七起典型案例分析(中油案例)分解

深刻吸取事故教训全面加强HSE治理七起典型事故案例分析集团公司HSE委员会办公室2022年五月十九日各位领导：为深入贯彻落实中油集团公司油气田企业安全环保座谈会议精神，认真吸取典型事故教训，全面加强HSE治理，有效防范类似事故发生，依据会议安排，我对七起典型事故案例进展分析。◆案例一塔里木塔中823井井喷事故案例分析◆案例二辽河黄26-34井井喷着火事故案例分析◆案例三西南“1.20”爆炸着火事故案例分析◆案例四克拉2气田“6.3”爆炸事故案例分析◆案例五长庆“3·30”一氧化碳中毒事故案例分析◆案例六大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析◆案例七大港“10.12”硫化氢中毒事故案例分析井喷事故案例分析案例一塔里木塔中823井井喷事故案例分析一、根本状况塔中823塔中823井是塔中区块的重点勘探评价井，是2023年觉察的我国第一个奥陶系礁滩相亿吨级油气田，资源量达3.6亿吨。该井由成功钻井公司60130钻井队承钻，2023年12月26日7时15分，在拆井口采油树作业过程中发生井喷失控事故。井喷事故案例分析二、事故经过该井进展裸眼试油射孔后，坐封隔器不成功，油、套管相互连通，压力上升。打算进展压井，压井之后静止观看时，套压上升。再次压井后10分钟拆井口采油树。当吊开采油树约2分钟左右，井口有稍微外溢。于是抢接油管变扣接头及旋塞，此时泥浆喷出高度已达2m左右，抢接失败。试油监视到现场后指挥重新抢装采油树，再次失败，这时井口泥浆已喷出钻台面以上，最终导致井喷失控。井喷事故案例分析1、直接缘由

三、缘由分析井喷事故案例分析在液柱压力没有平衡地层压力的状况下，进展拆井口作业，是导致井喷失控事故的直接缘由。2、间接缘由违反了压井之后再观看8-12小时进展作业的技术指令。压井之后，只观看了10分钟。违反了正反挤压井作业的指令，只进展了反挤压井。作业前，没有将油管变扣接头与钻杆旋塞进展连接，延误了抢装井口时间。井喷事故案例分析

3、治理缘由甲方现场监视人员在夜间进展换装井口高风险作业时，没有到达现场。乙方没有依据规定，在进展换装井口高风险作业时，通知甲方监视和技术部人员。现场没有制定硫化氢安全防护和应急措施，没有配备检测仪和呼吸器，在井喷时人员被迫逃离。60130钻井队的技术人员是2023年林业学院林业专业毕业的，现场阅历严峻缺乏，导致消失简单状况后，现场得不到应有的技术支持。井喷事故案例分析施工前必需将变扣接头与钻杆旋塞连接好。起管柱前，必需要压稳地层。起管柱过程中，必需要按规定灌满压井液。拆装井口前，必需要按规定时间静止观看。拆装井口过程中，必需快速连续作业。在“三高”地区作业，必需制定安全防护措施和应急预案，配备气体检测仪和正压呼吸器。井喷事故案例分析应吸取的教训：案例二辽河黄26-34井井喷着火事故案例分析井喷事故案例分析一、根本状况黄26-34井是一口生产井，地质构造位于黄5井区，属低压油层。辽河石油勘探局兴隆工程技术处作业十五队担当该井的调层作业。2023年2月4日3时05分，测井公司射孔16队进展电缆输送射孔作业施工时，发生井喷失控着火事故。井喷事故案例分析二、事故经过该井射孔通知单注明射孔层位的油气显示综合解释结果为油层及低压油层。射孔承受电缆输送方式，共7炮。2023年2月4日2时56分，当完成第一炮射孔，电缆提出100米时，发生井涌，随后进展剪切射孔电缆、抢关放炮闸门失败，导致井喷失控，3时5分左右井口着火。井喷事故案例分析1、直接缘由

三、缘由分析射孔前没有按设计要求用卤水进展压井作业。测井解释为低压油层，实际射开后为气层，致使液注压力没有平衡地层压力，导致井喷。剪切电缆延误时间，放炮闸门失效，导致井喷失控。井下地层含有自然气，现场没有安装压井管线和放喷管线，造成井喷后井口着火。井喷事故案例分析2、间接缘由射孔过程中没有专人观看井口，未能准时觉察井喷征兆。电缆钳不配套，剪切电缆延误时间。放炮闸门失效，导致井口关闭失败。井喷事故案例分析

3、治理缘由作业队未执行施工前的申报批准制度；未建立作业施工方案设计与分级审批程序；作业前没有进展风险识别，没有制定有关的防范措施和应急措施。安全监视人员配备缺乏，现场监视不到位，致使基层作业队在未依据设计要求进展压井作业时，没有准时觉察。井控日常演练没有落到实处，实战性差，井喷初期延误时机，造成事故扩大。放炮闸门没有定期进展检测、试压。井喷事故案例分析必需提高测井解释的准确性，对于已经开发的区块，要充分考虑到周遍注水井以及地层漏串产生的影响。必需合理选择射孔方式，对于高压层、气层井以及探井应建议实行油管输送射孔。电缆输送射孔或测井作业必需配备电缆剪切工具，并放置于便于操作的位置。电缆射孔作业必需安装防喷装置，并保证完好有效。钻井、井下、测井、射孔等施工作业必需做好坐岗观看液面工作。井喷事故案例分析应吸取的教训：案例三西南“1.20”爆炸着火事故案例分析火灾爆炸事故分析

一、根本状况西南油气田分公司输气治理处富加站位于四川省眉山市仁寿县富加镇，是集过滤、分别、调压、计量、配气等为一体的综合性输气站。2023年1月20日，在对威青、威成线场站进展适应性大修、改造过程中，相继发生三次爆炸事故，造成10人死亡、3人重伤，直接经济损失995万元。火灾爆炸事故分析

二、事故经过该工程于2023年9月1日开工，12月15日完工，并已完成停气碰头、置换空气等工作。2023年1月20日12时17分，富加站至文宫站方向距离工艺装置区约60米处的威青线Φ720管线突然发生爆炸着火，紧接着在距离第一次爆炸点9.4米处发生其次次爆炸。12时20分左右，距工艺装置区约63米处，发生第三次爆炸。火灾爆炸事故分析

1、直接缘由

三、缘由分析由于管材螺旋焊缝存在缺陷，管道在内压作用下被撕裂，泄漏自然气携带出的硫化亚铁粉末遇空气氧化自燃，引发自然气管外爆炸。因第一次爆炸后的猛烈燃烧，使管内自然气产生相对负压，造成局部高热空气快速回流管内与自然气混合，相继引发其次次爆炸和第三次爆炸。火灾爆炸事故分析

2、间接缘由威青线大修工程投产方案没有承受氮气置换，直接用自然气置换，致使自然气与空气混合，形成爆炸气体。富加站值班宿舍与场站安全距离不够，应急逃命通道选在管线上方，致使爆炸时，人员伤亡严峻。员工家属违反规定住在值班宿舍，导致事故进一步扩大。火灾爆炸事故分析

3、治理缘由安全隐患整改力度不够。该站集输系统设备设施老化，长期输送含硫自然气造成腐蚀，使管道本身存在大量隐患。在管线、场站的安全距离内建房，管道占压隐患严峻。管道治理部门对管道维护状况的监视检查不力，致使管道四周植物丛生，加速了管道的腐蚀破坏。关键作业没有主管业务处室到现场进展监视，投产作业过程中，没人到现场进展把关。火灾爆炸事故分析

火灾爆炸事故分析

对全部易燃易爆气体的停气碰头、置换作业都必需使用氮气进展置换。对储存、集输、生产易燃易爆气体、液体的装置、管线等必需实行防化学腐蚀措施，并按要求定期进展检测。在易燃易爆气体、液体的管线、场站安全距离内制止修建房屋、宿舍，必需合理选择应急逃命通道。对于投产、大修改造等关键施工必需要有领导干部和现场安全监视进展严格把关。应吸取的教训：案例四克拉2气田“6.3”爆炸事故案例分析火灾爆炸事故分析

一、根本状况克拉2气田中心处理厂位于新疆库车县以西拜城县境内，是亚洲最大的中心处理厂。该厂六套高压低温脱水脱烃装置是自然气处理的核心装置，2023年12月1日以来相继投产。2023年6月3日，该厂第六套低温分别器在投产运行中发生爆炸，随后引起干气聚拢器连锁爆炸、着火，共造成2人死亡，直接经济损失928.17万元。火灾爆炸事故分析

第6套脱水脱烃装置二、事故经过2023年6月3日，该厂组织投运第六脱水脱烃装置。10时50分对装置区开头进气建压，运行正常。15时10分，低温分别器突然发生爆炸，爆炸碎片击穿干气聚结器，引起连锁爆炸并着火。火灾爆炸事故分析

克拉2中心处理厂爆炸示意图主控室入口亡人点化验室6号装置5号装置4号装置3号装置首站装置凝析油罐损毁点爆炸点损毁点1、直接缘由

三、缘由分析由于焊接缺陷，导致低温分别器在正常操作条件下，开裂泄漏后发生物理爆炸，爆炸裂片击穿干气聚结器，引起连锁爆炸。火灾爆炸事故分析

内表面没有化学爆炸的燃烧迹象干气聚结器外壳被爆炸碎片击穿2、间接缘由在材料选用上对低温分别器复材和基材两种材料制造工艺了解不够，导致制造过程中基材产生肯定程度的脆化。焊接工艺不完善，制造工艺不成熟，造成焊接中产生裂纹及其他焊接缺陷。值班室与装置安全距离不够，爆炸时，导致值班人员2人死亡。火灾爆炸事故分析

仪表接收焊接融合缺陷人工焊接夹渣处对应断裂面

3、治理缘由制造厂治理松懈。该厂制造过程中焊接工艺不完善，制造工艺不成熟，造成焊缝中产生裂纹及其它焊接缺陷；探伤检测和审核等过程把关不严，造成低温分别器存在较多质量问题。驻厂监检把关不严。西安锅检所在未严格依据检验规定对新型材料的焊接工艺进展评定和确认的状况下，发放了安全监视检验合格证书。监造把关不严。监造单位没有认真履行监造职责，没有准时觉察制造缺陷，并催促制造厂对缺陷进展处理。火灾爆炸事故分析

必需严格执行选购程序，加强对设备生产厂家资质的审查和购置过程中的质量掌握，从源头上消退隐患。对于重点设备设施的制造，必需进展驻厂监造，投产前，必需经地方政府部门检测合格。重点工程和工程，必需在确保安全的前提下施工，不能片面追求施工进度。火灾爆炸事故分析

应吸取的教训：案例五长庆“3·30”一氧化碳中毒事故案例分析中毒事故案例分析

一、根本状况长庆盛源公司是在甘肃省庆阳市注册的具有独立法人资格的公司。其股本构成为：长庆石油勘探局集体资产投资治理中心持股19.62%，井下技术作业处职工持股80.38%。试油171队是该公司下属的基层队。2023年3月29日，该队在西峰油田庄58-21井进展射孔、高能气体压裂施工过程中，先后三人进入计量罐内，因CO中毒死亡。中毒事故案例分析

勘探局集体资产投资管理中心19.62%井下技术作业处职工持股80.38%二、事故经过2023年3月29日，试油171队在西峰油田庄58-21井进展射孔、高能气体压裂施工过程中，因循环出口水笼带与储罐连接由壬丧失，操作工王某入罐进展捆绑作业，由于循环压力高，捆绑不牢，再次入罐捆绑时昏倒。两名同班作业人员觉察后，佩戴过滤式防硫化氢面具，先后进入罐救人，并相继昏倒。经现场其他人员的全力抢救，将三人从罐内全部救出，送往医院，经抢救无效死亡。中毒事故案例分析

被拖倒的大罐1、直接缘由

三、缘由分析

计量罐内因射孔、高能气体压裂产生的高浓度CO气体，造成违章进入计量罐内的三人中毒死亡。中毒事故案例分析

由此进入大罐大量CO气体2、间接缘由罐内管线连接由壬丧失，人员进入罐内进展捆绑作业。作业人员进入有限空间作业前未经许可，在没有对罐内的气体进展检测的状况下，擅自进入罐内进展作业。现场没有配备气体检测仪和正压呼吸器等设施。错误佩戴过滤式防硫化氢面具进展救人，造成事故扩大。有毒区域的氧气占体积的18%以下、有毒气体占总体积2%以上的地方，各型过滤式防毒面具都不能起到防护作用。中毒事故案例分析

3、治理缘由风险识别评估不全面。该公司对长期使用的高能气体压裂可能存在的CO中毒风险，没有进展全面的HSE风险评估，导致地质、工程设计无相关防护设计内容，更没有编制高能气体压裂安全操作规程。安全培训不到位。员工对应急学问把握不扎实，关键时刻错误选用防毒面具入罐。基层干部违章指挥。副队长违反“大罐未经检查、允许，不准进入施工”的规定，违章指挥员工进罐作业。中毒事故案例分析

有限空间作业前必需要对罐内气体含量进展全面检测，合格前方可进入。在进入有限空间或有毒有害场所进展应急抢救时，必需戴正压呼吸器。必需深入了解和把握在用工艺、技术有关化学反响机理，以及反响后产生物的理化性质，有针对性地实行防范措施。应吸取的教训：中毒事故案例分析

案例六大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析中毒事故案例分析

一、根本状况2023年2月20日上午，大庆建设集团化建公司球罐分公司依据大庆化工集团甲醇分公司的安排，到合成氨装置火炬系统检查蒸汽伴热系统冻堵泄漏状况。在检查卧式阻火器水封罐罐内是否有漏点过程中，三人先后进入罐内，因氮气窒息死亡。中毒事故案例分析

二、事故经过2023年2月20日上午，大庆建设集团化建公司球罐分公司经理马某带着3名员工，依据要求沿线检查火炬系统，当检查到阻火器水封罐外时，觉察有一闸门冻裂，当时分析罐内是否也存在冻裂现象，于是在没有经任何请示，不了解罐内状况的前提下，擅自打算进入罐内进展检查。由于罐内布满氮气，于某当即窒息晕倒，其他二人先后盲目进罐施救，也相继晕倒，导致三人死亡。中毒事故案例分析

1、直接缘由三、缘由分析卧式阻火器水封罐内布满氮气，造成进入罐内的三人窒息并快速昏迷，导致死亡。中毒事故案例分析

2、间接缘由未办理进入有限空间作业许可，未对容器内气体进展检测分析，盲目进罐作业。消失险情后，在未佩戴正压呼吸器的状况下盲目进罐施救，导致事故扩大。中毒事故案例分析

3、治理缘由临时性检修理工程生产组织混乱。此次作业没有下达任务通知书，没有进展技术交底和告知有关安全留意事项，球罐公司施工前未经许可自行组织施工。建设单位现场治理混乱。对进入关键重要部位的外来人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监管，罐内布满氮气，却没有明显的安全标识。施工单位规章制度执行不严格。对施工作业中存在的危害没有进展识别、评估，没有按规定办理作业许可证。基层干部带头违章。球罐公司领导违章组织生产，违规进入罐内作业，盲目进展施救。中毒事故案例分析

必需对储存、充装有毒有害气体的容器、场所设置警识标志。必需加强对施工相关方的治理，准时与相关方签订安全协议，进一步明确双方的责任义务。必需加强对外来施工人员治理，做好有关安全防范措施交底。在有毒有害场所发生事故进展应急抢救时，必需穿戴正压呼吸器。应吸取的教训：中毒事故案例分析

案例七大港“10.12”硫化氢中毒事故案例分析中毒事故案例分析

一、根本状况中毒事故案例分析

1995年以来，第三修井分公司在沧州小集油田始终承受氨基磺酸除垢工艺从事油水井的除垢作业。2023年10月5-12日，井下作业公司306队在小6-3井进展除垢作业前的配液作业过程中，发生硫化氢中毒事故，导致3人死亡，1人受伤。二、事故经过2023年10月5日至12日，306队依据甲方设计要求在小6-3井进展换管柱作业。起管柱过程中发生油管断裂，并进展打捞施工。觉察井内结垢严峻，12日上午向甲方进展汇报。甲方打算先进展除垢作业，并下发《设计变更通知单》。井下第三修井分公司生产技术部组织编写施工设计，经审核、审批后，交作业队组织施工。10月12日下午，该队接到设计后，由技术员进展技术交底，副队长组织现场施工：按设计要求清理储液罐内井下返出物。将40袋除垢剂搬至罐顶平台上。副队长带着其他3名员工站在平台上向罐内倒除垢剂。19时50分，当倒至第24袋(每袋25千克)时，4人突然晕倒，其中3人掉入罐内，1人倒在平台上，现场人员觉察后：马上将倒在平台上的人员抢救到安全地带。感觉有难闻气味，疑心是有害气体中毒，没有贸然入罐抢救。马上向分公司汇报，并向周边作业队求救。除垢剂的主要成分氨基磺酸与储液罐内残泥中的硫化亚铁发生化学反响，产生硫化氢气体，导致人员中毒。1、直接缘由

H++S2-→H2SH2S氨基磺酸硫化亚铁三、缘由分析中毒事故案例分析

该井含有大量硫酸根离子。地层水硫酸根离子898毫克/升；注入水硫酸根离子2402毫克/升。该井含有大量硫酸盐复原菌。在77小时内，其生殖量到达25000个/毫升，是SY/T5329-94标准要求“不大于1000个/毫升”的25倍。硫化亚铁产生的缘由经检测分析：硫酸根离子在大量硫酸盐复原菌的作用下，由正6价硫离子被复原成负2价硫离子，负2价硫离子与亚铁离子发生化学反响，产生硫化亚铁。硫化亚铁在洗井时返出地面，滞留在配液罐中，返出物中硫化亚铁含量高达62.4%。S+6S-2通过生物复原作用S+4S-2+Fe+2=FeS2、间接缘由配液罐底未清理洁净。罐底存有洗井作业时的返出物，其中含有大量硫化亚铁。配液罐构造不合理。罐底有三道高5CM左右的加强筋，仅有一个排放口，罐内残泥不便于去除洁净；罐顶工作面小，未安装防护格栅。现场人员对特别气味没有警觉，连续盲目作业。现场环境不利于有毒气体集中。当日天气无风、空气潮湿，硫化氢气体不易集中，导致浓度急剧增高，人员在短时间内中毒晕倒。中毒事故案例分析

3、治理缘由风险识别不全面。没有对成熟工艺在特定环境条件下的风险引起足够重视，没有识别出配液作业会产生硫化氢风险。规章制度不落实。制度和设计明确要求配液前