鼻科病证：鼻息肉的诊疗

鼻科病证：鼻息肉的诊疗鼻息肉多因寒热湿浊之邪壅结鼻窍所致，以鼻塞日久，鼻窍内见有表面光滑、半透明、触之柔软而不痛的赘生物，有碍气息为主要表现的瘤病类鼻病。又称鼻痔。中西医同名。本病多发于成年人。西医之鼻腔乳头状瘤亦可参照本病辨证论治。[历史沿革]古代文献关于鼻息肉的资料较丰富。鼻息肉一名首见于《内经》。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“肺脉微急为肺寒热若鼻息肉不通。”此即鼻息肉一名之由来。此后，隋·巢元方《诸病源候论》将“鼻息肉”作为病名。宋·朱佐《类编朱氏集验方》卷七：载：“雄黄散，治鼻痔。”此后历代医家又将本病称为鼻痔。关于鼻息肉的局部症状，历代医家均认为有鼻息不通，或不闻香臭等。唐·孙思邈《备急千金要方》卷六上载有“治鼻中息肉梁起方”，宋·王怀隐《太平圣惠方》卷三十七有“治鼻生息肉鼻梁起方”，所谓“梁起”、“鼻梁起”，可能是指鼻息肉引起的外鼻变形，类似于“蛙鼻”。赵佶《圣济总录》卷一百一十六最早对息肉的形态进行了描述，指出：“风寒客于肺经，则鼻气不利，致津液壅遏，血气搏结，附著鼻间，生若赘疣，有害于息，故名息肉。”明·李梴《医学入门》卷四说：“鼻痔，肺气热极，日久凝浊结成息肉，如枣滞塞鼻窍。”陈实功《外科正宗》卷四又说：“鼻内息肉，结如榴子，渐大下垂，闭塞鼻孔，使气不得宣通。”这些均是关于鼻息肉形态的描述。历代医家关于鼻息肉的病因病理论述颇多，按其时间先后，主要有六个方面。①肺经寒凝。隋·巢元方《诸病源候论》卷二十九认为：“肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液壅塞而为鼻齆，冷搏于血气，停滞鼻内，故变生息肉。”这一观点在唐、宋时代论述尤多。②肺虚邪壅。唐·孙思邈《备急千要方》卷六上首先用羊肺散内服治疗鼻息肉，方由羊肺、白术、肉苁蓉补肺为主；其后，宋·陈言《三因极一病证方论》卷十六指出：“羊肺散，治肺虚壅，鼻生息肉，不闻香臭。”明代马莳以及清代张志聪注解《灵枢》中“若鼻息肉不通”一语时，均认为“皆属肺气不足，风邪有余所致也。”③六淫、七情壅结。宋·陈言《三因极一病证方论》卷十六指出：“鼻为清道。或七情内郁，六淫外伤，饮食劳逸，致清浊不分，随气壅塞，遂为……息肉，久而为齆”，最早提出了本病与六淫、七情有关。明·窦梦麟《疮疡经验全书》赞同此种观点，指出：“鼻孔中息肉名曰鼻痔，皆由六气、七情所感而生……当戒酒节欲，除烦恼，戒忧愁，内服煎剂，外用点药，庶平复矣。”但有关此种病因病理的论述在明、清时代的医藉中不多见。④食积热痰或阳明胃经湿热。元·朱丹溪《丹溪心法》卷四指出：“治鼻中息肉，胃中有食积，热痰流注，治本当消食积。”明·李时珍《本草纲目》卷四亦说：“鼻窒，是阳明湿热生息肉。”明、清时代对鼻息肉因于食积痰热的论述颇多。⑤肺热邪壅或肺经湿热。明·徐春甫《古今医统》认为：“至于生疮变生息肉，或窒塞，或流涕，皆是肺经之邪壅滞也。”又说：“肺脏热邪壅滞，上焦郁热，伏留不散，而成齆息之患矣。”此后，很多医家论息肉，常认为属“上焦郁热”或“肺脏热邪”所致。如《外科正宗》卷四说：“鼻痔者，由肺气不清，风湿郁滞而成。”清·祁坤《外科大成》卷三说：“鼻痔……由肺经湿热内蒸，如朽木而生芝兰也”。邹岳《外科真诠》亦说：“鼻痔……由肺经风热湿邪凝滞而成。”⑥燥火内燔，风寒外束。明·孙一奎《医旨绪余》认为：“痔珠息肉之类，皆由积久，燥火内燔，风寒外束，隧道壅塞，气血升降被其妨碍，浇培弥厚，犹积土而成埠也。”但后世很少有此类认识的论述。关于鼻息肉的治疗，主要有五种方法。一是导引，见《诸病源候论》摘《养生方·导引法》，后世论述较少。二是灸法。如《备急千要方》卷六上载：“鼻中息肉，灸上星三百壮，穴在直鼻入发际一寸。又灸上星两旁相去各一百壮。”后世医著亦有所论，穴位多选头面部。三是外治，主要是鼻内点药、吹药、敷药。自唐代起，历代医藉均多有所载。四是内服。五是摘除，其法始载于《外科正宗》（文献见第一章发展史）。综上所述，祖国医学对鼻息肉认识很早，对其临床特征有比较形象的描述；对其病因病理有比较深刻的认识；临床治疗方面，也积累了相当丰富的经验。【病因病理】本病多继发于鼻鼽或慢性鼻渊。其病因病理主要有二个方面。1．肺胃湿热熏鼻：肺开窍于鼻，主宣发、肃降，输布津液，通调水道；脾主运化，升清降浊，与阳明互为表里，阳明经脉循行于鼻。若反复感受风寒、风热之邪，久蕴于肺，或饮食不节，脾胃受损，湿热内生，循经上蒸鼻窍，结聚日久，变生息肉。如《医学准绳六要》说：“息肉必由上焦积热，郁塞已久而生”，又说：“至于酒客膏梁，辛辣炙煿太过，火邪炎上，孔窍壅塞，则为鼻渊，鼻中浊涕如涌泉，渐变鼻衊、衄血、息肉、鼻痔等证。”2．寒湿凝结鼻窍：肺脾肾阳气亏损，肺虚则宣降失司，卫外不固，风寒之邪屡袭，冷搏于血气，津液壅遏，停著于鼻；脾虚则运化失司，湿浊内生，上干清窍；肾虚则阴寒内盛，水湿不化，故肺脾肾阳气亏虚，则寒湿浊邪与津液互结于鼻窍，凝聚日久，变生息肉。如《仁斋直指》说：“肺为风寒所伤……冷气停聚，血脉阴凝，岁月庵久，转加壅结，于是变生息肉。”【临床表现】[病史]多有鼻鼽或慢性鼻渊病史，病程多经年累月。[症状]①渐进性鼻塞，嗅觉减退，闭塞性鼻音。②流涕、头痛，或有睡眠打鼾。③后鼻孔息肉尚小，有呼气时鼻阻塞感；息肉阻塞咽鼓管咽口，可引起咽鼓管阻塞症状。[检查]①鼻镜检查可见鼻腔内有一个或多个新生物，表面光滑，多为灰白色，如荔枝肉或剥皮葡萄，半透明，触之柔软不痛，可移动，一般不易出血（彩图6）。息肉大者，可突出于前鼻孔，或伸入鼻咽部（彩图5）。②巨大或多发性息肉，因塞满鼻腔，可使鼻背饱满，以致外鼻增宽，形成“蛙鼻”。③X线鼻窦照片检查，多见有慢性鼻窦炎改变。[鉴别诊断]1．外翻性乳头状瘤：多见于鼻前庭及鼻中隔，多为单发，质较硬，呈桑椹状。需病理切片确诊。2．内翻性乳头状瘤：多发生于一侧鼻腔，外形如多发性鼻息肉，表面粗糙不平，色淡白或淡红，质软，易出血。需病理切片确诊。3．鼻咽纤维血管瘤：多发于男青年，有鼻塞及反复鼻衄或鼻腔大出血病史，赘生物多在鼻腔后段或鼻咽部，基底广，偏于一侧，不能移动。表面可见血管，色红，触之硬，易出血。注意不可行活检，以免引起大出血。【辨证论治】1．湿热熏鼻证[主证]鼻腔息肉，并时有黄浊涕，头昏沉。检查见鼻黏膜肿胀色红，息肉色淡红或暗红，表面光滑或不太光滑，触之稍硬，可出血。全身症状多不明显，或有大便不爽，小便黄，舌质红胖，苔黄腻，脉滑。[证候分析]湿热邪浊结聚鼻窍，日久变生息肉，清窍不利，故见鼻腔息肉，并见流黄浊涕、头昏沉，鼻黏膜暗红肿胀等；病属湿热熏蒸，故见息肉淡红或暗红。全身及舌脉所见为肺胃湿热之证。[治法]清肺胃热，利湿散结。[方药]辛夷清肺饮去麦冬、百合，加木通、车前子、僵蚕、苦参。方中黄芩、栀子、石膏、知母清解肺胃郁热之邪；木通、车前子利湿化浊；辛夷花、枇杷叶宣肺通窍；升麻引药直达病所；甘草调和诸药。2．寒湿凝结鼻窍证[主证]鼻息肉，并时流黏白浊涕，头昏或胀痛。检查见鼻甲黏膜肿胀色苍白，或色微淡，鼻腔或有黏白浊涕。息肉呈荔枝肉状，表面光滑，色灰白，半透明，触之柔软不易出血。全身或见面色淡白，容易感冒，倦怠乏力，舌质淡，苔白，脉虚弱。[证候分析]寒湿浊邪上干，结聚日久，变生息肉，鼻窍不利，故见鼻息肉、流白浊涕，头昏沉；病属寒湿，故鼻黏膜肿胀色淡或苍白，息肉灰白。全身及舌脉所见，为阳气亏虚之证。[治法]温肺升阳，散寒解凝。[方药]温肺汤加细辛。方中丁香、细辛、麻黄、葱白温肺散寒解凝；葛根、羌活、防风疏风祛湿；黄芪、甘草益气扶正；升麻引药直达病所。【外治】1.局部涂药法：可选用下列药物：①用硇砂散，以麻油或水调和，放于棉片上，敷于息肉根部或表面，每日１次，7～14天为１疗程。或于息肉摘除术后涂于创面，以减少复发。②丁香、甘遂各18g，青黛、草乌、枯矾各3g，共研末，麻油调和，点涂息肉，每日１次。③明矾散：明矾30g甘遂3g白降丹0.6g雄黄1.5g水或麻油调涂鼻息肉，每日１次，７天为1疗程。2.局部吹药法：①瓜蒂、细辛各等分，共研末，每用少许吹息肉处。②硼砂10g明矾6g雄黄3g冰片0.5g，共研末，吹于鼻息肉上，每日３～４次。3．手术摘除。【预防护理】1．积极治疗鼻腔疾病，特别是鼻鼽、鼻渊，是预防本病的关键。2．节制饮食，少食辛辣炙煿、肥甘厚味，以免滋生湿热。【自学指导】1．古代文献关于本病的论述颇多，可以从三个方面进行认识。一是关于鼻息肉形态的描述；二是关于本病的病因病理论述，三是关于本病的治疗方法。其中病因病理认识分为六个方面，即肺经寒凝、肺虚邪壅、六淫七情壅结、食积热痰或阳明经湿热、肺热邪壅或肺经湿热、燥火内燔。治疗分为五种方法，即导引、灸法、外治、内服、摘除。2．鼻息肉多继发于慢性鼻渊和鼻鼽，其病因病理主要是湿浊凝结，有寒、热之分。一是肺胃湿热熏蒸，二是阳气亏虚，寒湿浊邪凝结鼻窍。3．根据其临床表现特点，特别是检查见到鼻腔息肉状赘生物这一体征，其诊断一般不难。如需鉴别诊断，一般以手术摘除后行病理切片检查的结果为依据。4．本病的治疗在临床上一般以手术治疗为主，尤其对于较大的息肉是如此。若并发于鼻渊、鼻鼽者，应内治与外治相结合，并加强对鼻渊、鼻鼽的治疗。因鼽、渊不愈，则息肉难除；而息肉不去，则鼽、渊难医。临床上亦多有单用内治法或局部涂药法治愈鼻息肉的报导。内治法方面，局部症状不是辨证论治的主要依据，主要依据是局部体征、鼻分泌物性状、舌象、脉象和全身某些症状。证属湿热熏蒸者，治宜清肺胃热，利湿散结，用辛夷清肺饮加减；证属寒湿凝结鼻窍者，治宜温肺升阳，散寒解凝，用温肺汤加细辛。【参考文献资料】1．西医认为鼻息肉属鼻腔赘生物，其致病因素复杂，学说甚多，尚无定论。一般认为属多因素致病，其中以鼻的变态反应和黏膜的慢性炎症刺激最为重要。其病理为高度水肿的疏松结缔组织，有白细胞和淋巴细胞浸润，息肉组织中的血管和腺体无神经支配，因而其腺体扩张，血管通透性增高，很容易促进息肉的发展。治疗方法主要是手术摘除。对于巨大息肉，术前可先口服强的松，每日30～60mg，连服２周，以使息肉缩小。摘除息肉后，在窥鼻镜下行筛窦开放，彻底清除窦内病变黏膜，对防止息肉复发十分重要。术后以类固醇激素喷入鼻腔，每日２次，连续１～２个月，可防止或延缓息肉复发。对于鼻息肉初发或较小者，可用皮质类固醇激素气雾剂（如倍氯米松）鼻内喷雾，每日３～４次，每次50～100μg，以阻止息肉发展或使其缩小。（摘自《中西医结合耳鼻咽喉科学》P251～252）2．明·张介宾《景岳全书》卷二十七：鼻齆息肉阻塞清道，虽鼻为肺窍，而其壅塞为患者，乃经络肌肉之病，此实阳明热滞留结而然。故内治之法，宜以清火清气为主，外治之法，宜以黄白散及千金息肉方，雄黄散或简易息肉方之类主之。3．清·祁坤《外科大成·鼻部·鼻痔》卷三：鼻痔生于鼻内，形如榴子，渐大而下垂，令人气不通畅。由肺气湿热内蒸，如朽木而生芝兰也。宜辛夷清肺饮，外兼消痔散等药点之，化水而消。乃节厚味，戒气怒，省房事，庶不再发。4．清·张璐《张氏医通》卷八：鼻息肉：上焦积热郁久而生，有诸中而形外，必内服清火利膈药，宜凉膈散加减，须断酒厚味。为面脂，绵裹塞鼻，数日自消。韩氏云：富贵人鼻中肉赘，臭不可近，痛不可摇，束手待毙者，但以白矾末加阿魏、脑、麝少许，吹其上，顷之，化水而消，内服胜湿泻肺之药。此厚味拥热，蒸于肺门，如雨霁之地，突生芝菌也。鼻痔与息肉大同小异，痛极而不下垂者为息肉，此血热胜也，阿魏为血积之向导，白矾为涤垢之专药，兼脑麝以开结利窍也。鼻痔则有物下垂而不痛，乃湿热胜也。胃中有食积，热痰流注，内服星、半、苍术、酒洗芩、连、神曲、辛夷、细辛、白芷、甘草，消痰积之药，外用胆矾、枯矾、辛夷仁、细辛、杏仁为散，入脑、麝少许，雄黑狗胆，或猪脂和研裹内中，频换自消。5．清·沈金鳌《杂病源流犀烛》卷二十三：又有鼻痔者，始而鼻内生痈，窒塞不能闻味，宜通草散。痈久不愈，结成息肉，如枣核塞于鼻中，气塞不通，由胃中有食积，热痰流注，故气凝结也，宜星夏汤，外用瓜矾散、蝴蝶散。或