痛风性肾病中医证候分布特点的研究

痛风性肾病中医证候分布特点的研究

疼痛性肾衰竭（gn）也称为高尿酸血症和肾衰竭，指血中尿酸过多或排泄减少，导致高尿酸血症和肾衰竭，以及肾衰竭引起的肾衰竭。据报道,在欧美国家痛风肾的发病率约为0.3%,欧洲透析移植协会资料表明,由痛风肾所致终末期肾衰竭者占0.6%~1.0%。根据Zollinger统计,痛风性肾病在23300例尸解中占0.2%,而痛风病人尸解几乎都有肾脏损害。本病的病因病机较为复杂,辨证分型尚不统一,在临床辨证施治的过程中往往主观性较大,这与当今以循证医学手段确立的现代医学诊疗模式相比,痛风肾的中医研究仍存在些许差距,因此寻求其辨证规律,使中医在诊治痛风肾上有据可循有着重要意义。中医证候分布特点2012年7月~2013年4月在上海中医药大学附属龙华医院住院及门诊治疗的痛风性肾病患者。符合高尿酸血症肾病诊断标准。(1)急性高尿酸血症及存在急性肾功能恶化因素合并有严重急、慢性感染;(2)合并心、脑、肝等严重原发性疾病者;(3)继发于放疗化疗后或其他肾脏病及使用噻嗪类利尿剂所致的继发性高尿酸血症患者;(4)妊娠期妇女、精神病患者等。(1)无明显中医临床症状者(具有少于3个症状者);(2)有复杂中医兼杂症者(具有大于20个症状者)。(1)病史采集:患者基本信息、病程、简要病史及治疗方案等。(2)中医证候采集:按照调查量表中设计的各体征采集中医证候资料。注:本中医证候调查量表的证候采纳均参考2002年郑筱萸主编的《中药新药临床研究指导原则》及中华中医药学会肾病分会2008年指定的《尿酸性肾病的诊断、辨证分型及疗效评定》中所列出的中医临床症状。统计分析采用SPSS15.0,计量资料用(ue0af±s)表示,计数资料用绝对数和相对数(%)表示。对中医症状进行频数分析、因子分析、聚类分析以得出中医证候分型。对组间计量资料进行方差分析、非参数检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。因子分析降维2012年7月~2013年4月在上海中医药大学附属龙华医院门诊及病房就诊的患者,按照纳入标准、排除标准,共调查121例痛风性肾病患者,剔除无效病例后保留107例。其中男82例(76.64%),女25例(23.36%);男女比例为3.28∶1。年龄13岁~86岁,平均(57.56±15.49)岁,年龄在55岁~69岁所占比例最多,占44.86%。病程12月~388月,平均(142.56±102.64)个月。从表1可知,关节疼痛的总出现频率最高为9.21%,而大便稀溏、目睛干涩、五心烦热这3个中医证候总出现频率在1.00%以下。根据“地板-天花板”效应,在进一步因子分析时将去除总出现频率最高的关节疼痛以及总出现频率小于1.00%的大便稀溏、目睛干涩、五心烦热3个证候,采取总出现频率在8.16%的关节红肿至总出现频率为2.50%的腰痛固定或刺痛等共18个证候,总累计频率为95.11%。在因子分析前,必须进行KMO统计量及球形检验来判断数据是否适于因子分析。本实验KMO统计量为0.561,Bartlett’s球形检验P<0.001,从统计学角度上讲,本研究变量间具有相关性。此外,根据Gorsuch(1983)的观点,样本量与变量数的比例应在5∶1以上,总样本量不得少于100。根据以上两点判断,本实验数据符合因子分析要求。从表2中可知,特征根大于1.000的条件下,可提取出7个公因子,累计贡献率达68.655%。表3是7个公因子和各变量之间的关系,主要反映了各个变量的变异可以主要由哪些公因子解释,按照载荷系数0.4为界值,列出表中大于0.4的指标作为每一个证候的所属公因子。如表3加“*”表示的数值。通过因子分析降维后,将具有共同变异特征的22个中医证候转换为各自变异性较为独立的7个潜在变量,即7个公因子。运用统计学软件SPSS因子分析处理,计算出经过标化的各样本的因子得分,并生成新的变量。对7个公因子进行系统聚类中的R型聚类,采取欧式距离测量,获得树状图,从而确定证型分布。分析图1可知,当欧式距离为10时,7个公因子可分成四类。第一类:含公因子1、7,包括变量:大便干结、腰痛固定或刺痛、面色晦暗、皮肤青紫或瘀点瘀斑、腰膝酸软;第二类:含公因子5、6,包括变量:关节变形、关节红肿、腹胀纳差;第三类:含公因子2,包括变量:肢体麻木、四肢倦怠、颜面浮肿、肢体浮肿、少气困乏;第四类:含公因子3、4,包括变量:口干咽燥、易感冒、畏寒肢冷、夜尿频多、头晕耳鸣。5病例组合结果描述表1参照因子分析及聚类分析结果,结合专业知识判断并参考相关文献,可将痛风性肾病分为以下四个中医证型:(1)肝肾阴虚,瘀血内结型;(2)脾气虚弱,湿热内蕴型;(3)脾肾亏虚,水湿不化型;(4)阴阳两虚型。按照患者在因子得分表中的最大分数来判定患者所属的因子及其所在的证型组,从而将107例入选患者分为四组。肝肾阴虚,瘀血内结型患者人数最多为36例(34%),脾肾亏虚,水湿不化型患者人数最少15例(14%),其余两型分别为脾气虚弱,湿热内蕴型27例(25%),阴阳两虚型29例(27%)。由表4可知,各组相互比较,阴阳两虚组与脾气虚弱,湿热内蕴及脾肾亏虚,水湿不化比较,差异有统计学(P<0.05)。脾肾亏虚,水湿不化组患者平均年龄较大。由表5可知,各组间差异无统计学意义。四个证型患者的平均病程均在10年以上。由表6可知,各证型均存在男性患者多于女性患者的情况。各证型间差异无统计学意义。痛风性肾病的中医证型研究痛风性肾病可分为三个类型:急性尿酸性肾病,慢性尿酸性肾病,尿酸结石。本研究的主要研究对象为慢性尿酸性肾病。研究表明,高尿酸血症是慢性肾脏病的独立危险因素。痛风性肾病在祖国医学中无明确的病名记载,初起以关节疼痛为主,后期肾脏病变类似于淋证或水肿等。元朝朱丹溪在《格致余论·痛风论》中明确提出“痛风者,四肢百节走痛,方书谓之白虎历节风证是也。大率有痰,风热,风湿,血虚。”后代医家将痹证中的痛痹、行痹称之为痛风,或白虎历节风。清代张璐《张氏医通》认为“按痛风一症,《灵枢》谓之贼风,《素问》谓之痹,《金匮》名曰历节,后世更名曰白虎历节,多有风寒湿气乘虚袭于经络,气血凝滞所致。”根据其原发病、症状及演变规律,又可以归纳为“热淋”、“石淋”、“尿血”、“腰痛”等,亦有人认为属“虚劳”、“水肿”等。由此可见,中医“痛风”概念的外延比现代医学的范围更广。痛风肾的诊断主要依靠临床表现和血尿酸水平。急性血尿酸升高有时可以在尿中找到尿酸盐结晶,但慢性高尿酸血症的临床表现和影像学检查没有特异性表现,因此主要靠化验检查。本研究的受调查患者,从症状及化验指标来看,大部分属于慢性迁延期,临床表现以反复关节疼痛、持续高水平的血尿酸浓度为主。痛风性肾病的病因病机较为复杂,《格致余论·痛风》认为痛风之病因是“瘀浊凝涩”。《景岳全书·风痹》认为“风痹一证,即今人所谓痛风也,盖痹者闭也,以血气为邪所闭,不得通行而病也。”《中藏经·五痹》认为此病“入腑则病浅易治,入脏则病深难治”。本研究共观察了107例痛风性肾病患者,在发病年龄与发病性别的结论上与近十年文献报道中关于痛风性肾病好发于中老年男性及绝经期妇女的流调结果相似。本研究通过频数分析、因子分析、聚类分析等多因素统计方法,归纳出痛风性肾病的中医证型分四型,分别为:(1)肝肾阴虚,瘀血内结型;(2)脾气虚弱,湿热内蕴型;(3)脾肾亏虚,水湿不化型;(4)阴阳两虚型。前三型以本虚标实、虚实夹杂为主,最后一型以虚证为主。从以上研究结果来看,与本病脾肾亏虚,气化失常,气血运行无力,形成血瘀,蒸腾气化失司,水湿内停,则湿浊内生,浊瘀互结,阻闭经络,深入肾府,则见肾损的病机基本相符。本研究仍有些许局限性与不足之处,如病例数量偏少可能会影响一些变量的表达,从而影响因子分析归纳的结果;病例来源较局限,仅为我院就诊的患者,可能会使得痛风肾患者群体内的疾病特点会有一定的相似性;中药及其他药物的调节,会使证型的某些症状出现变化。现所得中医分型结果较符合预期