。要有严格的报批制度，使整个作业过程处于受控状态，杜绝工作的随意性和“三违〞。化工三厂的当班操作人员21日进入西山罐区作业，没有报告生产厂和公司调度、平安、机动等部门，这一点说明罐区平安管理和进入罐区作业的制度还不够完善，确保罐区平安的责任还没有落实。11/1/20231254、关于混合碳四和丁二烯储运生产的几个技术问题根据笔者对混合碳四特性的研究，笔者认为:丁二烯抽提的工艺危险特性是容易发生过氧化自聚物，其中的乙烯基乙炔，丙炔组份都存在爆炸的危险，因此必须从生产、储运等全过程、全方位，针对其特点进行防范控制，才能确保平安。11/1/2023126〔1〕丁二烯过氧化物及自聚物的防治相关的研究实践说明，丁二烯过氧化物及丁二烯自聚物的生成与丁二烯生产系统及回收系统的氧含量有关，当氧含量大于1%〔体积〕时，丁二烯过氧化物的生成速度大于分解速度，从而出现丁二烯过氧化自聚物，反之，那么丁二烯过氧化自聚物的生成速度小于分解速度，不能生成丁二烯自聚物，当丁二烯过氧化自聚物受撞击或由11/1/2023127于丁二烯的聚合放热导致急剧分解，就会发生爆炸。此外，研究说明，丁二烯过氧化物有诱发和促进丁二烯过氧化物的作用，因此系统一旦生成此物，如不及时破坏去除就会形成恶性循环，危害严重，因此过氧化物及自聚物的防治重点就是控制系统的氧含量及破坏已生成的过氧化物。11/1/2023128装置开车前要对系统进行彻底置换，不管是丁二烯生产装置，还是原料或产品的贮存系统，投用前必须进行严格的氮气置换，以控制氧含量≦0.2%〔体积〕，置换时注意死角部位的排放，此外，系统要进行严格的试压查漏，确保气性良好，由于工艺氮气纯度有限，为了进一步降低系统的氧含量，目前可采用销酸钠纯化法进行处理，即在氮气置换后，在用2%~3%的NaNO2水溶液或二乙基羟基氨溶液按流程循环洗涤24小时后再进行投料，防止开车过程中氧及活性组分的引入。11/1/2023129由于生产工艺及流程上的区别，不同装置或许存在某些差异，以乙腈为溶剂的生产装置为例应该注意：第一、由于乙腈含水，乙腈在水洗再生的过程中不可防止地要由外界补加新鲜水，补水必须采用脱氧水，以防止氧的引入；第二、在向系统参加NaNO2时，最好不要用新鲜水配制NaNO2溶液，而是用系统中局部溶剂乙腈来溶解，以防止引入含氧新鲜水；第三、有些抽丁装置需要处理来自丁苯聚合系统或丁腈聚合系统的11/1/2023130回收丁二烯，根据装置上的实测说明，这两个系统均含有一定量的过氧化物，且氧含量较高，因此回收丁二烯在进入抽提系统前一定要进行处理，通常是进行普通精馏，脱除其中的重组分苯乙烯及其它夹带的活性组分，另外在塔顶连续排放轻组分和不凝气，可以到达脱除活性组分及氧的作用，同时参加阻聚剂，而不经处理直接进入系统是不可取的。11/1/2023131〔2〕阻聚剂〔抑制剂〕的使用为了确保装置安稳运行，减少或防止过氧化自聚物、端聚物的生成，还要向系统中参加阻聚剂，阻聚剂的种类很多，在选择使用上各装置也有所不同，但经过近些年的研究实践，目前应用较多的是TBC(对叔丁基邻苯二酚)以及NaNO2。11/1/2023132除上述直接原因之外，要从更深层次分析事故原因，吸取事故教训，防患于未然。(1)黄岛油库区储油规模过大，生产布局不合理。黄岛面积仅5.33平方公里，却有黄岛油库和青岛港务局油港两家油库区分布在不到1.5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34.1万立方米的储油规模。但1983年以来，国家有关部门先后下达指标和投资，使黄岛储油规模到达出事前的76万立方米，从而形成油库区相连、11/1/2023133罐群密集的布局。黄岛油库老罐区5座油罐建在半山坡上，输油生产区建在近邻的山脚下。这种设计只考虑利用自然高度差输油节省电力，而忽视了消防平安要求，影响对油罐的观察巡视。而且一旦发生爆炸火灾，首先殃及生产区，必遭灭项之灾。这不仅给黄岛油库区的自身平安留下长期重大隐患，还对胶州湾的平安构成了永久性的威胁。11/1/2023134(2)混凝土油罐先天缺乏，固有缺陷不易整改。黄岛油库4号、5号混凝土油罐始建于1973年。当时我国缺乏钢材，是在战备思想指导下，边设计、边施工、边投产的产物。这种混凝上油罐内部钢筋错综复杂，透光孔、油气呼吸孔、消防管线等金属部件布满罐顶。在使用一定年限以后，混凝土保护层脱落，钢筋外露，在钢筋的捆绑处、间断处易受雷电感应，极易产生放电火11/1/2023135花；如遇周围油气在爆炸极限内，那么会引起爆炸。混凝土油罐体极不严密，随着使用年限的延长，罐顶预制拱板产生裂缝，形成纵横交错的油气外泄孔隙。混凝土油罐多为常压油罐，罐顶因受承压能力的限制，需设通气孔泄压，通气孔直通大气，在罐顶周围经常散发油气，形成油气层，是一种潜在的危险因素。11/1/2023136(3)混凝土油罐只重储油功能，人多数因陋就简，忽视消防平安和防雷避雷设计，平安系数低，极易遭雷击。1985年7月15日，黄岛油库4号混凝土油罐遭雷击起火后，为了吸取教训，分别