心脏手术后患儿应用透析

心脏手术后患儿应用透析

通常，心脏手术采用胸骨正中切口，支撑胸骨暴露手术场地，组织损伤严重。术后用电缆绳法牵引时，通常会出现严重的疼痛。有调查显示,先心术后中重度疼痛者占67%以上。有效的镇痛治疗能减轻患儿术后疼痛,还可降低并发症的发生率及病死率,促进切口的愈合及术后康复。冥想训练是一种放松与集中精神的过程,是人们有意识地把注意力集中在某一特定对象之上的深思方法。国外有学者研究,将冥想放松训练用于手术患者,其有效性得到了证实。本研究对心脏病手术后患儿应用冥想训练方法,旨在能减轻患儿术后的疼痛程度,减慢和降低因疼痛引起的心率增快和血压升高,保持心率和血压的稳定。现将研究报告如下。1对象和方法1.1纳入研究对象的选择选择2007年1月至2010年6月在我院接受心脏手术的患儿。入选标准:(1)6~14岁的学龄期儿童;(2)诊断为单纯室间隔缺损或房间隔缺损。排除标准:(1)入院前曾有手术史;(2)曾有疾病的疼痛史;(3)认知能力缺陷,无法正确理解、评估疼痛评分。所有研究对象均在患儿家长或监护人知情同意后入选。入选后采用随机数字法分为两组。试验组30例,男12例,女18例;平均年龄(8.50±1.19)岁;室间隔缺损18例,房间隔缺损12例;手术时间(1.76±0.35)h,术后机械通气时间(6.89±0.86)h。对照组30例,男13例,女17例;平均(8.42±1.95)岁;室间隔缺损20例,房间隔缺损10例;手术时间(1.80±0.29)h,术后机械通气时间(6.60±0.72)h。两组均采用胸骨正中切口,患儿在性别、年龄、疾病、手术时间、手术切口方式、术后机械通气时间方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。1.2正确进行疼痛评分两组入院后均建立疼痛监测表,监测表包括患儿的一般资料和疼痛评分资料,由护士教会患儿正确进行疼痛评分的方法。告知术后出现疼痛时及时告诉护士。两组均进行健康教育和术前指导,术后患儿都进入CCU3~5d,心电监测生命体征72h,术后6~8h取平卧位,之后取半卧位,统一进行术后宣教、功能锻炼等。1.2.1术后压力训练术前训练指导护士为患儿的责任护士,本病区所有护士都经过研究人员培训,已熟练掌握冥想训练的方法和步骤,冥想对象的引入和诱导、扩充,能指导患儿进入冥想。患儿入院后除接受常规护理外,另加了冥想训练的指导,并告诉患儿冥想训练能减轻术后的疼痛,让其树立术后“无痛”康复的信心。手术前3~5d每天由护士指导训练1次;并要求试验组的家长跟患儿一起学习,以方便患儿术后72h后如出现疼痛及时给予指导。术后机械通气停止后,如出现了疼痛,由护士指导患儿进行冥想训练。患儿术后72h内出现了疼痛,随时指导冥想训练。冥想训练内容为:先由患儿自己选择冥想对象,对象可以是一幅画、一个故事或一件愉快的事等。冥想对象确定后,由护士和患儿一起构思,并把内容记录在疼痛监测表上,告诉患儿每天训练时想象它。训练包括3个阶段25~30min:身体放松5min,呼吸调整5min,注意聚焦15~20min。具体做法为:(1)保持病室安静,术前患儿取平卧位,术后取半坐卧位,让患儿在护士温柔的指导语引导下,闭上双眼,保持清醒状态。渐进性放松肌肉,从前额、面部到手臂、上身躯体、腹部、腿部,最后到脚趾。护士一边语言指导,一边用手触摸患儿肢体相应部位,先让患儿注意力集中在这个部位上3~5s,然后放松,使患儿感到相应部位的舒适、温暖或血液的流动。(2)接着让患儿注意呼吸节律,要平缓地吸气、呼气,让患儿跟着数数,调整呼吸多次后,再让患儿把注意力集中在冥想对象上。(3)选择1幅图画,让患儿仔细观察它,找出画中花、草、树木的确切位置,分清它们的颜色和形状。之后让患儿置身其中,开放想象,代之以一个幻想中最向往的景象出现。这时患儿会呈现出安定、愉快、心旷神怡的样子,我们不打扰患儿的沉思,使其继续想象。1.2.2术后32h内疼痛术前不进行冥想训练指导,术后机械通气停止后如出现了疼痛,遵医嘱给予盐酸布桂嗪药物镇痛和健康指导,术后72h内随时出现了疼痛,随时告知医师处理。1.3疼痛程度评估法两组术后都监测心率和血压。术后机械通气停止后,如患儿主诉疼痛,且心率加快、血压升高,即认为出现了疼痛,需要治疗和处理。评估疼痛程度采用疼痛视觉模拟评分法(VAS):在纸上画1条直线,两端分别标明为0和10,0代表没有疼痛,10代表最剧烈的疼痛。让患儿按照自己感觉的疼痛程度,在直线上标示出数字,即为该患儿的疼痛程度评分。两组采用不同的疼痛处理方法,处理前评估VAS评分、心率和血压,处理后2h再次评估VAS评分、心率和血压。术后72h内随时出现疼痛,随时评估和治疗。两组患儿都分别于术后12、24、36、48、60、72h进行VAS评分,评价两组术后1~6个12h的疼痛例数。1.4两组统计学分析应用SPSS13.0软件进行数据的统计学分析,计量资料用t检验,计数资料用χ2检验,两组术后各时间点计量参数比较采用重复测量的方差分析。2结果2.1组间比较结果两组患儿疼痛处理前后的VAS评分、心率、血压组内比较,结果均有统计学意义(P<0.01);组间比较均无统计学意义(P>0.05)。说明冥想训练和药物治疗都能减轻患儿术后的疼痛程度,减慢和降低因疼痛引起的心率增快和血压升高。2.2两组疼痛评分比较对两组术后各个时间点进行重复测量的方差分析显示,各个时间点的疼痛评分组内差异有统计学意义(F=161.11,P<0.01);组间差异也有统计学意义(F=278.45,P<0.01),试验组各个时间点的疼痛评分显著低于对照组,见表2。2.3两组术后疼痛程度的比较试验组术后1~6个12h的疼痛例数分别为10、4、2、1、0、0,对照组分别为18、13、10、9、7、5例,试验组术后疼痛的例数明显少于对照组,差异有统计学意义(χ2=5.69,P<0.05)。3讨论3.1心理因素的影响有文献报道,心理因素对疼痛的性质、程度、分辨和反应程度等均能够产生影响。疼痛信号可在任何传递水平和环节上受到心理因素的调控。例如注意、暗示和情绪等均可改变疼痛反应。而情绪状态显著影响患者的疼痛感受,愉快、兴奋、信心等一些积极的情绪可有效减轻患者的疼痛反应。本研究就是采取身体放松、转移注意力、良性暗示、欣悦情绪来降低疼痛反应的。3.1.1对术后疼痛的治疗作用护士用手温柔地触摸患儿身体各个部位,使其各个肌肉群渐进性地得到放松。触摸可使术后疼痛痉挛的肌肉得到放松,舒缓肌肉的紧张度,改善微循环,增加局部血流量,从而有效缓解疼痛。此外,触摸还可使皮肤触觉感受器兴奋,通过迷走神经作用,使乙酰胆碱分泌增加,心率减慢,血压降低。来鸣等将治疗性触摸应用于肝癌术后疼痛控制,得到了与本研究一致的结果。我们一边触摸患儿,同时就能观察到心电监测上的心率在减慢,血压逐渐下降。触摸可减轻患儿的孤独和恐惧,使他们感到安详和温暖。另外,渐进性的肌肉松弛也能减轻患儿的心理应激反应,减少与应激有关的激素分泌,不但从心理上减轻紧张和降低警觉水平,而且能调节心率和呼吸,降低外周血管压力。3.1.2呼吸波的作用有研究表明,人在某一时刻只能把注意力集中在一件事情上,如果把注意力从疼痛转移到某种感兴趣的任务上,或从事能集中注意力的工作时,就能阻断条件刺激和反应之间的联系,使人感受不到疼痛。这是一个主动的过程,能减少对有害刺激的神经元反应。冥想训练第2阶段的呼吸调整就是利用了这一原理,把患儿的注意力转移在呼吸上,全身肌肉会得到进一步的放松,疼痛得到进一步的缓解。在这个阶段我们提醒患儿注意用鼻子呼吸,整个呼吸的过程中气体是由鼻腔吸入,再由鼻腔呼出,同时从1数到10,再由10数回1,如此反复。只数呼气数,不数吸气数,因为这样做注意力更集中,患儿可以体验到呼吸过程中腹部的起伏。3.1.3第一,理性思考与评价意识所体现的草原神注意聚焦阶段是护士给患儿良性暗示,使其精神愉悦的过程。如患儿选择的冥想对象是草原,我们就可诱导暗示他想象宽广无际的草原景象,使其描绘出美丽、心旷神怡的大草原画面,此时大脑的活动会呈现出规律的α脑波,支配知性与理性思考的脑部新皮质作用就会受到抑制,而使自律神经呈现兴奋状态。即意识停止对外的一切活动,而达到忘我之境的一种轻松愉快心情。此时患儿的过度思虑会镇静下来,脑部和全身肌肉得到充分放松,呼吸频率和心率减慢、血压下降、四肢越来越温暖,从而使疼痛感减轻。3.2小天虎,他就来了一个激励性的信息,让他们明确自己的真实生活冥想对象可根据患儿年龄、爱好来选择。如6~9岁的小学生,我们可以提供高山、草原、大海、小溪、1幅图画、1个故事、喜欢的动画片、熟悉的课文等;10~14岁的中小学生可提供一件以往愉快的事情、大自然的风光、曾经去过的旅游名胜、看过的电影、做过的成功事例等。让患儿想象一个健康、充满自信和愉快的自己,护士还可预先构思一些具有激励性的信息。如1例9岁的女孩,因其室间隔缺损较大,稍有活动就会心悸、气促、嘴唇发绀,在学校同学们经常笑她“黑嘴巴”。术前我们就给她提供了“小天鹅”作为冥想对象,让其想象“我是个自信的人,我会变成白天鹅!”等。当这例患儿术后8h诉说疼痛时,测其疼痛VAS评分为6.5分,心率和血压也比静息时升高了,护士就指导其冥想“小天鹅”,让患儿潜意识接受这个积极的信号。20min后,患儿心电监测上的心率和血压就趋于平稳,2h后疼痛VAS评分降为2分。本组患儿有7例选择了愉快的事,有5例选择了蓝