鼻科病证：鼻槁的诊疗

鼻科病证：鼻槁的诊疗鼻槁多因脏腑虚弱，鼻窍失养所致，以鼻内干燥、嗅觉障碍，或有鼻气恶臭，并见鼻内肌膜枯萎、鼻腔宽大为主要表现的慢性鼻病。女性较男性为多。相当于西医萎缩性鼻炎。[历史沿革]鼻槁一词最早见于《内经》。《灵枢·寒热病》说：“皮寒热者，不可近席，毛发焦，鼻槁腊（音xi），不得汗，取三阳之络，以补手太阴。”“槁”为枯木，“腊”为干肉，鼻槁腊即鼻腔干燥枯萎之意。文中指出要用补手太阴的治法，说明此病由肺虚所致。《难经·五十八难》中也提出了鼻槁一词，但亦指症状而非属病名。后世医家对本病论述不多，且很少用鼻槁一词。因其症状有鼻腔干燥，故鼻干、鼻燥等古代文献资料亦可能与本病有关。宋·王怀隐《太平圣惠方》卷三十七说：“夫鼻干无涕者，由脏腑壅滞，内有积热，攻于上焦之所致也。凡肺气通于鼻，主于涕，若其脏挟于风热，则津液不通，皮毛枯燥，两颊时赤，头痛鼻干，故令无涕也。”认为鼻干无涕系由肺脏积热，挟风热上攻而成。书中还列举了内外治方。金·刘完素《宣明论方》卷五指出：“鼻孔干燥者，金肺之本，肺藏气，以血液内损，气虚，或风则皱揭，热能耗液，皆能成燥”，认为鼻孔干燥症与风、热耗伤气血有关。明·万全《万氏秘传片玉心书·鼻病门》说：“鼻干者，心脾有热，上蒸于肺，故津液枯竭而结，当清热生津。导赤散吞服抱龙丸治之。”提出了心脾积热蒸肺致鼻干的病因病理。清·唐容川《医学见能·鼻证》说：“鼻根红赤，孔内干燥结煤者，阳明经燥气也，宜加味升葛汤”，强调了阳明经燥气的影响。综上所述，可以认为，古代医家对本病的病因病理认识主要有三：一是肺虚，二是脏腑积热上攻，三是阳明经燥气使然。建国后，第四、五版教材《中医耳鼻喉科学》正式将本病定名为鼻藁（槁）。【病因病理】1．阴虚鼻窍失濡：鼻为肺窍。久病阴虚，或嗜烟、长期吸入粉尘，致肺经燥热，鼻失濡养；或肺肾阴虚，虚火上炎，阴津亏损，鼻失濡养，发为本病。2．阴虚湿热熏鼻：脾主运化。脾胃失健，湿浊内生，久郁化热，湿热之邪内耗阴液，上熏鼻窍，窍络痹阻，肌膜失养，发为本病。【临床表现】[病史]原发性者多在青春期发病，以女性居多，诱因不明；继发性者多有慢性鼻渊病史，或有害粉尘、有害气体长期刺激病史、鼻腔手术史等。[症状]鼻腔或鼻与咽喉干燥不适感，女性患者每于月经期症状加重；嗅觉障碍较重，甚则香臭不分（主要因鼻腔嗅觉上皮萎缩所致），部分患者有鼻内恶臭气而不自知；鼻腔堵塞不通或堵塞感（干痂堵塞鼻窍，或鼻腔感觉功能减退而缺乏呼吸气流刺激感所致）；容易鼻腔出血，经常头昏、头痛，早晚吸入冷空气时尤甚。[检查]鼻腔黏膜干燥枯萎，鼻甲变小，尤以下鼻甲为甚，鼻腔宽大，甚则从鼻腔可直接看到鼻咽部；鼻腔或有大量黄绿色痂皮呈卷筒状充塞（彩图2），清除痂皮后见黏膜糜烂出血。若病变向下发展，在鼻咽部甚则咽部、喉部黏膜亦有类似改变。合并有鼻窦炎者，可见鼻道脓性分泌物引流。自幼发病者，可有鼻梁平塌凹陷，形成鞍鼻畸形。【辨证论治】1．阴虚鼻窍失养证[主证]鼻内干燥，鼻息灼热，嗅觉不灵，鼻黏膜萎缩，鼻腔宽大，或有鼻腔干痂较薄、少量黄绿秽涕，伴咽痒干咳，干燥季节症状加重。舌偏红少苔，脉细数。[证候分析]阴虚鼻窍失养，故鼻内干燥，鼻黏膜萎缩而鼻腔宽大；功能失司，故嗅觉减退；虚火上炎，故鼻息灼热；邪毒滞留鼻窍，故鼻腔干痂、秽涕。全身及舌脉所见，为阴虚证。[治法]养阴清热，润肺生津。[方药]养阴清肺汤加减。方中生地、麦冬、白芍、玄参、丹皮、甘草养阴清热，润肺生津，濡养鼻窍；浙贝母、薄荷清热祛邪，清利肺窍。若大便秘结，酌加麻仁、蜂蜜之类润肠通便；若伴腰膝酸软，月经不调等证，多属肺肾两虚，可用百合固金汤加减；若感秋燥而症状加重，亦可用清燥救肺汤加减。2．阴虚湿热熏鼻证[主证]鼻内干燥感，涕浊腥臭，如浆如酪，色微黄浅绿，嗅觉减退或丧失。检查见鼻甲萎缩，鼻腔痂皮量多，中、上鼻道有多量脓性分泌物，鼻黏膜色淡。伴见头昏头痛，舌质偏红，苔微黄腻，脉细濡数或细滑。[证候分析]湿浊化热，熏蒸清窍，故见涕浊腥臭，如浆如酪，色微黄浅绿，痂皮量多，头昏头痛；湿热久郁化热，耗损阴液，鼻失润养，故见鼻内干燥感，鼻甲萎缩，色泽偏淡；鼻窍功能失司，故嗅觉障碍明显；舌脉所见为阴液不足，兼挟湿热之候。[治法]养阴清热，化浊通窍。[方药]甘露饮加减。方中生地、熟地、石斛、天冬、麦冬、生甘草养阴清热，润肺生津，濡养鼻窍；茵陈、枳壳行气化浊利湿；黄芩、枇杷叶清热，宣肃肺气。临证可加苍耳子、白芷之类化浊止涕；若浊涕量多色黄绿伴烦躁、口苦者，酌加龙胆草、鱼腥草、石菖蒲之类清热解毒，利湿化浊。若见倦怠乏力，舌淡苔腻，脾虚湿热者，可用四苓散加黄芪、党参、陈皮、石菖蒲、白芷之类补益脾气，化湿除涕。本病属久病，久病多瘀，二证均宜于主方中酌加丹参、归尾、桃仁、红花、赤芍、水蛭、地龙、穿山甲、土鳖虫之类以助活血通络，化瘀生新。【其他治疗】一、外治１．鼻腔冲洗：适用于鼻腔有脓痂者。用温生理盐水或1：2000高锰酸钾溶液冲洗鼻腔，每日1～2次。２．滴鼻：滋润鼻窍，常用苁蓉滴鼻液、复方薄荷油、鱼肝油滴剂之类，滴鼻，每日2～3次。或用生地黄、生大黄、牡丹皮、赤芍、麦冬各等分，加适量生麻油过药面，浸泡一夜，文火煎至赤芍焦黄为度，去渣，待凉后以油滴鼻，日2～３次。3．吹鼻：鱼脑石散适量，吹入鼻内，每日2～3次，以散邪解毒除涕。二、针灸治疗1．迎香穴埋线：常规消毒，局部麻醉，用埋线针将羊肠线1cm埋入迎香穴皮下。线头勿露出皮肤，术后以纱布覆盖３日。每月１次，连续3～6次。2．体针法：取迎香、禾髎、素髎、足三里、肺俞、脾俞等穴，每次2～3穴，补法，或用电针，留针15～20分钟，每日１次。3．灸法：取百会、囟门、上星、足三里、迎香、绝骨、肺俞，每次2穴，温和灸10～15分钟，至局部灼热焮红为度，每日或隔日１次。4．耳针法：取内鼻、内分泌、皮质下、肺、脾、胃、肾，王不留行贴压，每日自行按压3～4次，每周换压２次，10次为1疗程。【预防护理】1．保持鼻腔清洁湿润，经常冲洗、清除鼻腔内痂皮。忌用手指挖鼻，以免加重黏膜损伤。鼻腔禁用减充血剂。2．加强营养，多食蔬菜、水果、豆类食品；戒烟酒，忌香燥炙煿之品。3．改善工作与生活环境，减少粉尘吸入，保持周围空气湿润。【自学指导】1．本病有原发性与继发性二类（见参考文献资料），其病因病理类型主要有二，即阴虚鼻窍失养、阴虚湿热熏鼻。2．根据本病的临床特点，其诊断一般不难，主要有鼻腔内干燥，嗅觉减退，鼻腔黏膜萎缩，鼻甲变小，鼻腔宽大，或有多量脓痂呈卷筒状充塞于鼻腔。3．本病的辨证论治，阴虚鼻窍失养证，治宜养阴清热，润肺生津，用养阴清肺汤加减；阴虚湿热熏鼻证，治宜养阴清热，化浊通窍，用甘露饮加减。久病多瘀，故在内服药中，均应注意适当配合活血化瘀中药。4．本病治疗取效较慢，故应加强外治疗法，鼻腔有脓痂者应予冲洗；干燥者，则滴用复方薄荷油之类滴鼻剂，禁用减充血剂滴鼻。【参考文献资料】西医认为，萎缩性鼻炎的病因有原发性和继发性两类。继发性者病因清楚，多因慢性鼻窦炎脓性分泌物长期刺激所致，以及有害粉尘、有害气体（如吸烟）的长期刺激，手术所致鼻黏膜广泛损害，结核、梅毒、麻风等特殊传染病对鼻黏膜的损害等。原发性者常在青春期发病，女性为多，病因尚不十分清楚，一般认为与内分泌紊乱、植物神经失调、细菌（臭鼻杆菌、类白喉杆菌等）感染、营养不良、遗传因素、血中胆固醇含量偏低等因素有关。也有认为可能是一种自身免疫性疾病。其病变早期，鼻黏膜仅呈慢性炎症改变，继而发展为进行性萎缩；黏膜与骨部血管逐渐发生闭塞性动脉内膜炎和海绵状静脉丛炎，血管壁结缔组织增殖肥厚，管腔缩小或闭塞，血液循环不良，导致黏膜、腺体、骨膜及骨质萎缩、纤维化，甚至蝶腭神经节亦可发生纤维变性；复层或假复层柱状纤毛上皮转化为无纤毛的鳞状上皮。上述病变常致鼻内