英国全民医疗保健系统起源背景及发展问题研究

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究胡卓2017/3/2［在此处键入文档摘要。摘要通常为文档内容的简短概括。在此处键入文档摘要。摘要通常为文档内容的简短概括。］目录TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"英国全民医疗保健系统起源背景及发展问题研究 2\o"CurrentDocument"一：选择探究NHS（英国全民医疗保健系统）面临问题的背景 2\o"CurrentDocument"二：NHS的起源 2\o"CurrentDocument"三:NHS的核心理念 2\o"CurrentDocument"四:NHS的架构 2\o"CurrentDocument"英国两级医疗的介绍 3\o"CurrentDocument"英国严格的转诊制度 3\o"CurrentDocument"五：NHS所经历的改革与自由主义兴起 3\o"CurrentDocument"六：三个平衡，预算，质量，效率 4\o"CurrentDocument"1预算疯狂增加 4\o"CurrentDocument"2监督机构的设立 4\o"CurrentDocument"3NHS加入私立医院及其弊病 4\o"CurrentDocument"七：英国国民健保系统的拆分 5\o"CurrentDocument"八：英国国民健保项目当前出现的问题 5\o"CurrentDocument"1财政负担重，政府压力大 5\o"CurrentDocument"2政府，党派，国民，医护人员四方满意度低 6\o"CurrentDocument"3：NHS与其它福利政策的关系 6\o"CurrentDocument"九：浅谈解决对策 6\o"CurrentDocument"参考文献： 7英国全民医疗保健系统起源背景及发展问题研究一：选择探究NHS(英国全民医疗保健系统)面临问题的背景自启蒙运动以来全世界的发展似乎就设置了一条向前的轨道:博爱，宽容，法制，民主，自由以及公平。而当前在过度的追求平等过程中全球政治秩序面临着巨大的挑战。以英国脱欧和美国总统选举黑天鹅事件为主，以德国另类选项党的崛起和法国将要来临的总统选举中民族阵线的候选人席琳勒庞的高支持率为辅，这些西方政治上的巨变表明西方社会出现了巨大问题。在对PMQ(首相质询)的关注中发现除了十分紧急且迫切的脱欧议题外， NHS是最多次被提到的，这可以证明在英国社会NHS面临了巨大的问题在当前需要迫切的解决。然而英国的NHS历史悠久，法律与制度完善，提供的服务全面且优质，但为什么英国要对NHS进行改革，为什么NHS在英国得不到高的满意度？本文认为有英国国内政治的原因以及这是本文探究 NHS面临问题的背景。二:NHS的起源在1942年战争期间，因为特殊时期的需要以贝弗里奇为首的委员会经过调研得出了〈〈贝弗里奇报告》 (BeveridgeReport),在国会获得巨大的反响，促成了英国在战后建立福利国家。贝佛里奇指出贫穷、疾病、无知、脏乱、惰性为阻挠战后重建的五大社会问题，而需要国家与个人一同合作，制定社会政策以应对，并实施全民性的社会安全制度；除了贫困救济，贝氏反对片面、残补式的福利制度，而应为人人付出均一费率、享有均一福利，且全国统一的完善制度。在公众要求以及社会公平观念的背景推动下，于1945年工党艾德理党魁当选英国首相，工党主导政府事务。政府更进一步讨论并推行了诸多社会安全政策的扩充，NHS即为其一。三:NHS的核心理念NHS的核心理念为服务免费(freeatthepointofdelivery)，由中央税收统一支出，并对所有人完全开放(universalcoverage)，即便是外国旅客亦然。NHS承继其核心价值直到现在，主要经费来自一般性税收(generaltaxation)，政府会制定NHS的预算，由国家财政出钱；另外有少许部分来源于国家保险(Nationalinsurance)。四:NHS的架构首先要做出区别，在外界理解NHS指的是英国整体的医疗健保体系，包括英格兰，苏格兰，北爱尔兰以及威尔士四个政府执行的NHS四个政府各自独自运营自己的NHS,但本文主要研究英格兰的医疗健保体系。在英国政府将 NHS医疗体系进行改革,分为基层医疗与医院医疗两级，一般来说基层医疗是主要的医疗体系。虽然英国将医疗体系进行改革但英国依旧有私人医疗体系，在英国将全体国民纳入NHS是强制性的，即使有私人医疗也只是英国国民个人的额外补充，由私人保险提供相关服务。1英国两级医疗的介绍首先对于基层医疗，英国国民必须与一位一般科医生（ generalparctionerGP）引自英国NHS网站注册为家庭医生，并且可更换GP引自英国NHS网站府与GP独立签约，支付给GP的薪酬由GP签订的人数有关。而医院医疗的医疗人员与专科医师（special、ist）则支领固定月薪，薪水随年资增加，各个医院由政府提拨预算以经营。然除了来自 NHS的收入之外，医师亦可能有来自私人服务的兼营所得。当医师收入主要为政府支付、固定薪资时，正面而言将照护提供与经济诱因脱钩，故能专注于诊治判断，也确保了医师的专业自主。但反面而言，考虑到实际人性，医疗提供者亦丧失了提升效率质量的「具体」动力，公共化恐将沦为官僚化；而若在「资源无限」的假像中缺乏节制，势必将造成医疗花费无止尽的膨胀。2英国严格的转诊制度个人无法直接至医院就诊（急诊除外），而须经由GP的转介（守门员），确认需求后方得转诊至医院或专科医师； 故生病时，通常是直接向自己的GP寻求协助，因而GP能够与个人及家庭建立起密切的关系。但转诊制度虽可合理使用医院门诊、避免不必要之浪费，却亦使民众就医受到一定程度的限制，加上前述效能低落的隐忧，合并造成了医院转诊等待（ queu-ing）时间过长的问题；某些「非紧急」的处置，等待可长达18周（甚至更久），为NHS之一大弊病，普遍造成民怨引自在全民健保之外——各国健康照护制度简介丨二 ，健保健保二十年？阳明医声第二十一期除了全民健保，美国、英国、新加坡，又复如何？文/王允翚邙日明医学系引自在全民健保之外——各国健康照护制度简介丨二 ，健保健保二十年？阳明医声第二十一期除了全民健保，美国、英国、新加坡，又复如何？文/王允翚邙日明医学系108s级）因为NHS的效率问题，有经济实力的英国人选择自己去购买优质的，市场化的医疗服务。这些私人医疗对比于 NHS个人要承担更大的经济负担但能够更有效率。这形成了医疗双层化，普通国民去 NHS有经济实力的国民去私人医疗部门。英国政府也认识到了NHS排队的问题，英国政府也努力改善排队问题，推出了二十四小时免费电话热线（ NHS111），当发生较轻微的健康状况时可直接拨号，由经过训练的咨询员提供基本的处置建议，必要时再协助民众至专业的医疗人员处接受诊疗。五：NHS所经历的改革与自由主义兴起英国是实行宪政的君主立宪制国家，政府由保守党和工党这两个主要政党轮流执政，每一个党派想要获得执政权就要获得大部分的英国选民的选票。作为涉及面最广的NHS是各政党一定会表示出十分的看重，不管是工党还是保守党都会对 NHS进行符合自己政党利益的改革。在1945年工党上台后就着手于将英国建立为福利国家，这基于凯恩斯的经济学理论和那时候共产主义思想传播的影响，激进的公平主义在欧洲泛滥。尽管开始保守党反对工党的建立福利国家的政策，但之后达成了共识，两党都觉得有必要建立国民医疗保健系统。可随着解决疾病的手段和技术的不断成熟，医疗设备的成本增加，以及 NHS从业人员的增加，另外60年代70年代的石油危机，全球经济的不景气，英国殖民地破事一大堆等等，在 60年代处方药都开始收费，可见英国NHS很早就面临资金短缺的问题。英国政府财政承受了极大的压力。在新自由主义的影响下，以哈耶克为代表的自由主义在七八十年代的英国开始盛行，哈耶克主张消减社会福利，坚持自由主义。其中撒切尔首相是十分赞赏哈耶克的观点的，任命了大量的哈耶克派的人作为内阁成员和经济顾问。在1979年撒切尔首相受命组阁，她的政策无不表现为新自由主义对煤炭工会工人的打击等等事件表明英国在撒切尔政府是面向自由主义怀抱的。具体到撒切尔政府的 NHS政策中很重要的一面就是该政府试图引进市场机制引自选择与竞争：王向澄（南开大学天津 300071）〈〈英国国民医疗服务体系的准市场机制改革》。该方面体现在英国的NHS的准市场机制上，所谓NHS的准市场机制就是政府不直接经营引自选择与竞争：王向澄（南开大学天津 300071）〈〈英国国民医疗服务体系的准市场机制改革》会使得国家陷入破产的边缘。同时将部份预算直接下放给GP;当其病患需转诊至特定的次级医疗服务时， GP将代替政府，以此预算支付给选择的医院，故形成了类似「购买」的行为，且GP能够保留预算剩下的余额，并允许其拓展新的医疗项目，称之为GPfund-holding(GPFH制度。但这样的改革引来了工党的批评，工党认为 NHS市场化就是保守党试图在私有化NHS虽然如此批评保守党但工党执政后也没有废除这项政策，可见在福利国家面临各种各样的问题，比如人口老龄化，精神疾病，等等，特别是在慢性病和需要长期照顾的疾病面前治疗花费在不断提高，政府需要做出灵活的政策。六：三个平衡，预算，质量，效率预算疯狂增加自NHS创办以来，其预算就在在国家总预算中是很大的一块，随着 NHS不断的扩大服务范围和人群，其预算不断提高。 1948年NHS刚刚在英国推出，那时的预算是4.37亿英镑，约合现在90亿英镑的价值。而到2012~2013年，英国政府对NHS的投入预算是1089亿英镑，是最初预算的10倍还要多，占英国GDP的9.4%o如何做好预算平衡是英国政府的挑战。英国政府不仅要把控预算同时还要提高效率.控制预算并不保证效率与质量。监督机构的设立有鉴于此，英国政府设立了一系列的监督机构，诸如临床卓越研究院(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE)致力于订定质量标准、实证指引供医疗人员参考，并评估新兴医药科技的成本与效益，决议是否纳入给付范围，确保钱能够「花在刀口上」。此外，NHS于2002年导入论果给付(paymentbyresults，PbR)，以实际服务为基础进行支付，期望能劳酬相符并刺激效率;2009年实施CQUIN(CommissioningforQualityandInnovation)，将医疗提供者一部份的收入抽出，而决定于治疗过程与结果，质量或效率不佳者将删减给付。凡此措施，皆是希望能在 NHS固有的架构内，添入促进效率质量、缩短病患等待时间的诱因。从2004年开始，也针对基层医疗的GP推动质量监测改善计划(QualityandOutcomesFramework，QOF)，于每个年度公布内容，设有多项照护质量的衡量指针， GP若达成积分目标即可获得额外的奖励。 QOF虽易形成「重指标、轻成效」的官僚心态，经济考虑也可能会抵损医疗人员的内在动力，但确实改善了基层医疗质量良莠不齐的问题，目前仍持续进行中。3NHS加入私立医院及其弊病政府亦拟让私部门加入NHS体系，以分流日益庞大的医疗需求;且更基于对私立医院灵活营运，可带来高效率、高质量的期待，政府亦希冀能在NHS的内部市场中，强化对于公立医疗提供者的竞争压力。自 1992年起，英国政府即开始以私人主动融资(privatefinanceinitiative,PF)的计划，由私立财团兴建医院并提供医疗服务， 再由政府出资购买服务以提供给民众。 然而PFI却招致极大的争议与反弹：有论点指出，原本直接用于照护民众的预算，如今将有部份落入私人口袋，成为财团利润，资源反而更形缩减，引来政府「抛售」NHS的非议;再加上政府依约须给付高额费用，随着各地PFI建设陆续完工，每期应付给财团的总金额水涨船高，更使得财政已然吃紧的 NHS无以负担。但事实上，近年来NHS面临预算过份紧缩的压力，已决定逐步删减部分给付，并要求撙节措施，却使各地医院纷纷出现赤字;转诊的排队名单开始加长、病患的满意度日益下降，而政府对医疗体系又复实行松绑与自由化的方针，失调下恐将导向医疗质量的崩溃。2009年爆发史丹佛医院丑闻(StaffordHospitalscandal)，调查员与媒体揭露其高死亡率与骇人听闻的照护质量，一时震惊全国;然2013年调查报告出炉，却指出肇因乃是NHS因制度而生的文化「忽略了以保护病人为优先」o2014年NHS医护人员发动罢工，抗议近来物价上涨，但政府为抑制预算而删去其 1%的加薪;而当NHS给付偏低，GP责任又复加重之时，44又产生医师外流至私立医院、NHS内部质量恶化的隐忧。概观历史脉络，战后的 1950年代，于社会共识之上建立起来的福利理想，让英国走向了公医制度；直至 1980年代，在新自由主义的主流意识下，NHS引入了竞争机制，以期增进质量、抑制花费；但到了今日以PFI引进私人医院，却似乎是弄巧成拙，且在过份压缩预算之后，反而必须付出更高的成本以挽回质量。公共医疗绝非免费医疗，走过一甲子的 NHS,如今须面对的是在提升效率与质量之前提，控制不断高涨的支出；而英国政府目前除了在NHS注入更多的预算以平衡需求，亦决定透过CCG来倚重基层医疗，以病患为中心，希望在未来能让这三个愿望一同满足。七：英国国民健保系统的拆分在NHS系统中，公立医院(publichospital)这个概念与国内的公立医院有所差异， 具体来说，NHS的公立医院可以分为两类：NHSTrust和FoundationTrust。NHSTrust是在1990年的NHS改革法案中确立的制度，是通过将当时 NHS系统里的专科医院进行整合，组建成众多的综合性医院，取名为 NHSTrustNHSTrust是由英国卫生部直接管理的，而且要求每年医院的财政收支要平衡。FoundationTrust的运营模式是2002年提出的，这种公立医院最大的特点是不再由卫生部直接管理，而是由各地方的居民自主决定医院的运营模式。FoundationTrust设有自己的管理层(commissioningboard)，由其所在地区的居民选举产生。在财务方面，FoundationTrust可以保留自身的盈余，而且不需要保证每一年度的收支平衡，只要债务水平符合监管机构 Monitor的相关规定即可。从2004年起，英国政府开始正式推行 FoundationTrust模式，随后几年开始了大规模的改革，将大量的 NHSTrust改造为FoundationTrust。虽然英国政府曾经提出要在2015年之前将所有的公立医院都改造成 FoundationTrust,但这一计划并没有实现。八：英国国民健保项目当前出现的问题1财政负担重，政府压力大对于英国来说国民福利保障项目庞大，服务面广，需要消耗的资源巨大。以英国当前的经济形势来说，英国的财政税收很难支撑NHS的运营。以下为英国的公共财政和GDP增长的相关数据引自维基百科对英国经济的介绍引自维基百科对英国经济的介绍国债鱼£1.1858兆英镑(2013/4)(75.4%GDP)收入£5920(乙英镑(2012-2013FY)$9959亿美元(2012CIA-WFB)支出£6820(乙英镑(2012-2013FY)$1.183兆美元(2012CIA-WFB)但是英国的GDP增长GDP增长 ▲0.8%Q32013(1.5%y/y,3.3%annualised)由以上表可看出英国经济增长趋势是稳定且缓慢，但是随着通货膨胀的不断扩大， NHS的开支在增加，导致英国持续的财政赤字。这对英国政府来说是巨大的压力。2政府，党派，国民，医护人员四方满意度低NHS是一项福利政策，其目的是让国民生活的更美好，但在实际上这面临了更多的问题，几乎没有人对 NHS感到满意。首先在政府层面，政府是NHS的主要参与者和执行者。政府之所以不满意NHS其一在于政府不能获得足够的资金维持 NHS的运行和国家的运。其二在于政府需要获得民众支持，受到民意所左右。其次来自反对党的压力。其次在党派层面，执政党和反对党都需要借此议题获得选票，党内议员要借此议题获得连任。这是一个福利，给予更多民众越满意， NHS就像一个选票提款机只要有这个政策就没有终点。再次对国民来说， NHS虽然免费但是效率令人难以接受一个人生病都想在第一时间获得治疗。由此民众在效率上有不满意度，其次在不同阶层的人来说也是有对立的，对于保守的英国民众来说经济师最重要的，国家应该降低税率发展经济，但是对于左派来说公平是终极目标。加上民众对 NHS公立医院的不信任，在多家医院爆出丑闻后更是不满意度提高。另外穷人和富人之间的对立，富人通过私人参加的医疗保险项目可以去昂贵的私立医院看病避免排队，在穷人且左派的人看来这是新贵族的体现。最后在医护人员层面工资不满意，某类医生工作强度大，工时强等。根据 BBC的报道在2016英国全民医疗保健系统（NHS历史上首次初级医生全员大罢工在英格兰开始展开。英格兰数千名日常服务和急救部门的初级医生当地时间周二（4月26日）早8时开始罢工，17时结束。引自引自2016年4月27日BBC报道〈〈格兰NHS初级医生史上首次全员大罢工》3：NHS与其它福利政策的恶性关系英国的福利及其完善还令人羡慕。他们有完善的失业救济政策，各种社会福利。在这样的福利国家里造成里很多不工作的，他们一般由于缺乏运动和不健康的饮食导致他们身体素质比较差，还会有一大群肥胖人群。由于肥胖问题严重 NHS专门有部分基金是应对肥胖问题的。总的来说，英国的福利政策让英国的 NHS面临更大的资金压力，医护人员短缺等压