轮状病毒肠炎患儿的治疗和护理

第十五讲轮状病毒肠炎患儿的治疗和护理福建省立医院南院陈丽霞轮状病毒肠炎，好发于秋冬季节，起病急、传染性强，因此又被称为秋季腹泻或秋泄。主要由轮状病毒(rotavirus,RV)感染引起急性肠胃炎，进而出现腹泻症状。而RV也是导致婴幼儿急性腹泻病的最常见病原体。一、病因及流行病学RV属于呼肠病毒科轮状病毒属，无包膜双链核糖核酸RNA病毒。根据内层衣壳蛋白VP6的血清型，将RV分为A〜J群。目前已知A、B、C和H群RV可导致人类腹泻的发生。其中A群RV是5岁以下儿童急性腹泻最为常见的病原体。RV主要通过粪-□传播、接触传播，也可通过呼吸道传播，人是唯一的传染源，病毒仅随粪便排出体外。从发生腹泻前2天已开始通过粪便排出大量病毒，在出现症状后10天仍可持续排毒。轮状病毒“很坚强”，其对外界环境抵抗力比较强，耐热，室温下能存活7个月，5CTC加热1小时，病毒的形态结构无变化，在-2CTC的环境中亦可以长期存活，加之它很难被胃酸破坏，所以易引起传播。5岁以下儿童为易感人群，6〜24月龄患儿为重症轮状病毒肠炎的发病高峰人群。因此，5岁以下，尤其是2岁以下儿童要注意RV感染的预防。随着轮状病毒疫苗的接种，目前轮状病毒感染的发病率已经大大降低了。二、发病机制病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制,使小肠绒毛细胞受损，受累的肠粘膜上皮细胞脱落而遗留不规则的裸露病变，导致小肠黏膜和重吸收水、电解质能力下降，肠液在肠腔内大量聚集而引起腹泻；同时，发生病变的肠粘膜细胞分泌双糖酶不足且活性低，是肠腔内的糖类消化不完全并被肠道内细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠腔的渗透压增高；微绒毛破坏亦造成载体减少，上皮细胞钠转运功能障碍，进一步造成水和电解质的丧失，从而加重腹泻。三、临床表现轮状病毒肠炎的潜伏期为1〜3天。起病急，首发症状常表现为恶心、呕吐，可伴有发热（多为中低热），少数患儿体温会超过39℃O随后出现腹泻，为水样便或蛋花样便，大便偶有黏液，无腥臭味，每天数次至数十次不等。呕吐和发热症状可持续1〜3天。病程一般为3〜8天。若继发双糖酶缺乏（主要是乳糖酶），腹泻时间可延长。免疫功能低下患儿感染后可发生慢性轮状病毒肠炎，严重者可发展为全身感染。并发症主要包括脱水、电解质紊乱和酸中毒、心肌炎、肺炎、惊厥。严重呕吐和腹泻的患儿因脱水出现尿量减少、哭泣时没有眼泪、口舌干燥、眼窝凹陷、囱门下陷、皮肤张力降低、精神萎靡、嗜睡、软弱无力等表现，从而引起代谢性酸中毒、电解质紊乱等，有导致患儿死亡的风险。、诊断婴幼儿秋冬季出现发热、呕吐及水样便腹泻等典型临床表现，结合粪便RV抗原检测阳性即可明确诊断。血常规检查示白细胞总数和分类多正常。粪便常规可见大便稀水状，偶可见少许白细胞。五、治疗目前尚无特效的抗RV治疗措施。治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。1.根据不同的临床表现和实验室检查，以口服补液盐或静脉补液，纠正脱水和电解质紊乱和酸碱失衡。（1）ORS：适用于预防脱水或纠正轻、中度脱水。无脱水症状时，每次水样便后补充（<6个月50ml；6个月〜2岁100ml；2〜10岁150ml；>10岁按需补充），直到呕吐和腹泻停止;轻、中度脱水推荐0RS剂量二体重（kg）X（50〜75）,4h内服完。4h后根据脱水程度再选择合适的疗法。（2）静脉补液：用于中、重度脱水患儿，具体为：1）以2：1等张液静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量,改善循环和肾脏功能，扩容后根据脉搏，灌注和精神状态重新评估脱水情况。2）如仍处于休克状态，则可重复使用等张液静脉推注或快速滴注1〜2次，然后根据脱水性质选择适当的方案（等渗性脱水选用2：3：1液，低渗性脱水选用4：3：2液）继续静脉滴注补充累积损失量，先补2/3量；一旦患儿可以口服ORS,则即给予口服补液。.对症治疗：高热时尽量物理降温或使用小剂量退热剂。适当选取胃肠黏膜保护剂以吸附病原体和毒素，增强肠道屏障功能，组织病原体的攻击，如蒙脱石散，可缩短腹泻病程，减少排便量，提高治愈率。补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可遵嘱补钙、镁处理。腹胀明显者予肛管排气。.补锌：世界卫生组织（WHO）指出锌补充剂可以降低腹泻的持续时间和严重程度，减少腹泻的复发。在锌缺乏地区腹泻患儿、营养不良患儿需补充锌，6月龄以下患儿补充锌元素10mg/d,6月龄及以上20mg/d,疗程10〜14d。20mg锌元素相当于lOOmg硫酸锌或140mg葡萄糖酸锌。六、护理.一般护理：消化道隔离至腹泻缓解，与其他病种患儿分室收治，护理患儿前后应严格执行手卫生，以预防交叉感染。.饮食疗法：限制饮食过严或禁食过久可造成营养不良，并发酸中毒，造成患儿病情迁延不愈而影响生长发育，故应继续进食，满足生理需要，缩短病程，促进康复。母乳喂养儿应该

继续哺乳，酌情减少哺乳次数，缩短每次哺乳时间，暂停添加新辅食。配方奶粉喂养的婴儿应在补充足够水分以满足能量和营养的前提下选择无乳糖或低乳糖配方奶粉继续喂养；呕吐严重者，可根据患儿的年龄和饮食习惯，补液治疗后4〜6h尽快恢复饮食，以缓解感染所致胃肠道上皮通透性的改变，缩短疾病病程和改善患儿营养状况；对于年龄稍长的儿童，饮食可不受限制，包括谷物、肉类、酸奶、水果和蔬菜。但应根据情况从流质开始，视腹泻改善情况，逐步过渡到正常饮食。主要目的是保证足够的能量摄入。不推荐高浓度单糖饮食，包括碳酸饮料、果冻、罐装果汁、甜点和其他含糖饮料以及高脂肪食物。腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的正常饮食，可每日加餐1次，共2周。.皮肤护理：婴幼儿皮肤长期受尿液、粪便刺激、摩擦可导致尿布皮炎，出现皮肤潮红、斑丘疹或疱疹，甚至破溃糜烂。护理患儿时应选用吸水性强、透气性好、柔软绵质纸尿裤，勤更换；每次大便后温水清洁臀部皮肤并吸干，随即局部皮肤涂糅酸软膏或氧化锌油剂，涂抹厚度以一元硬币厚度为佳。每日清洁臀部皮肤时，要注意从前往后擦拭，预防上行性尿路感染。适当暴露臀部皮肤,可予局部日光浴，以促进局部血液循环。适当暴露臀部皮肤,可予局部日光浴，以促进局部血液循环。.病情观察：（1）监测生命体征，予对症处理，如体温过高，应给患儿多饮水，并遵嘱予以降温。（2）密切观察大便情况，连续动态记录大便次数、性状、量、颜色、气味，为治疗提供可靠依据。（3）观察并发症情况，如脱水情况、代谢性酸中毒表现、电解质情况、惊厥情况等，如有异常及时上报医生协助处理。5.健康指导（1）向家长解释轮状病毒肠炎的病因、潜在并发症、治疗等相关知识，消除家属不良情绪，树立战胜疾病的信心，帮助稳定患儿情绪。（2）向家长强调手卫生及调整饮食的重要性，指导家长做好手卫生及患儿的饮食调整。（3）指导家长配置和使用ORS溶液，注意要少量多次饮用。七、预防患过轮状病毒后，身体一般会在感染后产生一定的免疫力，但一般免疫力维持时间不长，可能再次感染，因此依然要注意卫生，增强抵抗力，防范再感染。RV疫苗是预防轮状病毒肠炎最有效的手段。此外，腹泻的综合预防如母乳喂养、改善卫生环境等也是预防轮状病毒肠炎的重要措施。.合理喂养，提倡母乳喂养，正确添加辅食，避免在寒冬或夏季断奶。人工喂养儿要选择合适的代乳品。.养成良好的个人卫生习惯，促前、便后流动水洗手，勤剪指甲，同时注意饮食卫生、乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具等的定期消毒。.适当户外活动，强壮体格，注意根据气候情况增减衣物,避免受凉或过热。.根据轮状病毒流行季节，2个月至3岁婴幼儿建议尽早接种轮状病毒疫苗，以提供保护。附单项选择题.下列不是轮状病毒的传播途径的是（D）A.呼吸道传播 B.接触传播C.粪-口传播 D.虫媒传播.下列关于轮状病毒的描述，错误的是（C）A.无包膜双链核糖核酸RNA病毒B.人是唯一的传染源C.对外界环境抵抗力弱D.5岁以下儿童为易感人群3.下列关于轮状病毒肠炎临床表现的描述，不正确的是（A）A.起病急，首发症状常表现为腹泻。B.腹泻为水样便或蛋花样便。C.大便偶有黏液，无腥臭味。D.病程一般为3〜8天。.轮状病毒肠炎的并发症主要包括(D)A.脱水、惊厥 B.电解质紊乱和酸中毒C.心肌炎、肺炎 D.以上都是.关于轮状病毒肠炎治疗原则的描述，错误的是(C)A.调整饮食B.预防和纠正脱水C.合理用药，积极抗病毒治疗D.加强护理，预防并发症6.下列关于轮状病毒肠炎治疗的描述，错误的是(B)A.静脉补液适用于中、重度脱水患儿B.ORS仅适用于预防脱水C.应根据脱水性质选择适当的补液方案D.休克纠正后，一旦患儿可以口服ORS,则即给予口服补液。.下列关于轮状病毒肠炎治疗的描述，正确的是(D)A.适当选取胃肠黏膜保护剂，如蒙脱石散。B,出现惊厥、手足搐搦，可遵嘱补钙、镁处理。C.腹胀明显者予肛管排气。D.以上都是.下列关于轮状病毒肠炎护理的描述，错误的是(B)A.消化道隔离至腹泻缓解。B.尿布皮炎儿局部皮肤涂氧化锌油剂时，涂抹宜薄层为佳。C.尿布皮炎患儿每日适当暴露臀部皮肤。D.严格执行手卫生，以预防交叉感